諶紅獻
中南大學(xué)湘雅二院精神衛(wèi)生研究所，湖南 長沙 410011
諶紅獻.網(wǎng)絡(luò)成癮(游戲障礙)及干預(yù)策略[J].四川精神衛(wèi)生.2021，34（1）：1-5.
【摘要】 本文目的是探討游戲障礙及干預(yù)策略。游戲障礙在中國的患病率5%~10%，相對較高，且危害較大，治療棘手。文章從成癮機制、成癮特征、網(wǎng)絡(luò)成癮概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)策略五個方面進行了討論。
【關(guān)鍵詞】 網(wǎng)絡(luò)成癮；游戲障礙；干預(yù)；時機
2019年頒布的《國際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）正式納入了游戲障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將于2022年開始正式啟用。對2018年4月-2019年6月我門診數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，游戲障礙門診量占比從原來的約5%到現(xiàn)在的30%，已成為一個不容忽視的問題。對此期間的237個符合游戲障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例分析發(fā)現(xiàn)，第一次來我門診就診的平均年齡20多歲，但不到21歲，成癮的平均時長5年多，也就是說患者在10~15歲時就開始成癮，此時正值中小學(xué)階段?；仡櫵麄冮T診既往就診病歷，第一次就診時，約60%的人被診斷為青少年情緒障礙，20%以上被診斷為抑郁癥，幾乎沒有人被診斷為游戲成癮，或診斷與網(wǎng)癮存在關(guān)系。后續(xù)的就診過程中，80%的患者被診斷為雙相情感障礙，10%以上被診斷為人格障礙，還有7%~8%被診斷為精神分裂癥，僅約2%~3%被診斷為網(wǎng)癮（游戲）成癮，可見其識別度較低。
成癮不光存在于人類，動物也有成癮，如老鼠喝酒。成癮與獎賞本能的腦內(nèi)結(jié)構(gòu)相關(guān)；本能之所以存續(xù)，就是因為大腦內(nèi)有犒賞系統(tǒng)來獎賞本能行為。如果這種本能行為沒得到獎賞，如吃東西沒有舒服的感覺，味同嚼蠟，甚至不舒服，或性行為沒能產(chǎn)生性快感，只有辛苦，則行為抑制，個體就會消亡，種族就會滅絕。
成癮離不開大腦的內(nèi)在運行機制，必須要有相應(yīng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)來支撐它。海馬內(nèi)面呈啞鈴形狀的結(jié)構(gòu)是成癮的核心點，其腹側(cè)被蓋區(qū)是腦內(nèi)多巴胺產(chǎn)生最集中的地方，然后運輸?shù)椒艉?，它幾乎與所有獎賞有關(guān)，不管是物質(zhì)的還是行為的，所有快感的產(chǎn)生都與這里有關(guān)聯(lián)。如果將此核團摧毀，就會吃飯沒味道，不想談戀愛，不想搞事業(yè)，一切索然無味。但這是兩個比較低級的沒有意識的核團，光有這兩個核團還不夠，還必須要有前額葉皮層功能的完整，要有判斷的功能，這才是一個完整的中樞，正所謂一個吃飯不知饑飽、睡覺不知顛倒的“白癡”一般不容易成癮就是這個道理。不同物質(zhì)在腦內(nèi)作用部位不同，但有一個地方是共同的，不管是直接作用還是間接作用，都必須要作用于伏隔核，海洛因?qū)蓚€核團都有作用，酒精不直接作用于兩個核團，它是通過一個中介作用機制，所以飲酒的快感遠沒有毒品來得迅速和強烈，但它作用持久而且廣泛，包括對軀體的影響，這也是為什么戒酒比戒毒更容易產(chǎn)生危險。毒品里戒斷最危險的就是海洛因，因為它有強烈的軀體戒斷反應(yīng)，可能導(dǎo)致死亡，但酒精戒斷較其更危險，死亡率更高。所以任何時候都不建議酒精成癮患者在家里戒酒，更不能帶藥回家戒酒，須到醫(yī)院進行治療。如果既吃了戒酒藥，又忍不住喝了酒（可能性很高），兩者疊加，死亡風(fēng)險升高，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。
