學(xué)習(xí)目標(biāo)
閱讀本文后，您將能夠：
· 了解CPTSD和突發(fā)事件之間的關(guān)系；
· 區(qū)分CPTSD與PTSD，以及邊緣型人格障礙；
· 認(rèn)識(shí)心理治療中的當(dāng)前問題和實(shí)踐。
doi: 10.1192/bja.2019.48
2018年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了ICD-11提案以供成員國(guó)評(píng)論，該提案首次在主要診斷系統(tǒng)中引入了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和復(fù)雜型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Complex post-traumatic stress disorder, CPTSD）之間的區(qū)別。這是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）診斷的重大變化。這一變化符合ICD-11原則——診斷應(yīng)簡(jiǎn)單且具有最大的臨床效用。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷要求包括當(dāng)前再次經(jīng)歷創(chuàng)傷事件、故意回避、當(dāng)前威脅感和功能損害的證據(jù)。CPTSD需要同樣的證據(jù)，但除此之外，還需要自我組織障礙（disturbances in self-organisation, DSO）的證據(jù)，包括
- 情感失調(diào)（affect dysregulation）、
- 消極自我概念（negative self-concept）和
- 關(guān)系障礙（disturbances in relationships.）。
ICD-10、DSM-IV和DSM-5中的定義更詳細(xì)的記錄了這其中分歧的基本原理（Brewin 2013、2017）。“復(fù)雜型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”一詞首次用于描述創(chuàng)傷的幸存者所經(jīng)歷的反復(fù)、長(zhǎng)期的綜合征，包括情感調(diào)節(jié)、意識(shí)、自我感知以及與行為人和他人的關(guān)系的改變（Herman 1992）。在此之前也曾提出過類似的診斷。一個(gè)是ICD-10診斷災(zāi)難性之后持續(xù)性人格變化（enduring personality change after catastrophic experience, EPCACE），該診斷描述了自我組織中的障礙，這種障礙有時(shí)可能源于難以或不可能逃脫的多重、慢性或反復(fù)創(chuàng)傷（例如兒童虐待、家庭暴力、酷刑、戰(zhàn)爭(zhēng)、監(jiān)禁）（WHO 1992）。另一個(gè)是未另行規(guī)定的極端壓力障礙（disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS），該疾病被納入DSM-IV（APA 1994）的附錄中。使用48種可能的癥狀對(duì)DESNOS進(jìn)行診斷，分為6個(gè)量表和27個(gè)分量表（Pelcovitz 1997）。用于兒童的一個(gè)類似診斷是發(fā)育性創(chuàng)傷障礙（developmental trauma disorder, DTD）（Ford 2018）。早期的這些闡述方式帶來了許多的實(shí)際困難（Resick 2012）。包括大量的候選癥狀以及與其他診斷的實(shí)質(zhì)性癥狀的重疊，如DSM-IV創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥和邊緣人格障礙（APA 1994）。還缺乏證據(jù)表明，這些闡述方式與慢性或反復(fù)創(chuàng)傷有獨(dú)特的聯(lián)系。目前尚不確定這些闡述方式是代表復(fù)雜而嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，還是不同于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（盡管經(jīng)常與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙合并）的綜合征（Ford 1999）。與此相關(guān)的是，有人指出，復(fù)雜的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可能只是創(chuàng)傷后反應(yīng)之嚴(yán)重程度的一個(gè)方面，而不是一種定性的單獨(dú)障礙。