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邊緣-抑郁的共病以及精神病學話語建構運動

文 | 李孟潮

老僧頭白焦山頂，不管興亡。
安穩(wěn)禪床。臥對江南古戰(zhàn)場。
客來久坐渾無語，飯熟茶香。
歸路茫茫。水打空船月照廊。
　　 —— 孫枝蔚，《采桑子》

1. 導言

目前，有關邊緣人格障礙的診斷在精神病學界頗多爭議，喜歡這個診斷的人大概滿眼看過去“郁郁黃花，無非邊緣”，討厭這個診斷的人多數(shù)是抱著“本來無一物，何處下診斷”的態(tài)度。
　　

臨床討論中，大多數(shù)反對診斷邊緣人格障礙意見集中體現(xiàn)為：

　　1）CCMD-3無邊緣人格障礙的診斷標準；
　　2）邊緣人格障礙的診斷標準無特異性；
　　3）邊緣人格障礙診斷了也沒有用，無法治療；
　　4）邊緣人格障礙和心境障礙，尤其是雙相障礙無法鑒別，應該把邊緣人格障礙歸為心境障礙的一種亞型。

其中前兩個觀點，羅小年已撰文反駁。
　　

第三個觀點的提出我認為首先是不了解醫(yī)學的發(fā)展規(guī)律——如果按照“治療不了就不診斷”的原則，癌癥、艾滋病、非典等臨床綜合征統(tǒng)統(tǒng)不應該進入醫(yī)生的視野，醫(yī)學應該永遠保持現(xiàn)狀才對。
　　

其次是不了解邊緣人格障礙的治療學進展，從1990年代至今，已經(jīng)有不少RCT研究證明了對邊緣人格有效的療法，尤其是美國辯證行為治療和英國的部分住院治療。
　　

第四個觀點倒是一個值得認真反思的學術觀點。
　　

本文中，我將首先總結近年來有關邊緣人格障礙（Borderline personality disorder, BPD）和心境障礙的關系的研究結果，并對此問題作出一些回應，主要是借鑒了?？碌囊恍┯^點。

2. 臨床流行病學研究

諸多研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙者往往會合并邊緣人格障礙。
　　

Brieger, Ehrt和 Marneros的研究發(fā)現(xiàn)，非雙相心境障礙者有12%合并邊緣人格障礙，而雙相心境障礙者中有7%合并邊緣人格障礙。但是回歸分析發(fā)現(xiàn)，住院時間越長，人格障礙的共病率越低，而抑郁分值越高，人格障礙的共病率越高。
　　

但是Rothschild等人的研究和上述結論是矛盾的，他們發(fā)現(xiàn)抑郁的病程越長，人格障礙的診斷率越高,但是回歸分析發(fā)現(xiàn)，邊緣人格障礙和抑郁的病程并不存在密切相關。
　　

Sullivan等發(fā)現(xiàn)，重性抑郁障礙（MDD）患者中邊緣人格障礙的共病率是34%。Zimmerman等研究的這個數(shù)據(jù)是15.7%，Joyces研究的結果是16.4%。

Pepper等使用定式診斷性檢查研究心境惡劣障礙、重性抑郁障礙的軸Ⅱ診斷主要是邊緣型、表演型、回避型人格障礙, 與上述的結果有所差別Pepper 發(fā)現(xiàn)心境惡劣者比重型抑郁者人格障礙的同病率高, 前者60 % ,后者18 %。
　　

高成閣,王贊利等研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙者中邊緣人格障礙的PDQ-4 陽性率為36.3%。李玉娥等調(diào)查顯示，抑郁障礙者合并邊緣人格障礙的比率是14.7%。
　　

而對邊緣人格障礙障礙人群的調(diào)查同樣提示著心境障礙的高共病率。其實，邊緣人格障礙最常伴發(fā)的就是抑郁障礙。
　　

Hudziak等邊緣型人格障礙者有87 %的同時患有重性抑郁。一些研究中還發(fā)現(xiàn),邊緣型人格障礙患者,特別是少年后期,有較高的重性抑郁癥發(fā)作的發(fā)病危險,有時伴發(fā)的抑郁呈雙重性,即在慢性心境惡劣基礎上覆蓋急性抑郁發(fā)作。
　　

