隨著整個國民經(jīng)濟狀況的改善，人們對醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)的要求也隨之增高。以前，百姓尚為吃飯、穿衣而奔波，生病時不到萬不得已是不去求醫(yī)的。求醫(yī)也只是找個醫(yī)生看看，醫(yī)生怎么說就怎么辦了?，F(xiàn)在，不僅小毛病也重視起來，而且求醫(yī)時還想知道自己得的是什么病，怎樣診斷才準(zhǔn)確，什么是最佳治療方案等。這樣一來，病理診斷（目前在所有診斷方法中最具權(quán)威性）的應(yīng)用位置也就突出起來。
病理醫(yī)生（國外稱之為醫(yī)生的醫(yī)生，doctor’s doctor）的作用正在逐漸充分體現(xiàn)出來?？偟膩碚f這是一個進步，是一件好事，但同時對病理醫(yī)生的要求也就嚴(yán)格了起來。病理醫(yī)生簽發(fā)的診斷報告再也不是以前那樣可有可無，可對可錯了，而是要求病理診斷的準(zhǔn)確率達到99％以上（國外標(biāo)準(zhǔn)）。
但是，由于我國到目前還缺乏一整套培養(yǎng)合格的病理醫(yī)生的體系，而且現(xiàn)實中病理科在許多醫(yī)院里還處于“角落”的位置。因此，如何在現(xiàn)階段認(rèn)識病理診斷的失誤以及應(yīng)付由此而來的醫(yī)療糾紛是迫切需要充分討論的一件大事而提到議事日程上來了。
一．疑難診斷是客觀存在
作為常規(guī)病理檢查,是以光鏡下觀察組織和細(xì)胞變化為基礎(chǔ)。在常規(guī)工作中，90%的病例可以得出明確診斷，其余10%則難以作出可靠診斷。雖然從50年代發(fā)展起來的電鏡和從80年代發(fā)展起來的免疫組織化學(xué)檢查已從細(xì)胞水平進入到亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和抗原大分子水平,有力地改觀了對許多疑難診斷的認(rèn)識,如電鏡可使疑難診斷30%獲得明確,免疫組化可達50%，仍然有近5%的例子做不出結(jié)論。目前國內(nèi)外已開展的原位雜交技術(shù)和PCR技術(shù),已從細(xì)胞膜、細(xì)胞漿的探索中深入到細(xì)胞核內(nèi)基因水平,病理學(xué)中的核磁共振技術(shù)以及原子力顯微鏡技術(shù)已達到細(xì)胞內(nèi)小分子甚至原子的觀察分析水平,這些目前尚未能達到實際應(yīng)用的階段，因此，要求診斷無誤是不可能的。
二、病理診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著學(xué)科發(fā)展而更新
病理診斷是建立在對形態(tài)改變的認(rèn)識的基礎(chǔ)上的，在這個認(rèn)識過程中，有一個從少到多、從表面到深入、從片面到全面的過程。同時，任何學(xué)科都在不斷發(fā)展之中。因此，不能用現(xiàn)在的認(rèn)識水平和診斷標(biāo)準(zhǔn)來回顧診斷以往的病例，而得出正確與否的判斷，這種不是歷史的看問題的做法是不能用在病理診斷有無失誤這一點上的。例如：粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，在1985年以前一直認(rèn)為是假性淋巴瘤，而現(xiàn)在已經(jīng)明確為真性腫瘤，因此，不能用現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)來判斷以前的診斷對與不對。
三．任何高明的醫(yī)生也會有失誤
由于人體疾病的復(fù)雜性、人們認(rèn)識能力的局限性以及缺乏基本訓(xùn)練的現(xiàn)狀，使得病理診斷的失誤不可避免。“常在河邊走，怎能不濕鞋”。人們只是主觀上希望不失誤而已，但客觀上是做不到的。古今中外大量的實例早已證明了這一點。100%的診斷正確率是只是一個理想的數(shù)值，也是人們?yōu)橹非蟮哪繕?biāo)。據(jù)筆者分析，失誤率在5％以內(nèi)者為高水平，5～15％為中等水平，大于15％為低水平。作為病理醫(yī)生自己應(yīng)持的態(tài)度是：用人道主義指導(dǎo)工作，力爭不失誤，同時檢測一下自己的失誤率，找出自己的差距，努力求學(xué)，盡可能減少失誤率。
四、誤診的原因
誤診的原因是多方面的，有基礎(chǔ)知識的問題、實踐經(jīng)驗方面的問題、思維分析方面的問題，再有主觀方面如工作態(tài)度、責(zé)任心等，還有顯微鏡下觀察仔細(xì)、全面等，但就目前帶有共性的問題主要有以下三點，有必要予以強調(diào)。