復(fù)雜型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Complex post-tractional stress disorder，CPTSD）是一種在暴露于一個(gè)或一系列具有極端威脅或恐怖性質(zhì)的事件后可能出現(xiàn)的障礙，最常見的是長(zhǎng)時(shí)間或重復(fù)性事件，難以或不可能逃離這些事件（例如酷刑、奴役、種族滅絕運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間的家庭暴力、反復(fù)的兒童性虐待或身體虐待）。同時(shí)需要滿足創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的所有診斷要求。此外，復(fù)雜創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的特點(diǎn)是嚴(yán)重和持續(xù)的：
2） 認(rèn)為自己被貶低、被打敗或一文不值的信念，伴隨著與創(chuàng)傷事件相關(guān)的羞恥感、內(nèi)疚感或失敗感；3）難以維持人際關(guān)系，以及難以感覺與他人親近。這些癥狀會(huì)對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域造成嚴(yán)重?fù)p害。- 暴露于典型極端或長(zhǎng)期性質(zhì)且難以或不可能逃離的壓力源，例如酷刑、集中營(yíng)、奴役、種族滅絕運(yùn)動(dòng)和其他形式的有組織暴力、家庭暴力以及兒童期性虐待或身體虐待。
- 呈現(xiàn)出創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的核心癥狀（在當(dāng)下重新體驗(yàn)創(chuàng)傷，回避引起創(chuàng)傷的事物，并持續(xù)感知當(dāng)前威脅）。
- 在壓力源事件發(fā)生并與PTSD癥狀同時(shí)發(fā)生后，情感、自我和關(guān)系功能出現(xiàn)持續(xù)性和普遍性的損害，包括持續(xù)認(rèn)為自己被削弱、失敗或一文不值， 維持關(guān)系的持續(xù)困難。維持關(guān)系出現(xiàn)持續(xù)性的困難。
與復(fù)雜PTSD（Complex PTSD ）相關(guān)的壓力源常常具有人際性質(zhì)，即人類虐待的結(jié)果，而不是自然行為（例如地震、海嘯）或事故（火車失事、機(jī)動(dòng)車事故）。除了PTSD的典型癥狀外，復(fù)雜PTSD的特征是情感、自我和關(guān)系功能方面更持久的長(zhǎng)期問題。這三個(gè)方面的問題往往同時(shí)出現(xiàn)。 ICD-11的CPTSD與Herman（1992）的復(fù)雜創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙概念、ICD-10的EPCACE和DSM-IV-TR的DESNOS有關(guān)，并與他們共同強(qiáng)調(diào)了自我組織的持久變化，以及這些變化通常是由于暴露于難以或不可能逃脫的持續(xù)或多發(fā)創(chuàng)傷所致的期望。與EPCACE相比，CPTSD并沒有將這些癥狀描述為人格變化，與DESNOS相比，CPTSD癥狀數(shù)量相對(duì)較少。CPTSD在三個(gè)關(guān)鍵方面也不同于之前的所有cahn'sh闡述方式：- 它需要PTSD特征的三種癥狀群：再體驗(yàn)、回避和威脅感；
- 它建立在癥狀特征基礎(chǔ)之上，而不是建立在創(chuàng)傷暴露類型之上，以及
- 功能損害明確被確定為該障礙的一項(xiàng)要求。
這種更清晰的定義解決了許多阻礙“復(fù)雜創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”的問題。自從被認(rèn)為是一種獨(dú)立的診斷開始，首先，ICD-11明確地將CPTSD定位為PTSD的獨(dú)立診斷（一個(gè)人可以被診斷為PTSD或CPTSD，但不能同時(shí)被診斷為PTSD或CPTSD）。其次，CPTSD必須包含與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的一部分相同的證據(jù)——在當(dāng)前重新體驗(yàn)、回避和威脅感。因此，它與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共同明確地關(guān)注在意識(shí)中突顯的特定、可識(shí)別的創(chuàng)傷事件，而不是對(duì)極端創(chuàng)傷的非特異性反應(yīng)。最后，慢性或反復(fù)創(chuàng)傷是CPTSD的風(fēng)險(xiǎn)因素，而不是必要條件。承認(rèn)CPTSD與嚴(yán)重創(chuàng)傷沒有必要的聯(lián)系，這意味著可以在單一創(chuàng)傷事件后進(jìn)行診斷（盡管這種可能性較?。?/span>
