曾經(jīng)的一位多次割挽的抑郁癥患者被我治療痊愈時對我說：“感謝在她生命的低谷，陪伴她從黑洞中走出來，人一但進入黑色的時光遂道，任何語言都蒼白無力，死亡的沖動自動自發(fā)”。
抑郁癥的精神分析理論反映了心理玄學（meta-psychology）的譜系，這一譜系從驅(qū)力理論（非常具體地說，是攻擊驅(qū)力的臨床緯度）到自我心理學和客體關(guān)系理論。假設精神分析總是將重點放在早期發(fā)育所產(chǎn)生的持久的影響的話，那么多數(shù)精神分析理論提出成年人對抑郁的易感性形成于兒童期就不足為奇了，無論是那些早期致力于驅(qū)力理論的分析家們所假設的—是由于力比多釋放帶（zonesoflibidinaldischarge）正常發(fā)展的中斷，還是那些客體關(guān)系理論和自我發(fā)展心理學的分析家們所假設的—由于不能正常地發(fā)展出自尊的調(diào)控能力以及由此導致的自戀性的脆弱。
本章中我旨在回顧抑郁癥的精神分析理論。然而，當在跨越八十多個年頭的精神分析著作中探尋任何一個論題時，我們能預見到另一個主題會不可避免地呈現(xiàn)出來—即，精神分析理論的分類學發(fā)展，它從早期強調(diào)驅(qū)力及其釋放，經(jīng)歷了心理結(jié)構(gòu)的形成和作為“精神生活CEO（CEOofpsychiclife?）”的自我的出現(xiàn)，到強調(diào)客體關(guān)系。另外，由于美國精神分析家最初是接受了臨床精神病學的培訓并與這門學科維持著某種聯(lián)系，所以隨著有關(guān)抑郁的神經(jīng)生物學、藥理學和遺傳學知識的增加，精神分析的視角也在提高，有時則被修訂。
抑郁癥的精神分析理論
Abraham：第一個考慮抑郁癥病因?qū)W的精神分析家不是弗洛伊德，而是KarlAbraham。因為最早有關(guān)精神病理學的精神分析的模型是建立在驅(qū)力理論基礎上的，尤其是力比多釋放受阻或釋放模式的變化。因此，Abraham早期的著作主要涉及力比多釋放區(qū)和固著的過程（見Abraham1916/1960，1924/1960），這一點不足為奇。他最先是從臨床上觀察到抑郁癥病人似乎更多地反映出口欲期的問題，具體而言，他們會拒絕進食和與之相反--利用進食（尤其是進食甜食）來消除抑郁。Abraham認為這些表面上相互矛盾的帶有進食問題的憂郁象征抑郁病人固著于口欲期滿足，這種口欲期的滿足是病人在兒童早期頗具影響力的體驗并且導致了病人成年后有抑郁傾向。
Abraham相信有些嬰兒具備一種素質(zhì)性結(jié)構(gòu)（比如，在口腔粘模內(nèi)有更多的神經(jīng)末梢），這使得他們比一般人有更強的口腔性欲。這就好比一把雙刃劍，因為盡管有更大的潛力去體驗口腔區(qū)域的快感，但也更難以獲得滿足和控制心理上性的正常發(fā)育。這樣，由于力比多釋放區(qū)域從口腔自然的進化到肛門，然后到性器，最后到是生殖形式的釋放，那些結(jié)構(gòu)上脆弱的兒童就保留了一種素質(zhì)使他們成年后在遇到應激事件時會退行到口欲期的行為模式以獲得最大限度地滿足，并重新建立安全感。然而，Abraham感到結(jié)構(gòu)特征對于口腔的影響本身并不足以解釋抑郁的傾向性，但口欲期的兒童（theoralchild）在兒童期必定經(jīng)歷了一種至關(guān)重要的失望體驗。這種失望或許是一種兒童所經(jīng)歷的正常的發(fā)展階段，它的強度比一般的失望要大，例如：兒童意識到自己并非媽媽唯一的愛，或者他們對愛產(chǎn)生一種病理性的失望，比如當媽媽不再愛他們的時候。Abraham認為這種失望發(fā)生在Oedipus情節(jié)解決之前是關(guān)鍵的，因為如果順利地完成了Oedipus期的發(fā)育任務，對母親的力比多欲望就會削弱，伴隨著的是對母親不夠強大的失望。Abraham得出結(jié)論：存在這些易感因素的成年人很容易被愛的失望體驗所激發(fā)而患抑郁。