Zanarini等發(fā)現(xiàn)，邊緣人格障礙者中軸一共病率最高的疾病是心境障礙（97.6%，包括重性抑郁癥和心境惡劣）。和其他人格障礙者比較起來，邊緣人格障礙者的心境障礙的終生患病率顯著提高。
　　

另有多項研究表明，重型抑郁和邊緣人格的共病率在53%-83%之間。但是Koenigsberg等認為，雖然大多數(shù)研究數(shù)據(jù)表明抑郁障礙和邊緣人格障礙有較高的共病率，但是解釋這些研究結果的時候要特別注意研究存在的偏倚。尤其是有些研究并沒有使用半結構訪談工具。
　　

高共病率往往會讓臨床工作者作出結論，這兩個疾病其實是一種疾病。這種“相關便是相等”的認知模式其實是不太合乎統(tǒng)計學邏輯的。
　　

對邊緣人格合并心境障礙者的癥狀學、病程、治療學等研究卻提示，這一組患者和一般的心境障礙者有顯著的不同，
　　

邊緣人格患者的重性抑郁（MDD）的首發(fā)年齡低，癥狀更加嚴重；社會功能低；MDD病程長，反復住院；更多的自殺意念和自殺行為；病史中有更多的童年軀體虐待或性虐待的歷史；更容易并發(fā)恐懼癥、攝食障礙和物質(zhì)濫用。

藥物治療的反應性可以用來推測BPD和心境障礙是否具有不同的生物學機制。
　　

有些人發(fā)現(xiàn)，MAOI 可以同時減輕 BPD和MDD 患者的抑郁癥狀，提示兩者具有共同的生物學機制。
　　

但是Soloff等等發(fā)現(xiàn)，阿米替林提高了BPD者的敵意性抑郁的水平。
　　

Salzman等（1995）發(fā)現(xiàn)，氟西汀主要是降低BPD的憤怒，而不是抑郁。
　　

另外，幾個研究卻都發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯劑對減輕 BPD的抑郁有效。（Soloff et al., 1989; Cowdry and Gardner,1988; Montgomery and Montgomery, 1982）
　　

Stein等（1995）發(fā)現(xiàn)心境穩(wěn)定劑對BPD患者有效，但是主要是減少沖動，提高整體功能，而不是抗抑郁。
　　

Links等（1990）研究發(fā)現(xiàn)鋰鹽主要是減輕邊緣人格患者的沖動行為，
　　

Cowdry and Gardner等（1988）發(fā)現(xiàn)卡馬西平對BPD患者無效。
　　

上述這些研究提示又提示兩者不具有相同的生物學機制。

3. 生物學研究

除了流行病學調(diào)查外，生物學研究是另外一條探索抑郁障礙和邊緣人格障礙的關系的主要途徑。而且醫(yī)學界特別看重這一點，這似乎也是生物醫(yī)學界歧視臨床心理學界的一個資本，這種歧視態(tài)度的一個典型陳述就是——心理學家的所謂研究無非是玩量表，而玩量表的本質(zhì)無非是把本來用語言表達的東西變成了數(shù)學表達，不過是做了一番語言學的修飾而已，有本事拿出一個切實可見的東西出來。
　　

DST對于MDD有較高的特異性。有研究對邊緣人格障礙進行了DST試驗，發(fā)現(xiàn)邊緣人格障礙者的脫抑制率在9.5%到62%。但是很多試驗中并沒有把合并重型抑郁癥的患者排除，De la Fuente等作了比較精確的研究，得出單純的邊緣人格障礙者的DST脫抑制率是25%，和抑郁癥者組的65%的脫抑制率比較起來有顯著差異。
　　

另外多個研究顯示，邊緣人格障礙患者HPA軸的高敏感性，低水平的氫化皮質(zhì)醇等特征也和抑郁癥者的生化水平截然相反。

也有研究發(fā)現(xiàn)邊緣人格者的MAO水平、TRH試驗，去甲腎上腺素水平等指標都和MDD患者存在顯著差異，甚至截然相反。
　　

這些硬梆梆的研究統(tǒng)統(tǒng)指向一個結論，邊緣人格和心境障礙是兩個疾病。

但是也有證據(jù)支持兩者有共同基礎。
　　

睡眠研究發(fā)現(xiàn)BPD患者和MDD患者同樣具有REM潛伏期縮短的特征，但是同時發(fā)現(xiàn)了BPD患者的一級親屬也有同樣的REM期特征，而且這些一級親屬多有心境障礙。
　　

