心理活動(dòng)從根本上講與腦功能密切相關(guān)。因此，對(duì)大腦結(jié)構(gòu)造成損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、帕金森病、多發(fā)性硬化和癲癇更易伴發(fā)抑郁焦慮障礙，也使得疾病的診斷 和治療更加復(fù)雜化。腦卒中作為我國(guó)的常見病和多發(fā)病，已經(jīng)成為我國(guó)成年人致殘的第二大原因，僅次于交通事故。卒中所致的腦組織病變以及殘疾使患者的社會(huì)角 色發(fā)生改變，面對(duì)巨大應(yīng)激的患者更易伴發(fā)抑郁焦慮的情感障礙。據(jù)流行病學(xué)研究顯示，在腦卒中患者中，約 60% 存在抑郁癥狀；有近 50% 的卒中后患者符合美 國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-Ⅳ）重度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，與之相對(duì)應(yīng)的，國(guó)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁障礙患者診斷率很低，12.4% 的抑郁障 礙被誤診為器質(zhì)性疾病；以軀體癥狀為主訴的抑郁障礙識(shí)別率僅為 13.4%。近 80% 的抑郁患者未被識(shí)別，其原因是多方面的，但主要原因是醫(yī)生對(duì)抑郁、焦慮 臨床表現(xiàn)的多樣性認(rèn)識(shí)不夠。
卒中后抑郁（PSD）是指在有明顯臨床癥狀的腦卒中發(fā)作后出現(xiàn)的抑郁，屬于繼發(fā)性抑郁。在 DSM-Ⅳ中腦卒中被 列為“直接”導(dǎo)致抑郁的原因之一。卒中后數(shù)小時(shí)至數(shù)天后出現(xiàn)的抑郁，稱為卒中后反應(yīng)性抑郁或急性應(yīng)激反應(yīng)，大多可自然緩解。重度抑郁發(fā)病率高峰出現(xiàn)在卒中 后 1~6 個(gè)月，發(fā)病率為 9%~37%。輕度抑郁在卒中后 2 個(gè)月的發(fā)病率為 22%，4 個(gè)月時(shí)為 8%。若不區(qū)分抑郁的嚴(yán)重程度則統(tǒng)稱為卒中后抑郁狀態(tài)，其發(fā)生 率為 20%~70%，多數(shù)報(bào)道為 40%~50%。
與重癥抑郁不同，卒中患者的抑郁主要為始動(dòng)性差和精神運(yùn)動(dòng)遲緩，并不一定有突出的情緒低落?；颊呱賱?dòng)寡語(yǔ)、淡漠、缺乏主動(dòng)性，功能性殘疾突出。焦慮癥狀明顯，集中表現(xiàn)在擔(dān)心卒中復(fù)發(fā)。自殺觀念較強(qiáng)，甚至發(fā)展為自殺行為，需要嚴(yán)加防范。
把每位卒中患者都假定為 PSD
1/3~1/2 卒中患者存在不同程度的抑郁，與原發(fā)性抑郁不同，PSD 患者更多表現(xiàn)為缺乏主動(dòng)性，情感淡漠或精神運(yùn)動(dòng)性遲緩，對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)心更多，而悲觀厭世或自殺觀念較少，常會(huì)被家人和醫(yī)生認(rèn)為是卒中本身所致，或者認(rèn)為是對(duì)卒中后殘障的正常反應(yīng)。
因此，醫(yī)生不妨在碰到卒中患者的第一時(shí)間，先假設(shè)他（她）患有抑郁，然后再通過(guò)問(wèn)診和評(píng)估來(lái)確認(rèn)或推翻假設(shè)。
規(guī)避患者病恥感，關(guān)注軀體癥狀