在弗洛伊德發(fā)表《悲傷與憂郁》（弗洛伊德，1917[1915]）之后，Abraham將攻擊性和敵意融入到抑郁癥理論（Abraham，1924，1926）中，從而擴充了他獨特的以口欲期（oralirty）和力比多為重點的論點。簡言之，在病人面臨失望和拒絕時會感到不被人愛，這是一種復雜的情緒狀態(tài)，它包括激活了兒童期的一種恐懼，即懼怕不可接受的力比多和攻擊性沖動會趕走客體從而威脅到他獲得滿足和安全感。正是這種對于被愛和愛的焦慮促發(fā)病人退行到了口欲期，在此階段病人以前曾獲得滿足感和安全感。這樣，病人企圖通過退行到口欲期來以兩種方式抵御抑郁：1、通過獲得快樂；２、通過口欲期的整合（oralincorporation），牢牢抓住喪失的客體，包括現(xiàn)在的客體和兒童期幻想中喪生的客體。Abraham認為他有充足的，建立在病人的幻想和夢的基礎上的資料來得出結(jié)論，即口欲期的整合不僅用以緊緊抓住客體，而且也破壞和吞噬它（即釋放病人施虐性的攻擊驅(qū)力）。這樣，矛盾的愿望在抑郁癥的臨床現(xiàn)象學中得以闡明，即，吸收一切事物的愿望（抑郁病人的貪食、要求多）和破壞的愿望（可作為拒絕吸收一切事物的防御，如拒絕飲食）。
弗洛伊德：眾所周知，精神分析中有關(guān)抑郁癥的富有創(chuàng)意的著作是弗洛伊德的經(jīng)典的《悲傷和憂郁》一文，發(fā)表于1917年。弗洛伊德強調(diào)，在他本人或別人的有關(guān)憂郁的精神動力學的理論中無論存在如何正確性東西，精神因素不會有充分的解釋作用，而只會提高軀體因素的有利作用，他認為軀體因素是疾病的病因?qū)W和現(xiàn)象學的內(nèi)在部分。因此，弗洛伊德相信正是這些軀體因素解釋了癥狀的存在，對這些癥狀來說不存在精神動力學的解釋（如，晝夜節(jié)律變化）。弗洛伊德起先觀察到憂郁病人的癥狀除了有些重要的例外以外，在很大程度上類似于一個人在因所愛的人亡故而悲傷時所表現(xiàn)出的行為和情感。這很自然的引導弗洛伊德強調(diào)喪失的體驗是抑郁癥的促發(fā)因素。但是，弗洛伊德，如同Abraham一樣，相信只有存在心理上的易感性時，喪失才會促發(fā)抑郁，這種易感性根源于病人與所喪失的客體的關(guān)系--它是一種“自戀性的客體選擇”。或許在精神分析中很少有其它的術(shù)語會有這么多定義，但多數(shù)研究者認為至少弗洛伊德指出客體最初被選擇是因為它與理想自我相似或經(jīng)過一段時間后，客體在病人心中的形象已對自我的特征所灌注以至于病人對客體的愛完全等同于對自己的愛。他相信憂郁只能在以自戀性的客體選擇為優(yōu)勢的病人中得到發(fā)展，因為對他或她來說，一個被愛的客體的喪失實際上就是他或她的自身部分的喪失。一個人為另一事物的喪失而悲傷，但他是因自身部分的喪失而受到傷害、感到憤怒并最終導致抑郁。
除了象Abraham那樣強調(diào)口欲期的重要性之外，弗洛伊德還強調(diào)了矛盾情感和攻擊性在憂郁形成中的作用，這種作用可被抑郁病人的自我憎恨、自我折磨所證實。弗洛伊德提出了一系列心理機制的假設，如對于一個由于存在優(yōu)勢性的自戀性客體選擇而易于患抑郁的病人來說，喪失的經(jīng)歷，無論是精神內(nèi)部的或是其他形式的，都將通過內(nèi)向投射促發(fā)力比多從外部客體撤回到自我中來。這樣，喪失的客體被帶回到病人的自我中，如在一段令人回味的話中所描述的“客體的陰影侵襲了病人的自我”。抑郁病人常因一些錯誤而尖刻、無情地譴責自己，但實際上這些錯誤是喪失的客體所“犯”的，并非病人自己，弗洛伊德對這種現(xiàn)象很感興趣。然而，由于喪失的客體目前存在于病人的自我中，對客體的攻擊就采取了攻擊自我的形式。為了擴展這一個描述，弗洛伊德將自殺設想為自我企圖用以破壞喪失的客體--目前是被憎恨的客體，但是因為喪失的客體現(xiàn)在存在于自我之中，病人必須將自己徹底毀滅，即使其目的僅僅是想毀滅其中的一部分。這一過程被描述為“抑郁是指向自己的憤怒”此概念對于我們的精神動力性變態(tài)心理學有著深遠的影響。