Steinberg等有研究發(fā)現(xiàn)，BPD患者和MDD患者有相同的膽堿能系統(tǒng)活性增高的特征。
　　

有研究發(fā)現(xiàn)，在抑郁癥者和BPD者都出現(xiàn)了對酚氟拉明的催乳素水平降低，這提示兩者有共同的血清素系統(tǒng)的改變。
　　

Goyer等對6例BPD患者的PET研究發(fā)現(xiàn)，他們的眥外耳門連線上方81毫米處前皮質(zhì)的中前部代謝水平降低，而眥外耳門連線上方55毫米處前皮質(zhì)的中前部代謝水平增高，這種代謝模式和抑郁癥患者的代謝模式是相同的。但是，其研究中有三例被試有MDD病史。所以這樣的最切實可見的研究，如何解釋其結果仍然是值得討論。

4. 精神病學界的紛爭

有關心境障礙和邊緣人格障礙的關系，精神病學界有四點假設：

　?。?）心境障礙是邊緣人格障礙的基礎，并且導致了邊緣人格障礙的主要人格病理現(xiàn)象的出現(xiàn)；
　　（2）在某些個體中，邊緣人格障礙可以導致臨床上可診斷的心境障礙；
　　（3）兩者不相關，它們之所以會在某些個體身上同時出現(xiàn)，是因為它們都是患病率很高的疾病。就像痔瘡和感冒可以同時出現(xiàn)在一個人身上，但是不能說感冒和痔瘡有什么神秘的內(nèi)在聯(lián)系一樣。
　　（4）抑郁和邊緣人格障礙有重疊的、非特異性的病因來源。
　　

近年來很多學者都比較支持支持上述的假設。
　　

但是也有學者提出使用“雙相譜系障礙”這個診斷來彌合兩者之間的差異。

如Akisal提出，有循環(huán)情緒氣質(zhì)或情緒激越氣質(zhì)的人容易在青春期或成年早期表現(xiàn)出短期、快速的雙相情緒障礙的表現(xiàn)，這些表現(xiàn)往往會被醫(yī)生們診斷為BPD,他提出對這些人來說，應該使用雙相譜系障礙(a bipolar spectrum disorder)診斷。
　　

Deltito也認為，BPD和雙相障礙只存在量的差別，而不是質(zhì)的差別，BPD本質(zhì)上是一種超快速循環(huán)障礙。
　　

Hirschfeld也提出了廣義的雙相譜系(the bipolar spectrum)的概念，如果患者這些癥狀頻繁發(fā)作并遷延，是容易被診斷為邊緣性人格障礙的。
　　

Ghaemi and Goodwin 同樣將以用雙相譜性障礙（bipolar spectrum disorder）的診斷來擴展雙相障礙的診斷。
　　

周玉萍等總結文獻也提出，“不存在邊緣型人格障礙與情感障礙的特殊統(tǒng)一連續(xù)體?！?br>　　

但是多項研究表明，雙相障礙在該普通人群中的患病率高達6.4-10.9%，而所謂雙相譜系障礙患病率令人震驚的達到了23.7%,以至于研究者自己提出，這種戲劇般的結果提示著需要重新定義診斷標準。所以近年來研究邊緣人格分頭比較旺的Paris說，把邊緣人格障礙者歸為雙相譜系障礙是極為不利的，因為它們對雙相障礙起效的藥物對BPD患者效果甚微，特別是在目前已經(jīng)有可靠的證據(jù)證明心理治療對邊緣人格障礙該患者有效。可能會妨礙患者的獲得有效治療的機會。
　　

到了Paris,似乎爭論應該劃上句號了吧。這時候的在眾多的爭論焦點——流行病學、治療學、神經(jīng)生物學、神經(jīng)影像學等等研究——中已經(jīng)冒出了一個新的話語范式，那就是醫(yī)德，為了病人能夠及時獲得他們應該獲得的有效的治療，我們應該把邊緣人格和心境障礙區(qū)分開。而之所以堅持這一點道德，是因為這是對病人有利的。
　　

