質(zhì)子治療是病友們談及比較多的一種治療措施，對于它的第一印象是“貴”。
據(jù)馬來西亞媒體《中國報(bào)》報(bào)道，羽毛球名將李宗偉罹患鼻咽癌，前后共進(jìn)行了33次質(zhì)子治療，花費(fèi)近1000萬，醫(yī)生表示李宗偉身上的癌細(xì)胞已全部消失。
很少有家庭能承擔(dān)1000萬的治療費(fèi)用，盡管多數(shù)情況下患者只需做一個(gè)療程，但也需要十幾萬，對很多人來說真不是一個(gè)小數(shù)目。
質(zhì)子治療在腫瘤治療領(lǐng)域真的有那么神奇嗎？
質(zhì)子治療是放療的一種治療手段。
我們傳統(tǒng)使用X射線等屬于光子治療，光子治療的射線在照射到人體皮膚時(shí)達(dá)到一個(gè)比較高的能量，然后能量逐漸降低，到腫瘤病灶的時(shí)候能量衰減的比較多，所以傳統(tǒng)的放射治療會(huì)導(dǎo)致一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，也就是所謂的“誤傷”。
圖1：質(zhì)子治療的布拉格峰
如上圖所示，質(zhì)子治療的特點(diǎn)是存在一個(gè)“布拉格峰”，也就是在射線到達(dá)人體皮膚時(shí)能量較小，但在抵達(dá)腫瘤病灶的時(shí)候能量突然增強(qiáng)。
但是在目標(biāo)區(qū)域之外，比如離開了腫瘤病灶之后能量迅速下降，而黃色的光子放射線（伽馬射線），在穿透人體皮膚沒抵達(dá)腫瘤病灶之前，能量開始迅速衰減，腫瘤病灶區(qū)域并不是射線能量最強(qiáng)區(qū)域，而且穿透腫瘤病灶之后還拖著一條長長的尾巴，這些都導(dǎo)致副作用比較大。
質(zhì)子治療所用的質(zhì)子束可以通過自動(dòng)化技術(shù)控制能量釋放方向、部位和射程，將上面的“布拉格峰”控制在腫瘤的邊界之內(nèi)，這個(gè)就是所謂的“定點(diǎn)爆破”。
通過控制“布拉格峰”的深度，在這個(gè)深度射線很快就衰減到極小，甚至衰減到零，給深度以內(nèi)的腫瘤組織強(qiáng)力殺傷，深度以外的正常組織損傷立即驟減。就像導(dǎo)彈一樣，定點(diǎn)爆破。
正是通過這樣的原理，質(zhì)子治療可實(shí)現(xiàn)對周圍正常組織破壞小，但更有效殺滅腫瘤病灶的目的。
而重離子治療也存在“布拉格峰”。質(zhì)子治療可以破壞腫瘤細(xì)胞的單鏈DNA，但是重離子更猛一些，它可以將腫瘤細(xì)胞DNA雙鏈都破壞掉。
因此重離子治療時(shí)間和治療次數(shù)少于質(zhì)子治療。
但是，重離子治療比質(zhì)子治療還要貴，而且目前也沒有臨床研究證明重離子治療比質(zhì)子治療效果更好。即便是發(fā)達(dá)國家，接受質(zhì)子治療的患者也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于重離子治療。
質(zhì)子治療的特點(diǎn)為其獨(dú)特的布拉格峰，射線能量在腫瘤病灶位置達(dá)到高峰，幾乎沒有射線穿透腫瘤病灶，具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢：
圖2：質(zhì)子治療設(shè)備，圖片來自網(wǎng)絡(luò)
由于質(zhì)子治療設(shè)備購置和維護(hù)的昂貴，所以目前并沒有大規(guī)模普及應(yīng)用。
對于很多腫瘤的臨床研究也報(bào)道不多。目前比較為大家所接受的是：頭頸部腫瘤、小兒腫瘤，使用質(zhì)子治療具有獨(dú)特優(yōu)勢。
質(zhì)子治療頭頸部腫瘤優(yōu)勢非常明顯，羽毛球名將李宗偉的鼻咽癌就是使用的質(zhì)子治療。
頭頸部腫瘤周圍的臟器非常多，尤其是靠近腦部，因此在進(jìn)行放射治療的時(shí)候很容易就出現(xiàn)“按下葫蘆浮起瓢“的情況。引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至是導(dǎo)致第二原發(fā)性腫瘤。
圖3：頭頸部腫瘤使用質(zhì)子治療和光子治療的示意圖
如上圖所示，左側(cè)為質(zhì)子治療，右側(cè)是傳統(tǒng)的光子治療。其中藍(lán)色區(qū)域?yàn)樯渚€會(huì)照射到的區(qū)域，而紅色區(qū)域范圍是腫瘤病灶的位置，是希望以最高射線劑量照射的區(qū)域，傳統(tǒng)光子治療的藍(lán)色區(qū)域比較大，容易導(dǎo)致對正常器官的損害。
