來(lái)源：中國(guó)卒中雜志
目前國(guó)內(nèi)對(duì)缺血性卒中側(cè)支循環(huán)關(guān)注度及其臨床意義理解不足，在評(píng)估方法、標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)措施上也缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。為此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分腦血管病專(zhuān)家就上述問(wèn)題展開(kāi)討論，就上述核心問(wèn)題達(dá)成共識(shí)，以期促進(jìn)國(guó)內(nèi)同行對(duì)缺血性卒中側(cè)支循環(huán)的關(guān)注及進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用。
評(píng)估類(lèi)型
1 預(yù)后評(píng)估 接受溶栓治療缺血性卒中患者的研究顯示，Willis環(huán)結(jié)構(gòu)完整者更容易獲得早期神經(jīng)功能的改善和3個(gè)月的生活自理的機(jī)會(huì)，是3個(gè)月較好的功能結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［比值比（odds ratio，OR）=2.32，P =0.01］，而軟腦膜側(cè)枝代償較好的患者接受溶栓后有更好的療效。對(duì)于顱內(nèi)或頸部動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致的急性缺血性卒中患者，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示有側(cè)支循環(huán)者的預(yù)后明顯優(yōu)于無(wú)側(cè)支循環(huán)者。華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)狹窄疾?。╓arfarin-Aspirin Symptomatic Intracran ia l Dis eas e，WASID）研究資料也發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)的程度是癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄供血區(qū)內(nèi)發(fā)生卒中事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在急性前循環(huán)閉塞的患者中，側(cè)支循環(huán)［應(yīng)用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）評(píng)價(jià)的區(qū)域軟腦膜評(píng)分（regional Leptomen ingeal Score，rLMC）］與90d功能預(yù)后密切相關(guān)，側(cè)支循環(huán)越好，臨床結(jié)局越好。
2 療效評(píng)估 在評(píng)估血管內(nèi)治療的療效方面，Bang等發(fā)現(xiàn)DSA顯示的側(cè)支循環(huán)的程度可幫助進(jìn)行血管內(nèi)治療決策。在222例接受血管內(nèi)治療［包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓和（或）機(jī)械取栓］的急性腦缺血患者中，治療前側(cè)支循環(huán)非常好、較好、較差［神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）側(cè)枝血流分級(jí)評(píng)分分別為4分，2～3分，0～1分］的患者中，血管再通率分別為41.5%、25.2%和14.1%。而且，血管再通后，側(cè)支循環(huán)較差的患者更容易發(fā)生梗死體積的擴(kuò)大。Marc等運(yùn)用基于CTA的軟腦膜側(cè)支評(píng)分對(duì)61例接受血管內(nèi)治療的患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)具有較好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)的患者接受動(dòng)脈內(nèi)治療的時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)。
3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后評(píng)估 在評(píng)估出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)方面，側(cè)支循環(huán)的程度是血管內(nèi)治療血管再通后出血轉(zhuǎn)化的較強(qiáng)的影響因素［OR =2.666，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.163～6.113，P =0.021］。在Willis環(huán)不完整的患者中，癥狀性顱內(nèi)出血［美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）增加≥4分］的比例比Willis環(huán)完整組高3倍。同時(shí)，側(cè)支循環(huán)也是動(dòng)脈內(nèi)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因素。
專(zhuān)家共識(shí)性意見(jiàn)
側(cè)支循環(huán)是評(píng)估缺血性卒中臨床結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，是影響治療決策的重要因素之一，推薦盡可能對(duì)缺血性腦血管病患者進(jìn)行全面的側(cè)支循環(huán)評(píng)估。
評(píng)估方法
1 一級(jí)側(cè)支（Willis環(huán)）
目前普遍使用的評(píng)估方法包括經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）、CTA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和DSA，各有優(yōu)勢(shì)和不足。國(guó)際上多數(shù)臨床研究仍使用DSA作為判斷Willis環(huán)完整性的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，DSA為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，臨床使用率較低，而且注射對(duì)比劑的劑量和壓力的差異可影響遠(yuǎn)端血管的顯示。此外，結(jié)合無(wú)創(chuàng)的影像技術(shù)可以形成互補(bǔ)，同時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后發(fā)揮重要作用。
TCD在評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotidartery，ICA）狹窄或閉塞患者的側(cè)支循環(huán)時(shí)是一個(gè)可靠的工具，其評(píng)估前交通動(dòng)脈的敏感性和特異性高于后交通動(dòng)脈。經(jīng)顱彩色雙功能超聲（transcranial color-coded duplex sonography，TCCD）是一種相對(duì)較新的顯示腦實(shí)質(zhì)和顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)實(shí)時(shí)情況的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)。由于它可顯示小動(dòng)脈分支和靜脈結(jié)構(gòu)，因此與傳統(tǒng)TCD相比，能更準(zhǔn)確地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)比增強(qiáng)TCCD可增加檢查的敏感性。這些檢查無(wú)創(chuàng)、便捷、廉價(jià)，可用于人群篩查或基層醫(yī)院初步診斷，其主要缺陷是由于顱骨肥厚導(dǎo)致經(jīng)顳超聲束穿透不充分及檢查結(jié)果易受到操作者的主觀影響等。