本來有關道德的陳述在諸多支持把兩者分開的文獻中不過是寥寥數(shù)語。
　　

可是Smith等人的綜述中讓我發(fā)覺這是一個值得反思的問題。
　　

Smith等的立場也很鮮明：這兩個疾病就應該歸類到一個連續(xù)譜中，使用類似的治療模式。
　　

讓我感到令人驚奇的是，他們幾乎也總結了一堆文獻支持他們的觀點，而且有不少文獻和他們的反對派引用的文獻是一致的。但是得出了截然相反的結論。
　　

為什么呢？
　　

而且他們的文章中，同樣出現(xiàn)了道德話語，同樣宣稱把邊緣人格障礙歸類為雙相譜系障礙有利于患者——患者們可以認識到他們是患了一種精神科的疾病而不僅僅是“性格有偏差”，也便患者接受精神科藥物治療。

這讓我產(chǎn)生了一連串的疑問——
　　

為什么同樣是以科學的不能再科學的醫(yī)學統(tǒng)計學和神經(jīng)生物學為主要陳述模式的論辯雙方的文章中，都會最后冒出來道德的立場？
　　

我們知道，醫(yī)學診斷學的科學訴求是“真”，而道德訴求是“善”，這樣討論下去我們就應該來討論什么是善的診斷，什么是惡的診斷？
　　

精神病學的善惡標準和真假標準的內(nèi)在聯(lián)系是什么？
　　

為什么精神病學會出現(xiàn)了道德立場？
　　

為什么論辯雙方科學觀點不同，但是都堅持“有利于患者”的道德標準，而不是一個利己主義的道德觀——“俺之所以堅持這個科學觀點嘛，因為俺就是靠這個觀點混飯吃地。兄弟你那條道上的，來砸大哥的飯碗。還想不想見到明天早上的太陽？”
　　

為什么論辯雙方都相當然的認為自己能夠代表上億的心境障礙和邊緣人格障礙者的利益訴求？難道所有的患者都希望接受藥物治療和心理治療，那治療阻抗、服藥依從性差是怎么來的？
　　

在醫(yī)生和心理治療師的頭腦中，似乎所有的邊緣者都來說，“醫(yī)生你快幫助我控制我的沖動，治療我的情緒不穩(wěn)定，搞定我那無法擺脫的空虛感吧，我要服藥我要做心理治療！”有什么心理統(tǒng)計學數(shù)據(jù)和神經(jīng)生物學研究支持這種假設呢？為什么在臨床工作者代替患者說話的這一點上，不再講究科學循證了？
　　

有沒有什么證據(jù)能夠證明，患者們的利益訴求不是這樣的？——“俺的病也好治，就是讓俺自由自在，想殺人就殺人，想自殺就自殺，想要吸毒就有成堆毒品送上門來，警察、醫(yī)生、家屬都不要限制我！”
　　

一位咨詢者了解精神科的權力運作體制后，不解的問我：“為什么你們精神科醫(yī)生有哪么大權力？”——我也輕聲的問自己。這時候想起了?？隆?/section>

5. 共病和精神醫(yī)學話語建構的內(nèi)在矛盾

我認為每一個行醫(yī)者都應該閱讀一遍?？碌娜局鳎杜R床醫(yī)學的誕生》，《瘋癲與文明》，《不正常的人：法蘭西學院演講系列1974-1975》。
　　

雖然?？碌膶W說頗多偏頗，而中國的醫(yī)學體制和法國也存在很大差異?？墒瞧鋯⑹咀饔萌匀皇钦鸷橙诵牡?。
　　

正如他所言—— 　　
　　

疾病的“實體”與病人的肉體之間的準確疊合，不過是一件歷史的、暫時的事實。它們的邂逅僅僅對于我們來說是不言而喻的，或者更準確地說，我們現(xiàn)在只是剛剛開始想客觀地看待這種邂逅。
　　

在精神醫(yī)學話語體系中，也存在著兩個實體。
　　

一個是“心理健康的人”，另一個實體是“精神病學診斷”。

什么叫做心理健康的人？
　　

所謂健康人的多條標準中——如1）缺乏內(nèi)心的痛苦體驗；2）統(tǒng)計學上的大多數(shù)；3）適應社會；4）一段時間內(nèi)前后一致——其實只有社會適應一條是核心的，也就是說一個人要么可以改變自己適應社會要么可以改變社會適應自己，否則便是心理不正常。
　　