1、 ICD-11 CPTSD可在以下情況下診斷：
2、以下哪項(xiàng)不是ICD-11 CPTSD的公認(rèn)伴隨癥狀？
b 重新體驗(yàn)當(dāng)前的創(chuàng)傷事件
a 比DSM-5創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙需要更多的符合癥狀；
d 是ICD-11創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的一個(gè)亞型；
在以色列進(jìn)行的第一批在全國(guó)具有代表性的創(chuàng)傷暴露成年人樣本中，研究人員使用了新ICD-11診斷標(biāo)準(zhǔn)，該研究發(fā)現(xiàn)ICD-11 PTSD和CPTSD的1個(gè)月患病率分別為9%和2.6%。女性報(bào)告的PTSD發(fā)病率高于男性，但在CPTSD發(fā)病率方面沒有差異（Ben Ezra 2018）。相比之下，德國(guó)的全國(guó)樣本發(fā)現(xiàn)，PTSD和CPTSD的1個(gè)月患病率分別為1.5%和0.5%，沒有顯著的性別差異（Maercker 2018）。美國(guó)一項(xiàng)具有全國(guó)代表性的調(diào)查報(bào)告了兩項(xiàng)研究之間兩種診斷的總發(fā)生率，PTSD為3.4%，CPTSD為3.5%（Cloitre 2019）；女性報(bào)告PTSD和CPTSD的發(fā)病率較高。
ICD-10對(duì)PTSD的（診斷）要求不如ICD-11具體，并且不包括功能損害的證據(jù)。在DSM-5中，PTSD診斷范圍更廣，因?yàn)樗ㄔS多屬于ICD-11 PTSD和CPTSD的癥狀。現(xiàn)在，大量的研究人員比較了相同社區(qū)或?qū)で笾委煹腎CD-10 PTSD、ICD-11 PTSD/CPTSD組合樣本以及使用DSM-IV或DSM-5診斷的PTSD的發(fā)病率。對(duì)這些研究進(jìn)行回顧后發(fā)現(xiàn)，在成人樣本中，ICD-11 PTSD/CPTSD的綜合發(fā)病率可靠地低于ICD-10和DSM-IV/DSM-5的發(fā)病率，這與更狹義地定義該障礙的愿望相一致（Brewin 2017）。
根據(jù)國(guó)際創(chuàng)傷應(yīng)激研究學(xué)會(huì)（ISTSS指南委員會(huì)2019）發(fā)布的一份立場(chǎng)文件，目前只有非常初步的證據(jù)支持兒童和青少年存在持續(xù)性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。可用的少數(shù)研究表明，創(chuàng)傷后反應(yīng)的患病率沒有任何差異，而不是一種質(zhì)量上獨(dú)立的疾病。許多研究進(jìn)行了潛在特征分析或潛在類別分析，以檢驗(yàn)存在與PTSD和CPTSD相對(duì)應(yīng)的不同臨床組的假設(shè)。除了偶爾出現(xiàn)的例外，這些研究始終發(fā)現(xiàn)：一組患者報(bào)告了自己當(dāng)前的重新體驗(yàn)、回避和威脅感，另一組患者報(bào)告說，這些相同癥狀的程度有所提高，但另外報(bào)告了情感調(diào)節(jié)、社會(huì)關(guān)系和自我感不安方面的問題（Brewin 2017）。兒童和青少年也有類似的發(fā)現(xiàn)。因子分析研究還發(fā)現(xiàn)了六組癥狀的證據(jù)，其中三組與PTSD高階因子相關(guān)，三組與DSO高階因子相關(guān)（Brewin 2017）。這些提議的跨文化有效性已在多個(gè)國(guó)家進(jìn)行了測(cè)試，包括奧地利、丹麥、德國(guó)、以色列和立陶宛，這種區(qū)別似乎也適用于難民樣本（Vallières 2018；Frost 2019）。
與慢性或多重創(chuàng)傷是CPTSD的風(fēng)險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)相一致，研究表明，（尤其是在家庭內(nèi)的）兒童期的身體虐待或性虐待與CPTSD的關(guān)系比PTSD更為密切（Cloitre 2019）。與PTSD相比，CPTSD還與更高水平的精神負(fù)擔(dān)相關(guān)，包括更嚴(yán)重的抑郁和解離（Hyland 2018；Cloitre 2019）。