總之，弗洛伊德主張除了必要的軀體素質(zhì)外，憂郁的病人還存在一種發(fā)展于兒童早期的心理上的易感性，這種易感性是優(yōu)勢性自戀性客體選擇的結(jié)果，后者可以導致針對喪失客體的不可解決的矛盾情感。根據(jù)這一過程，成年人就不是在為喪失而悲傷，而是將喪失作為一種自戀性傷害從而促發(fā)抑郁。對此，有兩種基本的精神分析的概念：1）喪失促發(fā)抑郁；2）抑郁是一種指向自己的攻擊形式。這兩種概念源于弗洛伊德的早期著作并且超越了嚴格的、狹隘的精神分析的框架而成為普通心理學的部分。
Rado:有關(guān)抑郁癥的著作與弗洛伊德和Abraham的理論有很重要的不同。Rado象弗洛伊德和Abraham一樣認為患抑郁癥的病人有一種心理上的易感性；但是，Rado并沒有具體闡述諸如口欲期固著或自戀性客體選擇等局限的起因（narrowcausation），他認為這種“易感性”——努力滿足持久的、強烈的和普遍的自戀需求——實際是病人全部性格結(jié)構(gòu)（characterstructure）的組織原則。盡管弗洛伊德和Rado在描述病人是如何形成了對抑郁的心理易感性時用了“自戀”這一術(shù)語，卻有著顯著不同的含義。在討論憂郁時，弗洛伊德應用自戀一詞來定義力比多的投注模式，而Rado確是以一種更廣泛、更不具體的方式來應用這一術(shù)語，它包含了病人體驗快樂并因此感到滿足時所需要的一切。
因此，根據(jù)Rado的觀點，易于患抑郁的病人需要一種由外界供給的持久的強大的自戀性滿足（被喂養(yǎng)）來維持一種良好的感覺。所以，這種病人是有風險的，因為供給的減少會消弱良好的感覺（一種自戀性傷害），其情感反應就是抑郁。一旦受到傷害，病人的第一反應就是抗議（即表示憤怒）。如果憤怒能夠有效地重新建立與自戀性滿足供給者的關(guān)系，那么就不會有什么異常。如果不能，那么，Rado假設，心靈會通過喚起一套復雜的精神行為試圖重建自戀的平衡狀態(tài)；自我開始懲罰自己以此作為向所喪失客體的（即，自戀的源泉）乞求。這些自我的運作產(chǎn)生了抑郁癥的臨床癥狀。Rado認為自我的反應在某種程度上具有諷刺意味的公正性，因為正是病人的自我強烈的（貪婪的）自戀性需求，才使客體離他而去，所以自我的“道歉”式的反應也是恰當?shù)摹?/span>
Rado的抑郁癥病因?qū)W理論和早先精神分析的抑郁癥理論有三個主要的概念性區(qū)別：第一，盡管喪失的經(jīng)歷仍然至關(guān)重要，但對于促發(fā)抑郁反應的重要性是最小的，特別是與弗洛伊德的臨床案例比較時。第二，有別于弗洛伊德將抑郁癥病人的自責考慮為被轉(zhuǎn)移的攻擊性的觀點，Rado認為內(nèi)疚和自責代表了病人真正的乞求，實際上，在他的抑郁癥理論中攻擊性并沒有多大意義。第三，Rado從討論有憂郁癥狀的病人轉(zhuǎn)移到描述那些易于重復經(jīng)歷短暫的抑郁情感卻又沒有情感發(fā)作的病人的精神動力學框架上。Rado所做的這一明顯卻又不被承認的轉(zhuǎn)換并沒有被過分地強調(diào)，其后的精神分析家既用抑郁癥這一術(shù)語來描述情感障礙的發(fā)作，也用以描述廣泛體驗的情感，這種情感是暫時的，它的存在并不一定意味著符合障礙的診斷。
Bibring:關(guān)注的重心在被廣泛體驗到的抑郁情感，他認為對于這樣一種普通心理學現(xiàn)象的精神動力學解釋不應是偏狹的，而必須是足夠的廣泛以便能在大范圍內(nèi)的病人中，實際上是在所有人的精神生活中去解釋抑郁情感的存在。這一角度引導Bibring將重點放在了自尊的作用上。他假設如果易感病人處于一種處境中，這種處境能引起無助感、無能感并因此導致自尊顯著降低，那么抑郁就會得以發(fā)展。這種體驗是兒時創(chuàng)傷的再現(xiàn)，后者導致的無助感、無能感沒有被解決，籍此使兒童不能完成重建安全感的需要。有無助感、無能感的兒童懼怕他或她不被愛，不被喂養(yǎng)，不能滿足自戀性的、既不足夠好也不足夠強大的欲望。在成長的兒童中這些目標的挫敗感會阻止持久性自尊的出現(xiàn)，從而使他或她在成年后容易出現(xiàn)抑郁情感。Bibring已作了動力學系統(tǒng)闡述的病人在目前的診斷標準下會被考慮患有惡劣心境。盡管“性格性抑郁”或“抑郁性神經(jīng)癥”的疾病診斷粗略地等同于惡劣心境，但Bibring的動力學描述主要不是用來解釋慢性、持續(xù)性煩躁不安，而是因?qū)ν獠渴录鞒龇磻a(chǎn)生的短暫的情感體驗。