1.忽視活體組織檢查的會診特性
活檢是病理與臨床間的一種特殊形式的會診討論，這個過程中的“會診討論”是通過病理申請單與病理報告單之間的交流來實現(xiàn)的，即通過這種方式交流雙方的信息和診斷意向，從而完成對疾病本質(zhì)判斷的會診過程。如果這種書面的交流不能滿足診斷的需要時則應(yīng)進行電話或面對面的討論，以便達到真正的會診目的。目前存在的主要問題是這種雙方的交流大為削弱，一是申請單書寫過于簡單，病理報告單也僅有一個診斷，電話討論難以實現(xiàn)，面對面討論更是少之又少，這樣是一些原本可以避免的誤診變成了現(xiàn)實。
2.忽視病理取材的代表性及標(biāo)本的局限性
取材的過程實質(zhì)上是抽取病檢樣本的過程，一般情況下，小標(biāo)本的取材是有臨床醫(yī)師進行的（如肝穿、窺鏡等）離體器官中病變的取材是由病理醫(yī)生進行的，取材所得的樣本是病理醫(yī)生進行觀察的直接對象，也是做出病理診斷的客觀依據(jù)，因此取材有無代表性便直接決定著病理診斷的正確與否。美國著名外科病理學(xué)家 曾說：“病理醫(yī)生不可能從無代表性的材料中作出疾病的診斷?！庇纱丝梢姡±砣〔幕竟Φ挠?xùn)練對于病理及臨床醫(yī)生來說是十分重要的。
3.忽視病理診斷報告單上診斷用詞的嚴(yán)密性和準(zhǔn)確度
眾所周知，病理報告中的診斷有四類或五級之分，按四類分法，即I類診斷：指明確肯定病變部位及疾病的診斷。II類診斷：單靠病理方面不能完全肯定的，而只是提出可能或傾向性的診斷，即有所保留的病理診斷。III類診斷：即描述性診斷，嚴(yán)格說它還不是診斷而僅是一種對無特異性病理變化的客觀描述。IV類診斷：實際上是對送檢標(biāo)本的評價，如送檢標(biāo)本全為壞死組織或嚴(yán)重擠壓等。
按五級分法：①明確診斷；②有保留的診斷，書寫為“考慮為……”；③可疑的診斷書寫為“疑為……”或“高度疑為……”；④符合（臨床診斷的）性診斷；⑤不能排除某種疾病的診斷。
病理醫(yī)生在簽發(fā)報告時要學(xué)會應(yīng)用上述的不同診斷名詞，恰如其分的掌握上述名詞的內(nèi)涵，才能避免由于用詞不當(dāng)所造成的失誤。
五、誤診的后果
病理診斷一旦有錯，其后果十分嚴(yán)重。
腫瘤的誤診可分為兩類：
1. 將良性診斷為惡性
此時，臨床按惡性處理，其結(jié)果是：
?。?）手術(shù)切除了重要器官，造成終身殘廢甚至死亡，如截肢、眼球摘除、喉切除、肛門切除、生殖器切除、肺切除、腎切除、肝切除等；
?。?）不能手術(shù)者，采用化療、放療等，這些治療給病人帶來的毒副作用是劇烈的和長期的，對人體正常組織、器官的損害是嚴(yán)重的，如胃腸反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制等。這些治療本身也可以致癌。
?。?）經(jīng)濟損失，甚者可傾家蕩產(chǎn)。
?。?）精神負(fù)擔(dān)，不僅是病人本身，病人的親屬以及朋友也被累及。
（5）混亂了臨床對一些腫瘤治療的認(rèn)識，出現(xiàn)×××癌被治愈、×××癌存活××年等臨床報道。
2. 將惡性診斷為良性
此時，臨床按良性處理后，使病人失去了寶貴的治療時機，其結(jié)果是：
?。?）把本來可治者延誤成不可治者，因為早期癌的治愈率可達90％以上。
（2）縮短了中晚期癌病人的生命。
無論是哪一種誤診，病人一旦獲知，便會引發(fā)一場醫(yī)療糾紛，病人、醫(yī)生、醫(yī)院、單位等都深陷其中，不得安寧。病人痛苦，大家受損。
六．減少誤診的要點
病理診斷之所以具有權(quán)威性，是因為它是定性診斷（CT、B超、MRI、核素等影像學(xué)方法都只是定位診斷），說到底主要把握兩個關(guān)口：一是腫瘤性與非腫瘤性，二是良性與惡性。只有在此兩性上發(fā)生誤判才是失誤。至于腫瘤中某一具體類型上的分歧則不屬于失誤的范疇。從橫向關(guān)系上，無非又是兩點關(guān)鍵：一是診斷不足，二是診斷過頭。所謂診斷不足是指把惡性當(dāng)作良性，所謂診斷過頭則把良性當(dāng)作惡性。在日常工作中要想減少失誤，病理醫(yī)生應(yīng)采取的原則是：
①第一次發(fā)某種診斷報告一定要找發(fā)過此種診斷報告的醫(yī)生參謀一下。對于從未發(fā)過的某種診斷報告，即使對照書本、圖片，認(rèn)為很象，但實際上往往會錯。應(yīng)請教有過此種診斷經(jīng)驗的醫(yī)生閱片、討論一下，不然是會出笑話的；