有人提出了關(guān)于CPTSD和其他疾病之間潛在重疊的問題，人們認(rèn)為，長(zhǎng)期或反復(fù)的創(chuàng)傷（例如，邊緣人格障礙 BPD）是這些疾病的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。此類研究尚處于早期階段，兩項(xiàng)對(duì)報(bào)告的兒童虐待史的樣本進(jìn)行潛在類別分析（Cloitre 2014；Frost 2018）的研究和一項(xiàng)對(duì)機(jī)構(gòu)虐待樣本使用網(wǎng)絡(luò)分析的研究（Knefel 2016）表明可以有意義地區(qū)分這兩種疾病。
首先需要注意的是，創(chuàng)傷暴露和PTSD癥狀是CPTSD診斷所必需的，而不是BPD診斷所必需的。此外，BPD比CPTSD更具特征的癥狀是更瘋狂的體會(huì)到被拋棄、自我感的不穩(wěn)定、人際關(guān)系的不穩(wěn)定、沖動(dòng)、自我傷害和自殺行為。與BPD相比，CPTSD的特征性的癥狀是極度消極的自我感和對(duì)關(guān)系的回避，而身份認(rèn)同沒有顯著變化。一些有長(zhǎng)期或反復(fù)創(chuàng)傷病史的患者可能同時(shí)患有BPD和CPTSD。在這些人中，持續(xù)過程分類診斷的效用主要是識(shí)別影響心理狀態(tài)和行為的活動(dòng)性創(chuàng)傷癥狀，而BPD診斷的效用是考慮識(shí)別突顯的安全因素，如果在沒有適當(dāng)準(zhǔn)備的情況下直接面對(duì)創(chuàng)傷癥狀，則可能變得更加突出。
ICD-11 PTSD和CPTSD的診斷比DSM-5 PTSDde的定義更嚴(yán)格，需要診斷的具體癥狀更少。例如，DSM-5包括五種重新體驗(yàn)的癥狀，涉及任何類型的侵入性記憶，以及遇到事件喚醒的任何類型的情緒或生理反應(yīng)（APA 2013）。由于在許多其他精神障礙中發(fā)現(xiàn)了其中一些癥狀，包括侵入性記憶，因此 ICD-11 要求當(dāng)下應(yīng)該存在再次體驗(yàn)的元素。這涉及到兩種癥狀之一：要么是一場(chǎng)噩夢(mèng)，它再現(xiàn)了事件的某些方面（但不一定是精確的重播），要么是白天的閃回，事件在其中被生動(dòng)地重播。
DSM-5和ICD-11現(xiàn)在都將閃回定義為存在于連續(xù)光譜中的癥狀：一端是完全沉浸在創(chuàng)傷記憶之中，完全喪失了對(duì)當(dāng)前環(huán)境的意識(shí)，另一端是對(duì)創(chuàng)傷事件生動(dòng)地侵入性記憶，在這種記憶中，人不會(huì)斷開與當(dāng)前環(huán)境的聯(lián)系，但有一種感覺，無(wú)論多么短暫，事件在此時(shí)此地再次發(fā)生。這一要求對(duì)于區(qū)分PTSD和其他疾?。ㄈ鐕?yán)重抑郁）都很重要，在這些疾病中，人們對(duì)痛苦事件有侵入性的記憶，但感覺它們屬于過去。如果患者對(duì)事件沒有有意識(shí)的記憶（可能是因?yàn)轭^部受傷或極度興奮），ICD-11允許用事件提醒的情緒反應(yīng)來滿足這一標(biāo)準(zhǔn)。
ICD-11還需要的證據(jù)包括回避和威脅感（同樣，至少一種癥狀）。盡管故意回避癥狀與DSM-5中的相同，但I(xiàn)CD-11中的過度覺醒癥狀簇被更具體的持續(xù)威脅感結(jié)構(gòu)所取代，盡管事件發(fā)生在過去。這可以體現(xiàn)在過度監(jiān)護(hù)或夸張的驚嚇反應(yīng)中。ICD-11中的PTSD與ICD-10中的等效診斷也因患者生活中某些重要方面的功能損害而有所不同。
要診斷出CPTSD，患者還必須在自組織（DSO）中表現(xiàn)出普遍的、長(zhǎng)期存在的缺陷。DSO由三個(gè)組成部分組成，并且必須以至少一種癥狀的形式證明這三種癥狀同時(shí)存在。情感調(diào)節(jié)障礙可能表現(xiàn)為多動(dòng)，即體驗(yàn)到強(qiáng)烈情緒的傾向，這種情緒不容易調(diào)節(jié)，或不容易被低激活，在這種狀態(tài)下缺乏正常的感覺狀態(tài)，或兩者兼而有之。消極自我概念指的是感覺自己一文不值或失敗，而“人際關(guān)系中的干擾”成分則側(cè)重于超脫和遠(yuǎn)離他人。這些癥狀也必須由重要生活角色受損的證據(jù)來解釋。