當(dāng)然，人類有心理社會活動，所以比一般動物復(fù)雜而高級，當(dāng)心理社會因素與本能相結(jié)合，就會衍生出一些比動物更加復(fù)雜的行為，如趨利避害，尋求遠比本能更高級和復(fù)雜的犒賞和快感等。所以所有能夠滿足人類這類追求的物質(zhì)和行為都具有成癮性，故成癮可分為物質(zhì)成癮和行為成癮兩大類。顧名思義，物質(zhì)成癮需要攝入某種物質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生獎賞效應(yīng)（包括心理的和生理的、正性的或負性的），如煙、酒、毒品、檳榔、新精神活性物質(zhì)等。可見物質(zhì)成癮要有物質(zhì)進入生物體內(nèi)，但光有物質(zhì)進入體內(nèi)還不行，必須要能作用于獎賞系統(tǒng)產(chǎn)生獎賞效應(yīng)，要產(chǎn)生相應(yīng)的舒適感，或者消除不舒服的感覺，二者缺一不可。行為成癮則不需要借助外來物質(zhì)的攝入，而是通過某種行為的付諸實施達到心理或生理的滿足。如病理性賭博、網(wǎng)絡(luò)成癮（游戲障礙）、購物狂、工作狂、拔毛等。我國成癮人數(shù)龐大：國內(nèi)每天吸煙人數(shù)約3.16億、吸二手煙人數(shù)約7.4億，飲酒人數(shù)約5億，登記在冊的吸食毒品人數(shù)約250多萬，截至2018年6月，網(wǎng)民規(guī)模為8.02億，其中手機網(wǎng)民7.88億，網(wǎng)民通過手機接入互聯(lián)網(wǎng)的比例高達98.3%［1］。
成癮有六大特征，包括：①成癮者有做某種行為的強烈欲望，但其結(jié)果有害；②如果控制不做，則緊張、焦慮情緒逐漸增加；③一旦完成此行為，則緊張、焦慮情緒迅速、暫時得以緩解；④過一段時間后又重新出現(xiàn)實施此行為的欲望；⑤外部、內(nèi)部環(huán)境刺激可條件反射性引起此欲望；⑥成癮者希望能控制此行為，但屢屢失敗。判斷成癮必須結(jié)果有害，如果控制不做，就會越來越焦慮緊張，最后就會“決堤”，“決堤”后一旦再次完成成癮行為，焦慮緊張情緒得到緩解，但好景不長，之后又會無數(shù)次重來。不僅如此，還會形成條件反射，如某患者在戒毒所戒毒表現(xiàn)很好，沒有再吸食毒品，當(dāng)其戒毒結(jié)束從戒毒所出來后遇見原來跟自己一起吸過毒的人，這就會條件反射性地勾起吸毒的愿望，基本很難控制，極易出現(xiàn)復(fù)吸現(xiàn)象，所以為什么不少海洛因濫用者死在戒毒所到回家的路上，而且死亡率極高，這還涉及到一個耐受性的問題，如海洛因剛開始吸0.2克就有強烈的快感，但慢慢0.5克也無法帶來快感，要增加到1克，甚至后來2克的快感也不及原來的0.2克強。但通過一段時間的戒毒，其敏感性就會恢復(fù)，此時如果還認(rèn)為原來吸2克，這次吸0.5克應(yīng)該沒問題，殊不知，此時0.5克所帶來的效應(yīng)較戒毒前的10克都不止，所以死亡風(fēng)險極高。這種“線索反應(yīng)性”就是與成癮記憶有關(guān)，在成癮記憶沒有攻克前，成癮者是很難徹底戒掉的。當(dāng)然，由于成癮的不良后果，成癮者也希望控制這種行為，但往往以失敗告終。
網(wǎng)絡(luò)成癮是指由于各種原因?qū)е聜€體上網(wǎng)失控，強迫性地經(jīng)常使用網(wǎng)絡(luò)，沉迷于網(wǎng)上活動而難以擺脫，從而損害了個體的心身健康和社會功能的一組行為成癮。最早在20世紀(jì)90年代就提出了此概念，有的稱為網(wǎng)絡(luò)成癮障礙（Internert addiction disorder，IAD），有的稱為沖動控制障礙，還有的稱為病理性的網(wǎng)絡(luò)使用（Pathological internet use，PIU）［2-3］。