質(zhì)子治療的照射區(qū)域就比較集中，比如脖頸位置，由于其布拉格峰的特點(diǎn)，射線穿過腫瘤病灶后能量迅速衰減，另一側(cè)的脖頸不受損害。
而光子治療則會(huì)將整個(gè)脖頸都照射到了。病人治療后容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，降低生活質(zhì)量。
大多數(shù)小兒腫瘤屬于胚胎源性腫瘤，對放射線很敏感。
放射治療是主要的治療手段。但放射線容易導(dǎo)致很多不良反應(yīng)，比如：生長停滯、神經(jīng)認(rèn)知障礙、再次發(fā)生腫瘤、內(nèi)分泌腺功能失調(diào)、脊柱側(cè)彎等。
對于兒童和青少年腫瘤，如髓母細(xì)胞瘤、兒童顱內(nèi)室管膜瘤、兒童脊索瘤等，質(zhì)子治療比傳統(tǒng)的X射線治療優(yōu)勢明顯，可降低不良反應(yīng)發(fā)生的比率。
質(zhì)子治療相比光子治療的主要優(yōu)勢在于降低不良反應(yīng)發(fā)生比率，尤其是與化療聯(lián)合使用。
圖4：質(zhì)子治療與光子治療多種腫瘤的不良反應(yīng)發(fā)生率
上圖為一項(xiàng)納入了1483名患者的研究，都為局部晚期并接受放療與化療聯(lián)合治療的成人患者，中位年齡為60歲。
391名患者接受了質(zhì)子治療，1092名患者接受了光子治療。
參加試驗(yàn)的患者病灶位置包含頭頸部、肺部、肝部等多種器官。兩種放射治療的中位總生存期、無病生存期沒有明顯區(qū)別。
質(zhì)子治療主要表現(xiàn)在3個(gè)月內(nèi)3級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生比率遠(yuǎn)低于光子治療，分別為11.5%和27.6%。
此外，質(zhì)子治療還可用于需要更高輻射劑量的腫瘤，因?yàn)閭鹘y(tǒng)光子治療為避免誤傷正常組織不能增加太高的劑量，而質(zhì)子治療可將劑量增加。
在某些情況下，劑量遞增已被證明可為某些類型的腫瘤患者提供比傳統(tǒng)放療更好的結(jié)果。如無法切除的肉瘤、葡萄膜黑色素瘤(眼部腫瘤，眼部腫瘤)、椎旁腫瘤(軟骨肉瘤和脊索瘤，脊柱旁)。
如果說質(zhì)子治療有什么不足，第一個(gè)就是治療費(fèi)用高，目前國內(nèi)一個(gè)療程需要十幾萬，而且沒有醫(yī)保報(bào)銷（部分商業(yè)保險(xiǎn)能報(bào)銷）。所以這筆治療費(fèi)用對很多患者和家庭而言是一筆不小的開支。
因此，需要非常明確自己適合質(zhì)子治療的時(shí)候，再進(jìn)行咨詢和診治。
此外，質(zhì)子治療雖然是放療的高精尖技術(shù)，但也不是萬能的。不是所有的癌癥患者都適合質(zhì)子治療。
絕大多數(shù)情況下，質(zhì)子治療不能替代化療、靶向治療和手術(shù)治療。
如果發(fā)生了全身廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，這種情況下使用質(zhì)子治療的意義就不大，因?yàn)椴豢赡馨讶淼牟≡疃挤暖熣丈鋫€(gè)遍。當(dāng)然如果想搭配免疫治療，使用質(zhì)子治療來轟擊腫瘤病灶釋放抗原，然后上PD-1等免疫治療，這個(gè)思路合理，但具體執(zhí)行需要與醫(yī)生進(jìn)行溝通以確定是否適合。
白血病、多發(fā)性骨髓瘤等血液腫瘤也不適合使用質(zhì)子治療。
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參考文獻(xiàn)：
1. Hu et al. Journal of Hematology & Oncology (2018) 11:136
2. Brian C Baumann，et al., JAMA Oncol. 2019 Dec 26;6(2):237-246.
3. 溫杰 顏學(xué)慶 王俊杰，腫瘤質(zhì)子治療及進(jìn)展——精準(zhǔn)治療的全新策略，《癌癥進(jìn)展》
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