CPTSD的不同方面可能比其他方面更突出，這取決于壓力源的類型。例如，在兒童期性虐待和/或身體虐待的成年人中，作為情感調(diào)節(jié)障礙集群的一部分，無(wú)法控制的憤怒往往得到相對(duì)較低的支持（Cloitre 2014），但在那些暴露于武裝沖突并被誘拐為兒童兵的人中得到更高的支持（Murphy 2016）。ICD-11進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，許多其他癥狀（專欄2）通常伴隨著創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的表現(xiàn)，即使它們沒有將其與其他疾病區(qū)分開來。
雖然有一些工具可以評(píng)估不同形式的CPTSD（Pelcovitz 1997；Litvin 2017），但目前只有一種工具可以專門評(píng)估ICD-11 CPTSD，即國(guó)際創(chuàng)傷問卷（Cloitre 2018）。該問卷已在六大洲的至少29個(gè)國(guó)家使用。目前正在制定一項(xiàng)同伴結(jié)構(gòu)式訪談。
專欄2 ICD-11 PTSD的常見癥狀
- 情緒遲鈍、快感減退、缺乏對(duì)未來的感知、失眠、易怒和注意力集中等形式的一般性焦慮。
- 解離性癥狀，如記憶障礙（例如，解離性失憶）和假性幻覺（例如，將自己的想法作為聲音來聽）
- 無(wú)器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體主訴，如頭痛和呼吸困難
- 人際態(tài)度和行為，例如社交退縮，懷疑和不信任
- 與創(chuàng)傷相關(guān)的幻覺和妄想的精神反應(yīng)
關(guān)于復(fù)雜創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是否需要與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙不同的心理治療，一直存在著重要的爭(zhēng)論。國(guó)際創(chuàng)傷應(yīng)激研究學(xué)會(huì)提出了一份立場(chǎng)文件（ISTSS指南委員會(huì)2019），建議分三個(gè)階段進(jìn)行治療，每個(gè)階段都有不同的功能。
- 第一階段的重點(diǎn)是確保個(gè)人安全，減少癥狀，增加重要的情感、社會(huì)和心理能力。
- 第二階段的重點(diǎn)是處理個(gè)人創(chuàng)傷經(jīng)歷記憶中未解決的方面，以便使用傳統(tǒng)創(chuàng)傷認(rèn)知行為療法中的標(biāo)準(zhǔn)或略微調(diào)整的方法，將其整合到自我、關(guān)系和世界的適應(yīng)性表征中。
- 第三階段涉及鞏固治療成果，以促進(jìn)從治療過渡到與外部世界更廣泛的接觸。
目前驗(yàn)證的治療包括情感和人際調(diào)節(jié)技能培訓(xùn)(Skills Training for Affective and Interpersonal Regulation)，結(jié)合改良的長(zhǎng)期暴露（STAIR/MPE）（Cloitre 2010），其中包括第一階段，強(qiáng)調(diào)獲得情感和人際調(diào)節(jié)技能，然后通過改良的長(zhǎng)期暴露解決創(chuàng)傷記憶。第一階段可以考慮的另一種替代方法是慈悲中心療法（compassion-focused therapy）（Karatzias 2019a）。這解決了持續(xù)性精神分裂癥患者經(jīng)常感到強(qiáng)烈羞恥感、高度自責(zé)和自我詆毀的傾向，這些反應(yīng)是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)計(jì)會(huì)使創(chuàng)傷記憶過于痛苦而無(wú)法忍受。研究發(fā)現(xiàn)，采用基于階段的方法對(duì)兒童和青少年進(jìn)行治療，在診斷為CPTSD的患者和PTSD患者中取得了類似的效果，盡管CPTSD患者開始和結(jié)束治療時(shí)的癥狀水平較高（Sachser 2017）。
然而，其他專家對(duì)分階段治療的必要性提出了挑戰(zhàn)（de Jongh 2016）。他們指出，缺乏直接證據(jù)證明表明基于階段的方法的優(yōu)越性，而且，許多跡象表明，立即以創(chuàng)傷為中心的治療（即繞過第1階段）可能對(duì)許多有多重創(chuàng)傷病史的患者（包括童年虐待）有效。例如，一種以創(chuàng)傷為中心的強(qiáng)化治療形式，包括在4天12次90分鐘的長(zhǎng)時(shí)間暴露療程，然后是每周4次90分鐘的強(qiáng)化療程，取得了持續(xù)6個(gè)月以上的巨大治療效果（Hendriks 2018）。最近的一項(xiàng)薈萃分析（Karatzias 2019b）已經(jīng)證實(shí)，PTSD的標(biāo)準(zhǔn)治療確實(shí)可以減少負(fù)性自我概念和人際關(guān)系障礙的CPTSD癥狀，盡管情感失調(diào)的證據(jù)很少。分析還發(fā)現(xiàn)，從童年開始就遭受創(chuàng)傷時(shí)，治療效果會(huì)降低。