其實只有兩種人是心理正常的——情緒穩(wěn)定、樂觀積極、富有生機、能夠創(chuàng)造社會財富的人，也就是“對社會有用的人”；另一種健康人是有權力的人，要么是世俗的權力要么是宗教的權力。這個實體是個“善”的實體。
　　

其他所有的人，都有可能被歸類到精神病學的另外一個實體中——“精神病學診斷”的。這個實體是“非善”的實體，可是又不是“惡”。國家暴力機構話語才是圍繞“惡”的核心開始架構的。
　　

精神病學的人類分型原則及其類似于警察頭腦中對人的劃分——只有三種人，罪犯，嫌疑犯，守法公民。
　　

這種分類原則的集中代表就是精神癥狀的觀察和使用于診斷體系形成的“描述性精神病學”，我聽說過有人把這種精神病學稱為“現(xiàn)象學的精神病學”，實在是有些對不起雅斯貝爾斯和胡塞爾。
　　

描述性精神病學應該算是現(xiàn)代精神病學的始祖，它其實是遵循300、400百年前的分類醫(yī)學的原則。
　　

分類醫(yī)學確認，經(jīng)驗高于思辨，真正的實在就是呈現(xiàn)在目視之下的東西。
　　

在分類醫(yī)學原則的導引下—— 　　
　　

“遠近的視野變成平面，高低的差距被削平對齊。于是，結果與其原因具有同樣的地位，前項與后項互相重疊。在這種同質(zhì)的空間里，系列被打破，時間被廢除：一個局部的炎癥僅僅是其“歷史”因素(紅、腫、熱、疼)在理念上的并置，毫不涉及它們的互相決定網(wǎng)絡或它們的互相交錯。
　　

人們基本上是在一個沒有深度的投影空間、一個只有重合而沒有發(fā)展的空間中感知疾病。這里只有一個平面，一個瞬間。真相最初是在一種表面上展現(xiàn)出來的，上面既展現(xiàn)出凸起，又消除凸起……
　　

分類醫(yī)學所提供的第一種結構就是這種永遠保持同時性的平面。也就是表格和圖像。在初期不是指向那個具體的肉體、那個可見的整體、他所面對的那個豐滿的實在物、那個病人，而是自然體的間斷、空隙和距離……”
　　

這就是精神病學的對人類精神現(xiàn)象第一重建構，在癥狀學上的“鏟平主義”的建構。醫(yī)學目視首先關注的是一個人的癥狀，結構性訪談、各種心理測試量表關注的都是一個人是否具有某些癥狀的組合，而不是本源和整體。一個人的個性和共性大部分都要被忽略，因為我們首先要下診斷，關注的是癥狀。
　　

這樣，當一個人進入精神病學的領域，一個個的診斷實體就像呼啦圈一樣拋向了他的肉體—— 　

在疾病的理性空間里，醫(yī)生和病人并無充分的權利占據(jù)一席之地；他們的存在之所以被容忍，只是由于干擾幾乎難以避免：醫(yī)學的矛盾功能尤其表現(xiàn)為，既要中和他們，又要維持他們之間的最大限度的差異，從而使疾病的理念構型在人們與他者之間顯露的虛空中變成一種具體的、不受干擾的形式，最終整合成一幅靜止的、無時間差異的、沒有密度和秘密的圖像。在這里，辨識可以自行進入由本質(zhì)組成的體系中。
　　

分類思想給自己提供了一個基本空間。疾病只是存在于這個空間里，因為這個空間把它構造成一個自然種類；但是它又總是顯得與那個空間不協(xié)調(diào)，因為它體現(xiàn)在實在的病人身上，呈現(xiàn)給預先武裝起來的醫(yī)生的觀察目光。這幅畫面的精致平面空間既是其起源，又是其最終結果：它從根本上使一種理性而確定的醫(yī)學知識成為可能，而醫(yī)學知識必須不斷地穿越避開人們視線的東西而逼近它。

因此，醫(yī)學的任務之一就是回歸自己特有的狀況，但是要循著這樣一條路徑，在這條路徑上它必須抹掉自己的每一個腳印，因為它為了達到自己的目標，不僅要抹去它所憑借的這種東西，而且要抹去這種干預本身。由此造成了醫(yī)學目視的奇特性質(zhì)；它陷入一種無限的螺旋循環(huán)中。它投射在疾病中可見的東西上——但是病人是起點，而病人在展示出這種可見因素時也在掩蓋它。因此，為了求得認識，必須先辨識。
　　