采用網(wǎng)絡(luò)成癮量表（Internet Addiction Test，IAT）［4］進行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國大陸13~18歲的青少年中有10.2%中度使用網(wǎng)絡(luò)、0.6%嚴(yán)重上癮，中國臺灣大學(xué)新生網(wǎng)絡(luò)成癮率為17.9%。而在其他國家中，意大利青少年問題網(wǎng)絡(luò)使用患病率為5.4%，1.83%的英國學(xué)生考慮為病理性網(wǎng)絡(luò)使用者，韓國青少年網(wǎng)絡(luò)成癮率為1.6%~10%。總體來說，中國和韓國網(wǎng)絡(luò)成癮患病率較高，一般認(rèn)為，網(wǎng)絡(luò)成癮患病率為5%~10%［5］。這可能與中國的文化背景和教養(yǎng)方式密切相關(guān)。
網(wǎng)絡(luò)成癮表現(xiàn)為四大臨床特點：①軀體方面，視力下降、肩背肌肉勞損、生物鐘紊亂、睡眠節(jié)奏紊亂、食欲不振、消化不良、體能下降、免疫功能下降，停止上網(wǎng)則出現(xiàn)失眠、頭痛、注意力不集中、消化不良、惡心厭食、體重下降，還有戒斷反應(yīng)，如果停止上網(wǎng)，會出現(xiàn)失眠、頭痛、注意力不集中等。②心理方面，一旦停止上網(wǎng)便會產(chǎn)生強烈渴望，難以控制對上網(wǎng)的需要或沖動，這種沖動使其工作、學(xué)習(xí)時注意力不集中、不持久，感到記憶力減退；邏輯思維遲鈍；沉迷于虛擬世界而與現(xiàn)實疏遠，為人冷漠，缺乏時間感；常常處于上網(wǎng)與不敢面對現(xiàn)實的心理沖突之中，情緒低落、悲觀、消極。③行為方面，表現(xiàn)為頻繁尋求上網(wǎng)活動的行為。為了能上網(wǎng)，不惜用掉自己的學(xué)費、生活費，借款，欺騙父母，甚至喪失人格和自尊，嚴(yán)重者偷竊、搶劫。對網(wǎng)絡(luò)成癮青少年學(xué)生而言，最直接的危害是耽誤了正常的學(xué)習(xí)，尤其是網(wǎng)絡(luò)游戲?qū)е滤麄儾荒芗芯β犝n，不能按時完成作業(yè)，成績下滑，甚至逃課、輟學(xué)。④人格方面，物質(zhì)成癮還是行為成癮均可能導(dǎo)致人格改變，患者都喜歡獨處、敏感、傾向于抽象思維、警覺、不服從社會規(guī)范、易激惹、憂慮、抑郁、煩躁不安、易受環(huán)境的支配、失眠、遭遇挫折時容易沮喪悲觀、缺乏與人接近的勇氣等。此外，一些與抑郁相關(guān)的人格特征，如低自尊、缺乏動機、尋求外界認(rèn)可、害怕被拒絕等也可能是網(wǎng)絡(luò)成癮發(fā)生的原因。
公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）和ICD-11［4］。DSM-5中對手機游戲成癮提出9條診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：①對玩游戲的渴求（玩游戲的行為、回想玩游戲和期待玩游戲支配了個體的日常生活）；②不能玩游戲時出現(xiàn)戒斷癥狀（表現(xiàn)為易怒、焦慮、悲傷）；③耐受癥狀（需要玩的時間越來越長）；④無法控制要玩游戲的意圖；⑤因游戲而對其他愛好喪失興趣；⑥即使知道玩游戲的潛在危害仍難以停止；⑦因玩游戲而向家人朋友撒謊；⑧用游戲逃避問題或緩解負性情緒；⑨玩游戲危害到工作、學(xué)習(xí)和人際關(guān)系。
ICD-11提出了3條診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：①對玩游戲的控制受損（如對時間、頻率、場合等不能控制）；②玩游戲的重要程度高于其他興趣愛好和日常生活；③即使導(dǎo)致了負面影響，游戲行為仍在繼續(xù)和升級。