這場(chǎng)辯論在很大程度上早于 ICD-11 目前對(duì) CPTSD 的概念化，該概念化將注意力重新集中在呈現(xiàn)的癥狀上，而不是創(chuàng)傷的性質(zhì)。缺乏對(duì)替代治療方法的嚴(yán)格比較，但單獨(dú)的診斷問題不太可能被證明是決定性的。從理論上講，被認(rèn)為破壞創(chuàng)傷記憶直接工作的因素通常涉及了認(rèn)知和情緒反應(yīng)，這些反應(yīng)阻止患者在意識(shí)中掌握最具創(chuàng)傷的材料，并在這樣做時(shí)保持一定程度的超脫和反思（Brewin 2010a）。例如，CPTSD經(jīng)常伴隨著信任的喪失（Ebert 2004），并可能阻礙形成足夠牢固的、使患者能夠分享關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)，甚至私下重訪的治療關(guān)系。這是意料之中的，因?yàn)閯?chuàng)傷幸存者經(jīng)常有過被懷疑或詆毀的經(jīng)歷，或者存在對(duì)他們負(fù)有照顧義務(wù)的個(gè)人或組織背叛了他們的經(jīng)歷。下面將進(jìn)一步討論影響CPTSD治療的其他一些因素。
重要的是，對(duì)于一些患者來說，在穩(wěn)定化治療之前需要有一個(gè)穩(wěn)定期，以直接處理他們的創(chuàng)傷記憶，這將會(huì)加強(qiáng)治療關(guān)系并防止脫落。與此相一致，最近更新的英國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究所（national Institute for Health and Care Excellence, NICE）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指南（2018）指出，以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知-行為干預(yù)通常應(yīng)在8-12個(gè)療程內(nèi)提供，但可能需要擴(kuò)展到表現(xiàn)更復(fù)雜的患者。專欄3列出了關(guān)于此類演示的具體建議。NICE沒有給出可能需要多少額外時(shí)間的任何指示，但治療經(jīng)驗(yàn)表明，盡管20-30次治療對(duì)許多人來說已經(jīng)足夠，但對(duì)于更復(fù)雜的病例，可能需要1-2年每周一次的治療。
專欄3 NICE對(duì)以創(chuàng)傷為中心的CPTSD認(rèn)知-行為干預(yù)的建議
- 根據(jù)患者的需要，增加治療持續(xù)時(shí)間或治療次數(shù)，以增加與患者的信任 考慮個(gè)人環(huán)境的安全性和穩(wěn)定性（例如他們的住房狀況），以及這可能如何影響治療的參與度和成功率。
- 幫助患者處理任何可能阻礙其參與創(chuàng)傷治療的問題，如藥物濫用、解離、情緒失調(diào)、人際關(guān)系困難或負(fù)面自我認(rèn)知。
- 與患者合作，規(guī)劃治療結(jié)束后他們需要的任何持續(xù)支持，例如，管理任何殘余PTSD癥狀或共病精神疾病焦慮癥狀，如恐慌、觀察和強(qiáng)迫。
在CPTSD的管理過程中經(jīng)常會(huì)遇到許多臨床挑戰(zhàn)，甚至在積極性和參與性良好的患者中，這些挑戰(zhàn)也會(huì)干擾心理治療。其中，慢性解離和/或聽見聲音是最常見的。
當(dāng)患者在治療過程中遇到創(chuàng)傷提示時(shí)，他們往往會(huì)解離。解離可能涉及對(duì)創(chuàng)傷材料的過度吸收或過度脫離。在這兩種情況下，對(duì)積極治療變化至關(guān)重要的材料進(jìn)行有意反思的能力可能會(huì)受到影響。然而，文獻(xiàn)表明，解離癥狀往往會(huì)隨著 PTSD 治療而改善，并且不一定是獲得良好結(jié)果的障礙。 其結(jié)果可能取決于個(gè)人如何成功地管理解離。
然而，持續(xù)性精神分裂癥可能伴隨著更普遍的解離，包括在治療過程中和日常情況（如十字路口）中對(duì)當(dāng)前環(huán)境的意識(shí)完全喪失（有時(shí)以神游狀態(tài)的形式）。此類事件通常會(huì)使患者感到恐懼，并可能使患者處于更高的風(fēng)險(xiǎn)中——很可能需要在可能開始加劇這些事件的直接創(chuàng)傷工作之前解決這些事件?？梢允褂媒怆x體驗(yàn)量表（Carlson 1993）或更簡(jiǎn)短的10項(xiàng)版本進(jìn)行評(píng)估這些事件的存在，該版本側(cè)重于最病理的解離癥狀（Waller 1996）。還有一個(gè)青少年版本（Armstrong 1997）。