描述性精神病學的診斷體系形成了一個空間，一個場域，一個精神得以活動的范圍。這是精神醫(yī)學的第一次空間化，也就是第一重建構。這個建構體系的特征就是醫(yī)生必須投身于精神醫(yī)學，用醫(yī)學或臨床心理學的目視（眼光）來對人進行選擇性注意。
　　

注意是否有思維障礙，注意共情、注意防御機制、注意不合理信念、注意直覺，每個心理醫(yī)生都要注意這些東西。他必須讓自己的眼睛變成話語的眼睛。
　　

在這種目視異化的過程中，開始了精神病學——其實也包括臨床心理學和絕大部分的精神分析——的第二重建構。這一重建構就是醫(yī)患關系的形成。
　　

被描述性診斷學壓抑的私人關系在這里顯露出現(xiàn)。醫(yī)生和病人被卷入一種前所未有的親密關系中，被綁在一起。病人必須依賴醫(yī)生，因為醫(yī)生具有專注、持久、有穿透力的目視，掌握著話語權，是專家，而病人總是沉默的，滔滔不絕的自由聯(lián)想恰恰是最大的沉默，那些聯(lián)想的材料等待著被處理，被納出一個解釋的軌道。
　　

一旦診斷形成，治療計劃出臺，第三重建構就開始。這一重建構的主題是病人必須被納入一個機構，接受治療。　　
　　

一個特定社會圈定一種疾病，對其進行醫(yī)學干涉，將其封閉起來，并劃分出封閉的、特殊的區(qū)域，或者按照最有利的方式將其毫無遺漏地分配給各個治療中心。我們可以把這些做法稱做第三次空間化。稱之為第三次，并不意味著它是由前面兩種空間化所派生的、相對不重要的結構；相反，它引入了一種選擇系統(tǒng)，從而揭示了一個群體為了保護自身而如何實行排斥措施、建立救助方式以及對貧困和死亡恐懼做出反應等等的方式。

但是，與前兩種空間化相比，它是更多的辯證關系的聚合之所：歧異的構型，時間的差距，政治斗爭，請愿和烏托邦，經(jīng)濟壓制，社會對抗等等。在這個過程中，形成了與第一次和第二次空間化對立的一整套醫(yī)療實踐和機構，其社會空間具有完全不同的起源、結構和法則。而且，正因為如此，它成為一些最激進的問題的發(fā)源地。這是因為，正是基于這第三次空間化，整個醫(yī)療經(jīng)驗遭到顛覆，而為醫(yī)學感知確定了一切最具體的維度和新的基礎。

?？碌娜慰臻g化理論落實到當代精神病學領域就是上述的三重建構。三重建構提供了三個空間——

　　一，健康人-診斷標準空間，這個空間是個元空間，是由漫長的醫(yī)學話語架構歷史形成的。它是其他空間的動力和基礎。
　　二，醫(yī)患-話語關系空間，這個空間確定了病人-醫(yī)生的話語依賴關系。并且開始把陳述主題聚焦于癥狀。
　　三，癥狀-治療空間。各種權力關系被凸現(xiàn)到這個空間上，并且經(jīng)由治療學話語拉平。
　　

三重空間僅僅通過短短幾個小時的初始訪談就建立起來。在這三重空間建立的過程中，癥狀具有了它的生命，它拋棄了其作為自然現(xiàn)象的被動性，變成了疾病的一種能指，也就是說，它本身被視為一個整體，因為疾病不過是癥狀的集合體。

這里有一種獨特的暖昧性，因為就其指涉功能而言，癥狀既指涉各種現(xiàn)象本身之間的關系——表示著它們整體的構建因素以及它們共同存在的形式，又指涉把健康與疾病區(qū)分開的絕對差異；因此，它既通過同義反復來表示自身的整體，又通過自身的出現(xiàn)來表示對異己物的排斥。當它作為純粹現(xiàn)象而存在時，它同時是疾病的惟一性質(zhì)，而疾病則構建了它作為一種特殊現(xiàn)象的惟一性質(zhì)。這二者密不可分。當它作為指涉自身的能指時，它因此而成為雙重的所指：既被自身指涉，又被疾病指涉。
　　