無論是DSM-5還是ICD-11，都列出了區(qū)分病理性游戲行為的兩條核心特征：一是游戲成癮者不僅花費大量時間和精力用于玩游戲，更重要的是，他們忽略了現(xiàn)實生活，無法再承擔(dān)以往的社會角色，也不再參與社會生活；二是他們喪失了對自我行為的控制，讓游戲完全支配了生活。而共病方面研究顯示，以下五類精神疾病患者是網(wǎng)絡(luò)成癮的高危人群：分裂型人格障礙者常常合并網(wǎng)絡(luò)成癮；不同程度的抑郁癥，常常同時會引發(fā)成癮行為；心理應(yīng)激反應(yīng)與適應(yīng)障礙者將上網(wǎng)作為一種對心理應(yīng)激的反應(yīng)和應(yīng)付挫折的手段，易成癮；精神分裂癥前驅(qū)期和慢性期可能會表現(xiàn)為上網(wǎng)成癮以及其他方面的異常；品行障礙者，青少年的心理特點使得上網(wǎng)成癮行為是其突出的行為問題。
5.1 干預(yù)方法
目前針對網(wǎng)絡(luò)成癮暫無藥物治療方法。藥物只針對軀體戒斷反應(yīng)，對于主要是“心癮”的行為成癮，無藥可治。如果干預(yù)患者玩游戲，則其容易發(fā)脾氣，如果放任不理，則相安無事，也就是說受干擾時情緒不穩(wěn)定，建議以情緒穩(wěn)定劑為主，但證據(jù)不多，一般不主張用碳酸鋰，可使用丙戊酸鎂治療。
心理治療，現(xiàn)在最推崇認(rèn)知行為治療，還有團體治療和家庭治療，但效果不甚理想［6-7］。對成年人的成癮行為而言，除非個體自己想放棄，其他人是很難改變的，但是往往個體自己并不想放棄，在所有疾病里，只有成癮具有這樣的特征。所以，唯有成癮，不會放棄，除非威脅到個體的生命，如吸煙成癮者，若肺部發(fā)現(xiàn)了病變（如患肺癌等），個體便會放棄吸煙；酒精成癮者，如果肝功能出現(xiàn)問題，基本就會考慮放棄飲酒。行為是有動機、有目的，事實上，個體在實施一個行為前基本上都會比較該行為帶來的獲益多還是損失多，如果獲益多，就可能去做，如果損失還多些，基本就不會做。所以有效的干預(yù)需要有動機，而成癮者往往難有戒癮的動機。
過去有一個錯誤的觀點，說成癮者戒不了毒，原因是意志力不強。所以有些人為了給成癮者做榜樣，主動成癮，想通過強大的意志力戒掉，但都以失敗告終。可見，戒斷成癮行為與意志力無關(guān)，而與選擇有關(guān)。
綜合治療（Multi-level Counseling Programs）策略首先啟用藥物治療，再配合心理治療，如認(rèn)知行為治療、家庭治療、動機訪談、現(xiàn)實療法、接受與承諾療法、體育運動處方、心理劇、團體治療等。但效果仍有待觀察，其實對一個疾病治療方法越多，越說明缺乏特別有效的方法，尚未有某一種方法能夠真正解決問題。
5.2 干預(yù)時機
行為成癮（包括病理性賭博、游戲障礙）的發(fā)展形成需要有一段時間（以月計算），呈一定階段性，遠不如物質(zhì)成癮發(fā)展快速（以次計算，如吸食海洛因一般三次即可上癮）和強烈。詩經(jīng)《關(guān)雎》道：關(guān)關(guān)雎鳩，在河之洲。窈窕淑女，君子好逑……求之不得，寤寐思服。悠哉悠哉，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。一位女子追求不到，都睡不著覺，還想念很多年。海洛因的效應(yīng)比這個強多了，如果以0~9分評價所帶來的快感，得分越高，快感越強，將性快感定在5分，毒品成癮者在報告吸毒的快感評分時往往會主動在9后面再加數(shù)字?？梢姡旄袑π袨榫哂袠O大的強化作用，一旦成癮很難戒掉。
正是因為行為成癮的形成相對緩慢的特征，給有效干預(yù)提供了機會。具體地講，從網(wǎng)癮的臨床后果來看，網(wǎng)癮發(fā)展可分四個階段（以游戲為例）：①開始有些沉迷游戲，但學(xué)習(xí)（工作）還沒有明顯受影響；②玩游戲有些失控，還能堅持學(xué)習(xí)（工作），但學(xué)習(xí)成績（效率）開始下降；③沉溺于手機游戲并嚴(yán)重影響睡眠和學(xué)習(xí)，雖還能勉強堅持上學(xué)（上班），但經(jīng)常遲到、并精神不振，成績顯著下降，大學(xué)掛科嚴(yán)重；④放棄學(xué)習(xí)（工作），晚上玩游戲至深夜甚至通宵，白天睡覺至中午，整天可以不出門，不與人交往。
