隨著生活水平的提高，代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）已成為全球范圍內(nèi)引起慢性肝病的主要原因，影響著全球近四分之一的人口，給個(gè)人和醫(yī)療系統(tǒng)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。
近期，亞太肝病研究學(xué)會(huì)（APASL）就MAFLD給出了一些臨床實(shí)踐指南，該指南涵蓋了MAFLD的診斷、篩查、評(píng)估和治療等方面，圍繞MAFLD管理14個(gè)熱點(diǎn)問題，給出了推薦意見。本期《指南速遞》，讓我們一起走進(jìn)2020 APASL MAFLD臨床實(shí)踐指南。
MAFLD的定義和診斷
過去20年的大量研究明確地表明，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種系統(tǒng)性代謝紊亂的肝臟表現(xiàn)，實(shí)際上是一種代謝性疾病。今年，來自22個(gè)國家30位專家組成的國際專家小組發(fā)布共識(shí)，建議將NAFLD更名為MAFLD，更加強(qiáng)調(diào)其為代謝功能障礙相關(guān)的肝病。
新的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于肝活檢組織學(xué)或影像學(xué)甚至血液生物標(biāo)志物檢查提示存在脂肪肝，同時(shí)滿足以下三項(xiàng)條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙。
圖1.MAFLD的診斷、評(píng)估以及管理方法流程圖
Q1：在診斷和治療MAFLD時(shí)，是否應(yīng)該考慮合并的其他肝病？
當(dāng)前，MAFLD正在成為持續(xù)性肝功能異常和預(yù)后不良的重要原因之一，MAFLD加速肝病患者的酒精性肝病（ALD）、慢性乙型肝炎病毒感染（CHB）的進(jìn)展，并誘導(dǎo)肝硬化甚至發(fā)展成肝癌。因此，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估MAFLD患者可能并發(fā)的肝臟疾病，如ALD和病毒性肝炎。
表1.脂肪肝病因
Q2：是否應(yīng)該對(duì)高危人群進(jìn)行MAFLD篩查？
建議:
無創(chuàng)測試（NIT）的目的包括建立MAFLD的診斷，評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度以及監(jiān)測疾病的進(jìn)展和治療效果。
Q3：在MAFLD中使用哪些NIT評(píng)分？
建議:
肝活檢是排除其他肝臟疾病的重要診斷方式。
Q4：MAFLD何時(shí)需要進(jìn)行肝活檢？
建議：疑似MAFLD患者的肝活檢適應(yīng)證（A1）
雙重病因的不確定診斷和評(píng)估。
無創(chuàng)測試顯示不確定或不一致的結(jié)果。
在進(jìn)行膽囊切除術(shù)和減肥手術(shù)期間。
批準(zhǔn)的研究。
Q5：推薦采用何種肝活檢病理報(bào)告？
建議：
Q6：如何診斷MAFLD肝硬化？
建議：
沒有典型組織學(xué)特征但符合以下標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化患者應(yīng)被視為患有MAFLD相關(guān)性肝硬化：
診斷符合MAFLD代謝危險(xiǎn)因素，并且具有以下至少一種：（1）存在MAFLD在肝活檢中的記錄；（2）肝臟成像存在脂肪變性的記錄（B2）。
MAFLD的危險(xiǎn)因素
亞洲人群的MAFLD風(fēng)險(xiǎn)因素與西方人群相似。
表1.MAFLD的危險(xiǎn)因素
MAFLD的治療和管理
Q7：對(duì)MAFLD患者的生活方式干預(yù)有哪些實(shí)用建議？
建議：
Q8：MAFLD的減肥（代謝）手術(shù)有哪些建議？
建議：
Q9：如何監(jiān)測MAFLD的治療進(jìn)度？
建議：
無纖維化且代謝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)低的患者，每2-3年進(jìn)行無創(chuàng)評(píng)分和肝硬度測量（C2）。
纖維化患者應(yīng)每年進(jìn)行無創(chuàng)評(píng)分和肝硬度測量（C2）。
肝硬化患者應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測，包括監(jiān)測肝細(xì)胞癌（A2）。
纖維化風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如果沒有確診為肝硬化，則每5年進(jìn)行一次肝活檢（C2）。
Q10：患者報(bào)告結(jié)果在MAFLD中起什么作用？
建議：
Q11：MAFLD治療特殊人群（非肥胖和兒童）的方法是什么？
建議：
定期鍛煉可以有效治療MAFLD，并獨(dú)立于基線BMI顯著改善健康狀況和代謝綜合癥（B1）。
改變生活方式（飲食干預(yù)，體育鍛煉以及營養(yǎng)和心理咨詢）是防治兒童MAFLD的唯一有效策略，盡管尚未證明其對(duì)纖維化有改善作用。目前尚無針對(duì)兒童MAFLD纖維化的有效且安全的藥物（B1）。
Q12：如何管理MAFLD的肝外表現(xiàn)？
建議:
Q13：MAFLD-HCC的管理方法是什么？
建議：
控制糖尿病和肥胖對(duì)MAFLD相關(guān)的HCC患者有益（B1）。
二甲雙胍可能是MAFLD-HCC合并T2DM（C2）患者的有效治療方法。
血清白蛋白水平可以反應(yīng)患者預(yù)后，以蛋白質(zhì)代謝為中心的營養(yǎng)治療對(duì)MAFLD-HCC患者的治療很重要（C2）。
Q14：對(duì)MAFLD進(jìn)行肝移植有哪些建議？
建議：
對(duì)于MAFLD患者移植后存活率與其他肝病患者相同。肝功能失代償或MAFLD-HCC患者應(yīng)考慮肝移植（B1）。
MAFLD肝硬化患者的心血管疾病患病率很高，應(yīng)在進(jìn)行移植之前進(jìn)行徹底評(píng)估（B1）。
心血管疾?。–VD）是MAFLD最重要的并發(fā)癥，也是MAFLD的主要肝外表現(xiàn)，其次是癌癥和其他疾病，包括阻塞性睡眠呼吸暫停，慢性腎臟?。–KD），多囊卵巢綜合征和骨質(zhì)疏松癥。
參考來源：
[1]ESLAM M,SARIN S K,WONG V W-S,et al.The Asian Pacific Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease[J].Hepatology International,2020.
[2]Eslam M,Newsome PN,Sarin SK,et al.A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease:An international expert consensus statement.Journal of hepatology 2020;73:202-209.
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