這里我們碰到的問題便是能指和所指的分裂，這種分裂廣泛存在于意識形態(tài)中，而精神病學的存在價值便是成為意識形態(tài)的同構物。精神科醫(yī)師的目視與哲學家的反思具有相似的權力，—— 　　
　　

因為二者都預設了一種恒等客觀性結構，在這種結構里，存在的整體完全消散為現(xiàn)象，現(xiàn)象既是它的能指，又是它的所指；在這種結構里，可見物與顯現(xiàn)物在一種至少是潛在的同一性中相聚在這種結構里，被感知物與可感知物可能在一種語言中被完全復原，這種語言以嚴格的形式說明白身的起源。醫(yī)生的話語性、反思性感知與哲學家對感知的話語性反思在一種完全的重合中相聚，因為世界對于它們來說是語言的模擬物。
　　

這就是共病現(xiàn)象普遍存在的話語原因。因為所有的診斷名稱都是能指鏈條上的力比多滑動軌跡。
　　

精神病學場域中源發(fā)于健康人-診斷標準元空間的欲望必須組織力比多的這種滑動速度過快，因為過快的滑動很造成多型的能量發(fā)散，和過多的空間疊加加，可能造成系統(tǒng)崩潰或黑洞化。
　　

這時候元空間需要拓造、延伸其深度，統(tǒng)計學這個挖洞機登場了—— 　　
　　

醫(yī)學發(fā)現(xiàn)這種不確定性是可以通過分析來處理的，可以把它視為一些可分辨的確定性程度的總和，從而可以進行嚴格的計算。因此，這個從與數(shù)學知識相對的傳統(tǒng)角度看含混消極的概念就有可能轉變?yōu)橐环N實證概念，可以讓計算技術大顯身手。
　　

這種概念轉化具有決定性的意義：它使一個領域向研究工作開放了，其中每一個事實都可以被觀察、分離，然后與其他事實加以比較，每一個事實都可以在事件的系列中找到位置，而這些事件的集中和離散在原則上是可以度量的。它把每一個感知到的因素都視為一個記錄到的事件，把它所置身其中的不確定的演變視為偶然系列。

它賦予臨床場域一個新的結構：被關注的個人與其說是病人，不如說是可無限繁殖的病理事實，在所有患類似疾病的病人身上都可以看到；多重的觀察不再是單純的確認或辯駁，而是漸進的、在理論上是無限的收斂聚焦；時間不再是具有掩蓋功能的不可預見的因素，并且通過一種有預見的知識來進行統(tǒng)治，而是一個有待整合的維度，因為它把一個系列的因素引入自己的過程，使自己具有同樣多的確定度。通過引進概率論思想，醫(yī)學就徹底更新了其領域的感知價值：醫(yī)生注意力只能在這個空間內(nèi)運作，這個空間就變成了一個無限的空間，由可分離出來的事件組成，這些事件的聯(lián)帶形式就是系列秩序的形式。

統(tǒng)計學，以及其輔助工具神經(jīng)生物學、元心理學、精神藥理學、精神免疫學、神經(jīng)生化學等，圍繞著上述三重建構空間進行進一步的擴建、延異、變形。于是一個由眾多四維空間累加、套疊、圍繞而成的話語系統(tǒng)形成。由于多重網(wǎng)絡的信息疊加效應，這個系統(tǒng)成為了一個自組織系統(tǒng)。也就是這個話語系統(tǒng)有了它自己的生命，它能夠決策、判斷、思考，有自己的意志、價值觀和靈魂。
　　

組成這個精神病學話語蜂巢的每個蜂房的四維梁柱是，正如?？掳l(fā)現(xiàn)的——
　　

第一維，單因論和組合復雜論。這條規(guī)訓是無論現(xiàn)象的具體呈現(xiàn)是多么混雜，它們都在某種程度上直接地與疾病本質(zhì)相聯(lián)系，而疾病本質(zhì)的歸納程度越高，復雜性就越低。這條規(guī)訓的目的是排斥那些不可控制的變異，因為它們排斥干擾本質(zhì)的真實，迫使我們只能通過忽略不計和進行抽象的認識行為來譯解它們。
　　