②大量閱片。筆者體會認(rèn)真經(jīng)手和閱讀一萬例以上時，才能發(fā)初步的病理報告。經(jīng)手三萬例以上時，才能復(fù)查下級醫(yī)生的報告。經(jīng)手五萬例以上時，才能解決疑難診斷。任何高明的病理醫(yī)生都是從切片堆上站起來的。僅靠讀書、做試驗、寫文章、獲碩士、博士學(xué)位是發(fā)不了病理報告的，這也是歷史證明了的；
③建立隨診記錄是最有效的確診手段。筆者分析過日常病理診斷的準(zhǔn)確率后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)活檢中疑難病例約占5～10％，通過組化、免疫組化、電鏡等手段，可使疑難病例中50～70％得到明確，剩下的一些例子則無能為力了，最后只能請科主任簽發(fā)，而這種簽發(fā)是帶有推測性的和靠權(quán)威聲音（望）下診斷的，并不是證據(jù)充分的。此時如果將這樣的例子的通訊地址記下來，追隨下去，則大多數(shù)都可獲得最后診斷的。這一手可稱為病理醫(yī)生的“殺手锏”、“看家本領(lǐng)”，其法甚靈，其妙無窮。
七 ．失誤后怎么辦
病理診斷失誤后面臨兩個結(jié)局：一是臨床未按病理診斷（錯誤的）去處理病人，即沒有實施任何措施，沒有給患者造成任何不良后果（精神和肉體的痛苦、縮短生命、死亡等），這種失誤也就失去意義，被自然淹沒了；二是由于病理失誤，引起了患者的不良后果，此時也可引起兩種結(jié)局：一是患者不去計較病理的失誤，此時也可以逐漸淡化掉；二是患者（或親屬）計較病理失誤造成的不良后果，于是就引起了醫(yī)療糾紛。
筆者曾專門與美國、香港的病理同行探討過此種難堪局面如何處理。在國外，病理學(xué)會下設(shè)有一個高度權(quán)威性的仲裁委員會，患者的申訴要經(jīng)過委員會的決斷。如果確是病理失誤所致的不良結(jié)局，則由保險公司賠償。每個病理醫(yī)生都是買了保險的，既不是醫(yī)院出錢，也不是醫(yī)生出錢。但如果一個醫(yī)生出過失誤，那么他買保險的費用就要增高。這種保險制度運轉(zhuǎn)著國外的醫(yī)療糾紛的處理。
但是在我國，既沒有權(quán)威的仲裁委員會，也沒有實行醫(yī)療保險制度，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院就成了矛頭的焦點。此時，醫(yī)院應(yīng)掌握的原則是：如果此例失誤是難免的（即多數(shù)病理醫(yī)生都有可能發(fā)生的），則不能責(zé)任于病理醫(yī)生，而只能與患者作解釋。即使患者告到法院，法院也是判不了醫(yī)院敗訴的，因為法律不能僅用專家的水平去要求普通的醫(yī)生，那是不合理的，也就是不合法的了。尤其是遇到個別患者抱著“撈一把”的心理去與醫(yī)院糾纏，則更站不住腳了。
再則，病理醫(yī)生之間的親密無間的團結(jié)更是目前我國現(xiàn)狀下應(yīng)大力提倡的。要抱著互相支持、關(guān)懷、友善的心情對待每一個外單位病例的會診。原則上是實事求是，但同時又要設(shè)身處地，千萬不要把原來不大的失誤擴大化，增強化。在病理醫(yī)生間應(yīng)造成友好的風(fēng)氣，于國家、于民族、于病理事業(yè)、于患者都是有益的。
目前在我國,雖然已從解放初期僅少數(shù)大醫(yī)院設(shè)病理科發(fā)展到約一半縣級醫(yī)院設(shè)置了病理科,但其狀況還遠遠趕不上臨床發(fā)展的需要,省級以上的大醫(yī)院病理科不超過10人,地區(qū)一級的中等醫(yī)院在5人左右,縣級醫(yī)療大多1至2人,如此少的人力連完成最起碼的常規(guī)工作都嫌不足;其次,病理科醫(yī)師、技師大多數(shù)是由其它專業(yè)改行而來,并不是選優(yōu),而是由于種種原因被'淘汰'而來;再則,各級行政領(lǐng)導(dǎo)對病理科有無、工作好壞、設(shè)備更新、人才培養(yǎng)難以放在應(yīng)有的位置予以考慮。雖然我國的國情和發(fā)展決定了病理的位置會不斷提高，但眼下卻是病理走下坡路的時候（老一輩的退休，年輕的醫(yī)生不愿意干這辛苦的無名無利的病理）。此時此刻，奮斗在病理領(lǐng)域的同道們只有“越是困難越向前”，及時認(rèn)識面臨的問題，清醒地找出方向，同心協(xié)力，求一份自我安慰，創(chuàng)一片未來天地。
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