因此，可能需要進(jìn)行穩(wěn)定化工作，以評(píng)估哪些外部情況會(huì)引發(fā)此類反應(yīng)，并教導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)和控制這些反應(yīng)，例如使用接地技術(shù)（Kennedy 2013）。有時(shí)可能需要在治療師的陪同下進(jìn)行詳細(xì)練習(xí)，以確?；颊咴趯?shí)際角色（如駕駛員或行人）中的安全。在治療過程中發(fā)生的嚴(yán)重解離反應(yīng)也可能令人恐懼，可能需要非常緩慢和逐漸地接近創(chuàng)傷記憶，從而大大延長(zhǎng)治療過程。
雖然現(xiàn)在的DSM-5和ICD-11中都認(rèn)為聽見聲音是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)特征，但教科書或治療手冊(cè)中很少承認(rèn)患者報(bào)告以聲音的形式聽到自己想法的癥狀。在美國(guó)軍方對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙進(jìn)行了大量觀察研究后，聽見聲音在英國(guó)軍隊(duì)和平民樣本中普遍存在，尤其是在更復(fù)雜形式的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者中（Anketell 2010；Brewin 2010b）。這些研究報(bào)告稱，聽見聲音與解離癥狀增加相關(guān)，這與精神病患者聲音聽覺的一些理論觀點(diǎn)一致（McCarthy Jones 2015）。雖然不同聲音的平均數(shù)量通常在1到3個(gè)之間，但大量聲音的存在表明，患者可能會(huì)被診斷為社交障礙。
臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，聽見聲音通常會(huì)對(duì)CPTSD患者的生活產(chǎn)生重大影響，有可能極大地惡化情緒并改變他們的認(rèn)同感。此外，在治療環(huán)境中，聲音可能很活躍，對(duì)心理健康專家及其干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)論，有時(shí)還建議不合作。聲音似乎比消極想法具有更大的影響，因?yàn)榕c精神病患者的經(jīng)歷類似，患者描述了與他們的關(guān)系，在這種關(guān)系中，患者往往感覺不充分或受到恐嚇（Brewin 2010b）。
針對(duì)精神病患者聽見聲音癥狀提出的心理處理技術(shù)（Corstens 2012）與CPTSD患者相關(guān)（Brewin 2019）。探索個(gè)人對(duì)他們的聲音及其內(nèi)容的態(tài)度和假設(shè)似乎是有幫助的，目的是消除聽覺體驗(yàn)，并讓人相信他們的理智。他們?cè)诖酥昂芸赡懿粫?huì)向任何人透露聲音的存在。
同時(shí)，可以使用作為認(rèn)知治療中的蘇格拉底式提問的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)教會(huì)個(gè)人質(zhì)疑和評(píng)估聲音所說的內(nèi)容。這些方法通常使人們第一次遠(yuǎn)離他們的聲音，不再將他們視為絕對(duì)正確的，并接受他們作為他們心理生活的一部分，需要承認(rèn)而不是相信或服從。
多年來，人們一直以各種形式討論復(fù)雜的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，但現(xiàn)在，在ICD-11中，這種情況的定義與經(jīng)驗(yàn)證據(jù)一致，即，它與某些類型的創(chuàng)傷暴露沒有必然的聯(lián)系。再次體驗(yàn)、回避和“威脅感”癥狀的存在也有助于將其與其他可能是長(zhǎng)期或反復(fù)創(chuàng)傷所致的疾病區(qū)分開來。在其新的形式中，臨床醫(yī)生可以很容易地區(qū)分CPTSD（正如Keeley 2016年在ICD-11現(xiàn)場(chǎng)研究中所確定的那樣），并滿足長(zhǎng)期表達(dá)的需求。正如NICE（2018）所討論的那樣，它還具有治療資源方面的影響，因?yàn)楹?jiǎn)短的治療不太可能足夠。盡管傳統(tǒng)的以創(chuàng)傷為中心的治療可能對(duì)某些人有效，但有許多復(fù)雜的因素需要專門從事 CPTSD 的從業(yè)者發(fā)展額外的技能。
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