雖然網(wǎng)癮的發(fā)展特點客觀上提供了干預(yù)機會，但關(guān)鍵還在于早期發(fā)現(xiàn)。如果發(fā)現(xiàn)兒童、青少年開始有些沉迷游戲，但是學(xué)習(xí)或者工作影響還不大，如果放任不管，就會發(fā)展到第二期，玩游戲有些失控，這時候雖然還能堅持工作和學(xué)習(xí)，但是成績或者工作效率開始下降。而前兩期是最佳干預(yù)期，可惜往往都沒有堅決地干預(yù)。如果繼續(xù)下去，個體就會沉迷于游戲，開始嚴(yán)重影響到學(xué)習(xí)和睡眠，精神不振，此時老師往往建議休學(xué)，但若真休學(xué)，則是最差的處理方式，剛好為成癮行為的實施提供了時機，個體將徹底跌入第四期，基本上沒有一個青少年可以通過休學(xué)戒網(wǎng)癮而再回到學(xué)?；謴?fù)成癮前的狀態(tài)。
這個過程恰好與一個名醫(yī)典故相契合，扁鵲主動見蔡桓公三次，分別告之：“君有疾在腠理、在肌膚、在腸胃，不治將益深。”桓侯不答應(yīng)。終于發(fā)展到扁鵲望桓侯而還走?；负罟适谷藛栔?，扁鵲曰：在骨髓，司命之所屬，無奈何也?！睂τ螒蛘系K的有效干預(yù)亦存在時機選擇，類似于名醫(yī)典故“扁鵲見桓侯”，對于有易感素質(zhì)的人一定要在游戲成癮的早期開始正確引導(dǎo)和干預(yù)，否則等發(fā)展到“君之疾，在骨髓”的嚴(yán)重“成癮狀態(tài)”，此時已嚴(yán)重影響甚至荒廢正常學(xué)習(xí)、工作和社交，再干預(yù)則難度很大，所以應(yīng)避免這種情況的出現(xiàn)。
游戲成癮第一、二階段就相當(dāng)于“君之疾在腠理、在肌膚”，此時家長和老師同心協(xié)力、必要時聯(lián)合心理醫(yī)生合理引導(dǎo)和干預(yù)，最有可能成功。游戲成癮第三階段就相當(dāng)于“君之疾在腸胃”，此時雖有點晚，但家長聯(lián)合有成癮醫(yī)學(xué)背景的行為醫(yī)學(xué)專家連續(xù)進行一段時間的家庭治療和行為矯治訓(xùn)練，也還是有扭轉(zhuǎn)的可能，但這個階段是要付出較多精力和勞動的。但如發(fā)展到游戲成癮第四階段，就相當(dāng)于“君之疾在骨髓”，此時才進行干預(yù)，難度堪比戒毒，需強力的家庭配合權(quán)威的成癮醫(yī)學(xué)專家才有丁點希望。
因此，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)很重要，但遺憾的是家長帶來門診就診的孩子基本都是“君之疾在骨髓”的第四期。所以在中小學(xué)校、甚至幼兒園加強對家長的“防癮”知識宣傳，與老師一起做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)很重要。因為目前我們還沒有能力把易感性個體識別出來提前干預(yù)。
還有另外三個重要的干預(yù)時機：①謹(jǐn)防大一：大一成為網(wǎng)癮（游戲障礙）發(fā)生、發(fā)展的重災(zāi)區(qū)，特別是在985、211高校，大一“謹(jǐn)防為網(wǎng)所困”的宣教刻不容緩。②寒暑假成為學(xué)生網(wǎng)癮（游戲障礙）發(fā)生、發(fā)展的高危時間段，一次長假的放縱，足以將網(wǎng)癮程度提高一個等級，故家長要注意學(xué)生長假期“謹(jǐn)防為網(wǎng)所困”。家長注意點：以身作則，親子互動；發(fā)現(xiàn)苗頭，合理引導(dǎo)；形成同盟，盡早干預(yù)；不可放任，免悔終生。③謹(jǐn)防抗“新冠肺炎”新傷害，“抗疫”謹(jǐn)防“癮患”，當(dāng)人類處于應(yīng)激狀態(tài)時，各類成癮行為的發(fā)生幾率升高，因為“應(yīng)激易化成癮”，而一旦成癮，戒除很難！特別是應(yīng)對本次疫情采取的居家隔離、延遲開學(xué)、網(wǎng)課等措施使網(wǎng)癮發(fā)生率比平時增加一倍以上，而社交性物質(zhì)（如煙、酒等）成癮都有所下降，但現(xiàn)在隨著疫情的控制，流動性較前增強，又基本恢復(fù)。