第二維，相似歸因原理。要素組合之研究揭示了共存或接續(xù)的相似形式，正是這些相似形式使人們有可能辨認癥狀與疾病。臨床目視要在不同病人身上識別出征候與癥狀，關注相似性。這條原則是用來排斥差異性，特別是個體差異性的。
　　

第三維，頻率感知優(yōu)先性原則。醫(yī)學認識的確定性完全與頻率指標相關，確定性“只有在人們從大量充分的或然性中抽取它時才能最終確立”。顯著性差異的代表P值成為了真理判斷的標準。這條原則仍然是用來抹除或然性。
　　

第四維，數(shù)學話語等同確定性原則。通過引入數(shù)學話語觀念被分解為構成要素的原則，接著又是對頻率進行歸納的方法。數(shù)學話語清除了含混性和近似性。通過貌似精確的數(shù)學計算，精神病學話語用來確定了其手段的應用的必然性程度。這一次的排斥是數(shù)學文本對詩意文本的壓抑。精神醫(yī)學內(nèi)涵的文學性和沖動性被掩蓋了起來?，F(xiàn)在我們只有從中醫(yī)的文本——如《黃帝內(nèi)經(jīng)》——中才可以偶爾看到醫(yī)學話語的原始矩陣形態(tài)并體驗其詩意和沖動了。
　　

這種三重四維架構的運動過程讓我們可以看到，精神病學話語是如何圍繞著“善”開始進行“真”的建構的，在這種建構過程中，“真”逐漸被平面化，空間化、系統(tǒng)化，最后，“真”以數(shù)學美感的形式包裹、掩蓋、消解了“善”，“善”曾經(jīng)存在的地方變成了一個莫測高深的黑洞。只有在系統(tǒng)的四維蜂房中隱約可以看到其軌跡。
　　

與此同時，一個新的“可見的”場域誕生?！澳恳暟采碛谶@種表面上解放了的領域，一度還顯現(xiàn)為一種幸福的目光?！?br>　　

正是在這種幸福眼光的注視下，一個不祥的黑點出現(xiàn)了。它是一個晃來晃去的系統(tǒng)病毒，一個有可能造成系統(tǒng)崩潰的黑客。
　　

它快速地在系統(tǒng)中各個空間游弋。最糟糕的是，它具有自身復制和寄生功能，其巨大的磁力引發(fā)了空間歪曲，直接威脅到了健康人-診斷標準元空間的存在。
　　

三重空間化和四維架構開始針對它進行語法結構和或然性解析。由于它可以同時存在于多度空間。這一次的話語架構是不成功的。對它的一個化身的建構就產(chǎn)生了三個套疊的空間——邊緣人格障礙，雙相譜系障礙和沖動譜系障礙。
　　

而越是對它架構，它越是能夠利用建構過程中必然產(chǎn)生的能指-所指分裂進行自身繁衍。
　　

精神病學的話語體系陷入了前所未有的悖論，就像那必然失敗的一生一次的初戀——你越是恨他，就越是愛他；你越想離開他，就越是靠近他；你越是勝利，就越是失敗。
　　

這是因為它——這個黑衣人——便是死本能，也就是說它是生命本身，是具有可道非常道性質(zhì)的道，是力比多的母親，是川流不息的宇宙流，是承載運轉萬物的中道動力。
　　

它的本性是空無、無主宰、無定形而又可為一切性構，它永遠是一切話語體系的噩夢，一切建構運動的禁忌和圖騰，一切力比多投射認同的容納者。
　　

話語體系只有一個辦法可以防止被它吞噬——那就是緩慢的自殺。
　　

一天湮滅一點點。
　　

綜上所述，共病現(xiàn)象是由于精神病學話語體系的內(nèi)在矛盾性決定，永無終止，不可解決。
　　

啊，多么壯闊。
　　

據(jù)說你可以從一堆狗屎中發(fā)現(xiàn)宇宙至高無上的美。

巔崖峭絕撐碧空，倒臥老松如老龍。
奔流落峽噴白雪，石角險過百丈洪。
我昔放舟從此出，捩拖掛帆氣欲折。
春風回首三十年，至今認得山頭月。
草堂清晨看圖畫，畫里之人閑似我。
波濤洶涌都不知，橫簫自向船中坐。
酒壺茶具船上頭，江山滿眼隨處游。
安得更喚元丹丘？相攜共上黃鶴樓。
　　 ——王冕，《吹簫出峽圖》　

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