Klein:在精神分析理論家中,MelanieKlein是唯一認為抑郁是在非常早的發(fā)育階段就被體驗到的情感。她的發(fā)育設想突出地包括了自我和超我的發(fā)展以及奇異的復雜的心理機制，所有這一切均出現(xiàn)于出生后第一年。而且，她認為強大的攻擊性驅(qū)力表明了死亡本能，這一觀點已滲透到她的發(fā)育設想之中。嬰兒同外部世界的部分客體的相互作用既導致了滿足感也導致了挫敗感，它們形成了第一個內(nèi)部的心理代表物。在某種程度上，嬰兒認識到部分客體實際上是整體的一部分，恨的部分客體和愛的部分客體是不可分割的整體的部分。這導致了矛盾情感體驗——即意識到一個人愛和恨同一個客體以及為了保護愛的客體必須抑制破壞的愿望。這些體驗構(gòu)建了“抑郁的位置”（depressiveposition），后者屬于正常的發(fā)育階段（在6-9個月時出現(xiàn)），它包含了好與壞的部分心理代表物的整合及施虐性的、破壞性幻想的控制。
一般來說，兒童伴隨著與母親在一起而得到的充分的愛的體驗進入抑郁位置，獲得了內(nèi)部的、安全的心理代表物以及與強大的卻又仁慈的客體的信任關(guān)系。這些積極的、內(nèi)部的心理代表物使幼小的自我有力量去解決矛盾情感的痛苦。然而，如果由于先天的攻擊性驅(qū)力、或者由于遭受外部客體的現(xiàn)實的虐待使得兒童的破壞性沖動非常的強烈的話，兒童常會擔心他或她會破壞所憎恨的卻有需要的客體。這些情況導致了抑制、內(nèi)疚和抑郁。
Klein以及后來的Jacobso本質(zhì)上說都支持這種觀點，即抑郁病人的強烈的內(nèi)疚感和自我厭惡在很大程度上源于對破壞客體的幻想的反應。然而，根據(jù)Klein的觀點，這種攻擊性是死亡本能的直接表達，而Jacobso則認為它表示了攻擊驅(qū)力和對客體的關(guān)系之間的一種復雜的相互作用。
因此，Klein認為抑郁的情緒不是由抑郁的位置本身導致的，而是源于不能成功地解決在抑郁的位置出現(xiàn)的矛盾情感，后者使人易患抑郁。Klein最初的工作旨在解釋成年期的抑郁情感，后來他將其擴展到也包含對抑郁的解釋。他認為抑郁源于起初母親和兒童之間沒有形成積極體驗（positiveexperience），這一失敗導致自我中形成了不夠好的客體。其結(jié)果是使之對外部世界持憤怒和懷疑的態(tài)度，并在內(nèi)部世界形成了廣泛的“壞”感，這就表明了憂郁患者為什么會有自我憤恨的癥狀。
Jacobson:有關(guān)抑郁的著作達到了精神分析論文的一個新的水平，這些著作通過包含客體關(guān)系、驅(qū)力和精神結(jié)構(gòu)形成在內(nèi)的精神發(fā)育的復雜體系對人類的行為和動機提供了廣泛的解釋。象Bibring一樣，Jacobson也認為自尊的喪失是抑郁形成的關(guān)鍵問題，她花了大量的時間去探尋原始自我和客體的心理代表物被精神能量（力比多和攻擊性）貫注的復雜過程以及這種過程與精神結(jié)構(gòu)形成的關(guān)系。她尤其強調(diào)了超我的重要性，在這一過程中，超我充當調(diào)控者的身份，使自我產(chǎn)生積極的或消極的情緒。一個易于罹患抑郁的成年人會部分地由于不充分的、不成熟的超我而導致在其心理器官中留下非常消極（攻擊性）的自我心理代表物，這是發(fā)育中的缺陷。在易于罹患抑郁病人的心理器官中存在的巨大的攻擊能量提示：當他或她面臨喪失和挫折的經(jīng)歷時，第一反應就是憤怒。如果這種反應不能將所面臨的威脅加以糾正，那么憤怒就會指向自己，我們所常見的一系列的自我否定的、抑郁性的癥狀就會接踵而至。
