從“內(nèi)方外圓”悟辨證施治 ——附醫(yī)案一則
從“內(nèi)方外圓”悟辨證施治
——附醫(yī)案一則
毛進軍/文、圖
1.大家都見過古代的銅錢吧，銅錢的外形為圓，中間有一個方孔，這個“內(nèi)方外圓”的造型可不是隨隨便便地這么制作的，而是凝聚著中華傳統(tǒng)文明中為人處世之道大智慧的。內(nèi)方外圓，對應(yīng)天、地、人三才，古人認為在天為圓，在地為方，所以有“天圓地方”之說。人立于天地之間，必順應(yīng)于天地之道，為人處世也要有“內(nèi)方外圓”的智慧。
2.“方”是指做人的原則：內(nèi)心中正，不逾規(guī)矩；“圓”是指處世的方法：應(yīng)機圓融，謙和包容，善巧方便。內(nèi)方與外圓二者結(jié)合，才能陰陽和合、剛?cè)嵯酀瑸槿颂幨啦拍茏笥曳昃?，此即為中庸之道。而太過剛正、過于苛責(zé)、錙銖必較，或圓滑世故、敷衍塞責(zé)、溜須拍馬、陰險狡詐、見風(fēng)使舵都違背了“內(nèi)方外圓”的哲學(xué)。
3.從古人處世哲學(xué)的“內(nèi)方外圓”之理，我悟出了中醫(yī)遣方用藥的精髓，就是一以貫之的“內(nèi)方外圓”之道。
4.中醫(yī)道術(shù)的理念就是順其自然（天地自然、人身自然）的整體性、宏觀性和圓融性，治病必求于本，治病必求于恢復(fù)人體自我修復(fù)機能?！皟?nèi)方外圓”哲理就充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的精髓。
5.從整體來說，“內(nèi)方”，就是謹(jǐn)遵中醫(yī)經(jīng)典辨治法度；“外圓”就是遣方用藥隨證應(yīng)機、圓機活法、化裁有度。
從具體來說，“內(nèi)方”，就是對于每一個病證的遣方用藥，觀其脈證，知犯何逆，依主證而抓主機的靶點來開方，所施之方干以顧護先、后天之本特別是胃氣津液為內(nèi)守；“外圓”，就是依據(jù)病機的層次，當(dāng)汗則汗，當(dāng)吐則吐，當(dāng)下則下，當(dāng)和則和，當(dāng)溫則溫，當(dāng)清則清，當(dāng)消則消，當(dāng)補則補，當(dāng)通則通，整體考量，治本為主，主方、合方化裁有度、章法分明，不隨意合方，不濫加雜藥，不按單個癥狀表現(xiàn)和西醫(yī)思路堆藥，最終達到“通閉解結(jié)，反之于平”的目的。總之，法無高下，謹(jǐn)遵為度；方無大小，應(yīng)機為妙；藥無貴賤，活用則效。此乃中醫(yī)施治之“內(nèi)方外圓”也。
6.醫(yī)案：口渴多飲因不明，用方之道在圓融
張某，女，51歲。2020年7月28日初診。口渴、食欲增加、小便增多近40余天。40天前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、食欲增加、多尿，伴間斷發(fā)作性乏力、心慌、怕熱，大便呈泄瀉便秘交替發(fā)作，曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查無異常，又去省級三甲醫(yī)院住院4天亦未查出任何陽性體征。服過中藥、西藥無明顯療效。刻診：神清，精神可，口渴飲水，喝較熱的水舒服，時胸悶，說幾句話就口泛白沫發(fā)黏，食欲旺，心煩較甚，正常汗，小便多，大便時干結(jié)時溏，稍口苦無咽干，無干嘔或嘔吐，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無眩暈頭痛身痛，舌紅稍大邊有齒痕，苔中后部厚膩，苔前部薄剝落，脈細，左關(guān)尺滑，右尺沉有力。