可能受東方文化背景的影響，大多數(shù)患者對(duì)抑郁有強(qiáng)烈的病恥感，認(rèn)為情緒不好、抑郁，就等同于“瘋子”，當(dāng)醫(yī)生問(wèn)道情緒怎樣的時(shí)候，很多患者盡管內(nèi)心很痛苦， 表面還強(qiáng)裝笑顏或是非?？斓胤穸?。因此，醫(yī)生即使是看出患者可能有抑郁，也最好不要上來(lái)就直接問(wèn)“你最近是不是情緒不好？是否想哭？或者你是否覺得活著沒 意思？”之類的問(wèn)題，而是先耐心傾聽患者敘述 2~3 分鐘，從患者不太設(shè)防又較為關(guān)注的軀體問(wèn)題入手。
比如，抑郁的一個(gè)核心癥狀是精力下降、 疲乏，可以先詢問(wèn)：“最近您是不是覺得很懶，或很疲乏？”其次詢問(wèn)患者睡眠怎么樣？大多數(shù)抑郁的患者有睡眠障礙，其中伴有明顯焦慮癥狀者會(huì)有入睡困難，也 就是失眠。焦慮不明顯的患者可能入睡問(wèn)題不大，但睡著后易醒，且再入睡困難，甚至凌晨醒來(lái)再無(wú)法入睡，稱為早醒。當(dāng)患者主訴睡眠不好時(shí)，要進(jìn)一步追問(wèn)是什 么類型的睡眠障礙。入睡困難還是早醒？判斷患者以焦慮為主還是以抑郁為主，能幫助醫(yī)生更好地選擇治療失眠的藥物。有些患者會(huì)主訴睡眠過(guò)多，這時(shí)可以詢問(wèn)患 者清晨醒來(lái)后是否覺得解乏？抑郁患者常會(huì)主訴醒后不解乏，總是感覺困倦。
第三個(gè)常出現(xiàn)的軀體癥狀是疼痛，患者常主訴頭痛或周身串痛。疼痛常不能用某種軀體疾病來(lái)解釋，且多在情緒不好時(shí)明顯。
此外，胃口不好或吃得過(guò)多，打嗝（尤其是打響嗝）是伴有焦慮癥狀的 PSD 患者的特點(diǎn)。喜歡嘆息，感覺長(zhǎng)出口氣才舒服是抑郁的表現(xiàn)。以上這些癥狀詢問(wèn)完之后， 還可以詢問(wèn)家屬有關(guān)患者的主動(dòng)性。比如，患者是否主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，是否主動(dòng)梳洗吃飯等。PSD 患者常有精神運(yùn)動(dòng)型遲滯，不主動(dòng)與人接觸，怕見街坊鄰居， 不愿意親友來(lái)探視，不主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，甚至吃飯都需要反復(fù)催促
由表及里、逐步深入地詢問(wèn)情緒問(wèn)題
醫(yī)生在耐心詢問(wèn)了患者的軀體不適后，基本上能建立起較好的醫(yī)患關(guān)系，患者感覺到這位醫(yī)生可以信賴，此時(shí)再詢問(wèn)患者的情緒問(wèn)題就比較順暢。
在設(shè)計(jì)情緒問(wèn)題時(shí)，可以先詢問(wèn)患者病后興趣愛好方面較病前有無(wú)改變，“您病前最喜歡做的事情（業(yè)余愛好）是什么？”、“現(xiàn)在還喜歡做嗎？”有位畫家在得了卒 中后，整整一年沒有進(jìn)過(guò)畫室，其實(shí)卒中幾乎未給他留下任何軀體后遺癥，但美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）僅 1 分。
接著問(wèn)患者對(duì)疾病的看法，是否總擔(dān)心自己的病會(huì)復(fù)發(fā)？PSD 患者的特點(diǎn)之一是擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)，總是在尋找復(fù)發(fā)的證據(jù)，以至于惶惶不可終日。
詢問(wèn)自殺觀念和自殺行為
自殺是 PSD 最嚴(yán)重的癥狀，也是診斷重癥抑郁的有力證據(jù)。但自殺常被當(dāng)作“家丑”，是患者及家屬最不愿意暴露的。很多醫(yī)生心里知道要詢問(wèn)自殺方面的問(wèn)題，但又不知該如何去問(wèn)，擔(dān)心問(wèn)不好會(huì)傷害患者，甚至引起醫(yī)療糾紛。