CTA在評(píng)估Willis環(huán)的解剖變異時(shí)準(zhǔn)確性較高（敏感性和特異性均大于90%），但在描述發(fā)育不良的結(jié)構(gòu)時(shí)存在一定局限性（敏感性52.6%，特異性98.2%）。
MRA是探測(cè)Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的技術(shù)。在MRA原始圖像上，最小顯示血管直徑1 mm，而最大密度投影方法較原始圖像特異性更高。研究顯示，MRA評(píng)估前交通動(dòng)脈的敏感性為89.2%，評(píng)估后交通動(dòng)脈的敏感性為81.3%。
2 二級(jí)、三級(jí)側(cè)支的評(píng)估方法
二級(jí)、三級(jí)側(cè)支的直觀評(píng)估方法包括TCD、CTA、MRA和DSA，目前仍以DSA作為二級(jí)、三級(jí)側(cè)支評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。非侵入性的檢測(cè)方法分辨率有限，妨礙了其對(duì)軟腦膜側(cè)支和其他二級(jí)側(cè)支的評(píng)估。CTA原始圖像可獲得關(guān)于側(cè)支循環(huán)的有價(jià)值信息，但一項(xiàng)系統(tǒng)回顧的結(jié)果顯示其仍存在一定局限性。與原始圖像相比CTA后處理圖像能提供更多信息。MRA速度編碼在圖像采集時(shí)允許在三個(gè)垂直平面上進(jìn)行血流敏感成像，由于受到解剖分辨率的限制，只能用于Willis環(huán)近端血管的評(píng)價(jià)。
間接評(píng)估方法包括：TCD血流儲(chǔ)備功能測(cè)定、氙增強(qiáng)CT、單光子發(fā)射CT、正電子成像術(shù)、CT灌注、MR灌注及磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注成像。這些技術(shù)通過(guò)評(píng)估腦血流狀態(tài)間接提供側(cè)支循環(huán)的信息。然而當(dāng)父級(jí)動(dòng)脈閉塞時(shí)，維持灌注的動(dòng)脈來(lái)源是無(wú)法證實(shí)的。在灌注的相關(guān)研究中，動(dòng)脈血流的通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)通常提示存在側(cè)支血供。
運(yùn)用TCD對(duì)腦血流儲(chǔ)備功能的測(cè)定可提供自動(dòng)調(diào)節(jié)和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的信息。血管擴(kuò)張刺激方法包括：二氧化碳吸入、乙酰唑胺注射和窒息。這些血管擴(kuò)張刺激方法可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不同程度影響，每種方法都存在一定風(fēng)險(xiǎn)。其理論依據(jù)是，血流儲(chǔ)備功能受損與側(cè)支循環(huán)的程度存在相關(guān)性。但是TCD的操作和解釋主觀變異性較大，且其診斷的可靠性仍不太理想。
更細(xì)微的研究發(fā)現(xiàn)，在CT和MRI平掃圖像中血管增強(qiáng)影的出現(xiàn)也可代表側(cè)支血流，且這種征象可能持續(xù)到缺血發(fā)作后數(shù)周。磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）上血管高信號(hào)為另外一個(gè)提示側(cè)支血流的間接征象。雖然這些側(cè)支循環(huán)的間接征象可存在于多種影像技術(shù)中，但僅有一部分可準(zhǔn)確地提示側(cè)支循環(huán)的存在。
3 側(cè)支循環(huán)評(píng)估分級(jí)及描述
側(cè)支循環(huán)的常用評(píng)估分級(jí)為ASITN/SIR血流分級(jí)系統(tǒng)，此方法為基于DSA的評(píng)估方法，具體為：0級(jí)：沒(méi)有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級(jí)：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級(jí)：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級(jí)：靜脈晚期可見(jiàn)緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級(jí)：通過(guò)逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個(gè)缺血區(qū)域。
另外，還有基于CTA的rLMC評(píng)分和軟腦膜側(cè)支評(píng)分（Pial Collateral Score）。rLMC評(píng)分基于對(duì)軟腦膜動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈的分級(jí)（0分：無(wú)；1分：較少；2分：等于或多于對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域），評(píng)估的區(qū)域包括：6個(gè)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program EarlyCT Score，ASPECTS）區(qū)域（M1-6）及大腦前動(dòng)脈區(qū)域和底節(jié)區(qū)。外側(cè)溝的軟腦膜動(dòng)脈評(píng)分為0、2或4。軟腦膜側(cè)支評(píng)分基于在延遲血管造影圖像上閉塞動(dòng)脈支配區(qū)內(nèi)血管的逆行對(duì)比模糊效應(yīng)。側(cè)支循環(huán)的分級(jí)如下：
1分：閉塞血管的遠(yuǎn)端部分有側(cè)支循環(huán)重建（例如：若大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，則M1閉塞遠(yuǎn)端的部分被重建）；2分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的近端部分（例如：若大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，血流重建出現(xiàn)在M2近端）；3分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的遠(yuǎn)端部分（例如：如果大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，重建血管與M2段遠(yuǎn)端相連）；4分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在閉塞血管兩段遠(yuǎn)端（例如：如果大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，側(cè)支重建血管與M3段的分支相連）；5分：閉塞血管支配區(qū)無(wú)或僅有較少的側(cè)支血管重建。
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