當(dāng)上述有關(guān)抑郁的軀體及情緒問(wèn)題都得到印證后，就能明確患者是否有抑郁，臨床醫(yī)生必須評(píng)估患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，以便采取必要的措施防范。問(wèn)診的方法可以根據(jù)當(dāng)時(shí) 的語(yǔ)境巧妙的表達(dá)。比如，“聽了您剛才的表述，感覺您病得確實(shí)很痛苦，很多像您這樣的患者甚至覺得活著都沒什么意思了，您有這種感覺嗎？”接下來(lái)醫(yī)生多半 會(huì)聽到自己預(yù)期的答案或看到患者的淚水。
交代服藥細(xì)節(jié)，提高治療的依從性
多疑是抑郁患者的特點(diǎn)之一，遇事容易往壞處想，無(wú)限放大不利因素?；颊咴谀玫娇挂钟羲幬锖蟪?huì)反復(fù)閱讀說(shuō)明書中的不良反應(yīng)條款，尤其是當(dāng)看到其中有些癥狀，如胃腸道反應(yīng)、頭暈、疲乏等其本身現(xiàn)有的癥狀時(shí)多半會(huì)不服藥。
因此，在 PSD 診斷確立后，處方抗抑郁藥要做到以下幾點(diǎn)：
（1） 首先告訴患者及家屬為什么要服用抗抑郁劑：腦卒中患者常共病有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等，二級(jí)預(yù)防的藥物少則 3~5 種，多述十幾種，患者對(duì)加用藥 物有抵觸情緒，認(rèn)為屬情緒問(wèn)題，自己調(diào)整一下心態(tài)即可。因此，首先應(yīng)告知患者，PSD 是一種疾病狀態(tài)，其病理生理基礎(chǔ)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的功能 失調(diào)，需要藥物來(lái)調(diào)節(jié)。如果不進(jìn)行抗抑郁治療，可能會(huì)增加腦卒中的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。而焦慮抑郁等受到控制后，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境也會(huì)穩(wěn)定，血壓、血糖的控制更容 易，可能會(huì)減少降壓和降糖的藥物使用。讓患者及家屬充分了解服用抗抑郁藥與降壓藥、降糖藥一樣必要。
（2）選擇適合患者和醫(yī)生較為了解的藥 物：目前抗抑郁劑種類很多，各種藥物在“大同”之下又各具特點(diǎn)，適用于不同的患者。在服藥之前，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己對(duì)藥物的了解，選擇適合患者的藥物，把較常 發(fā)生的不良反應(yīng)及大概持續(xù)的時(shí)間告訴患者，使其從心理上有預(yù)期和準(zhǔn)備，并教會(huì)患者遇到這種情況該怎樣應(yīng)對(duì)。如大多數(shù)新型抗抑郁劑在開始服藥的一周左右會(huì)有 胃腸道反應(yīng)，可以讓患者與餐同服加以緩沖；有些藥物早期導(dǎo)致焦慮的作用較明顯，可以從小劑量開始，逐步增加劑量，或配合使用一些抗焦慮藥物，如苯二氮卓 類。
（3）建議給患者寫一張服藥說(shuō)明：PSD 患者常有不同程度的認(rèn)知功能損害，注意力不集中，記憶力減退，經(jīng)常會(huì)誤解或記不住醫(yī)囑，同一個(gè) 問(wèn)題可能要問(wèn)幾次。若將患者所用藥物寫在一張表格上，包括藥名、劑量、服藥時(shí)間、餐前餐后等事項(xiàng)，可大大減少了患者詢問(wèn)的次數(shù)，患者回家后如記不清還可以 再次確認(rèn)，既減少患者誤服的機(jī)會(huì)，也增加醫(yī)患之間的和諧氣氛。
雖然抑郁不像肢體語(yǔ)言殘障那樣直接引起患者的生活和社會(huì)功能減退，但是其引起的功能性殘疾卻不容忽視，及早識(shí)別 PSD，恰當(dāng)治療 PSD 是腦卒中康復(fù)階段不容忽視的問(wèn)題。
編輯： zangchunbao
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