既往史：1年前曾行“右側(cè)乳結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)”，術(shù)后病理提示良性。否認高血壓病、心臟病史，否認糖尿病、腦血管病史，否認家族性遺傳病史。絕經(jīng)年齡44歲，原月經(jīng)量中等，色正常，無血塊、無痛經(jīng)史。
一診辨證：太陰陽明合病。抓主機：熱擾上焦傷津兼里虛寒。治之主清陽明（外圓）兼溫中焦養(yǎng)胃氣津液（內(nèi)方）。方擬《外臺》黃芩湯合梔子生姜豉湯：黃芩30g，梔子30g，赤芍30g，淡豆豉50g（包煎），干姜（代生姜）20g，炙甘草20g。5劑，日1劑水煎分2次服。清陽明溫中焦養(yǎng)胃氣津液。
黃芩湯出自《外臺》卷三引《延年秘錄》：“黃芩湯，主治天行5-6日，頭痛，骨節(jié)疼痛，腰痛，兼痢。黃芩三兩，梔子仁三兩，芍藥三兩，豉一升（綿裹）。上藥加水六升，煮取二升半，去滓，分三服。忌蒜、熱面等五日。
二診：口渴、乏力等諸證減輕，心煩明顯減輕，口中泛白沫發(fā)黏基本消失，仍口渴欲飲，但不再喝太熱的水了，舌紅稍大邊有齒痕，苔中后部水滑，前部薄剝落，脈細，左關(guān)尺滑，右尺沉。辨證：太陰陽明合病。抓主機：中虛津傷而氣化不行。方擬生姜甘草湯合百合知母湯：百合60g，知母30g，沙參15g，炙甘草20g，生姜30g（切片），大棗6枚（擘）。7劑，日1劑水煎分2次服。清陽明熱，養(yǎng)胃氣補津液。
《金匱要略》：“百合病，不經(jīng)吐下發(fā)汗，病形如初者，百合知母湯主之”，病機：胃虛津傷，水飲，氣機不利。功能：養(yǎng)胃氣補津液，清陽明，助氣化，去水飲。
《金匱要略》：“《千金》生姜甘草湯治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴”，病機：胃虛痰飲兼挾陽明燥熱傷津。功能：養(yǎng)胃氣補津液，發(fā)越水氣。
《本經(jīng)》百合：“味甘平，主邪氣腹脹心痛，利大小便，補中益氣?！?/span>
《本經(jīng)》知母：“味苦寒，主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣?！?/span>
三診：療效明顯，口渴明顯減輕，多尿乏力等諸證減輕，仍然時有胸悶，口苦無咽干，無干嘔嘔吐，舌紅稍大邊有齒痕，苔薄膩水滑，舌苔前部剝落，脈弦細，左關(guān)尺滑，右尺沉有力。辨證：少陽太陰陽明合病。抓主機：中虛而氣機不利，水熱互結(jié)于三焦。改方春澤湯：茯苓15g，豬苓15g，白術(shù)15g，肉桂12g，澤瀉30g，柴胡15g，麥冬30g，沙參15g。7劑，日1劑水煎分2次服。養(yǎng)胃補津，疏利氣機，化氣利水。
四診：諸證持續(xù)好轉(zhuǎn)，患者高興地說中藥真神奇，這個病住院都沒有解決，幾付中藥解決了。三診方又服7劑痊愈。
春澤湯出自明代醫(yī)家方賢《奇效良方》：“春澤湯治伏暑發(fā)熱，煩渴引飲，小便不利，兼治傷寒陰陽不分，疑二之間，最宜服之?！奔次遘呱⒓硬窈⑷藚?、麥冬，人參以南沙參代之，補中養(yǎng)津之力更強。
始終抓主機胃虛津傷，靈活溫中養(yǎng)胃氣津液（內(nèi)方）、去水飲、通氣機、促氣化（外圓）而施方，不治渴而渴自止，此即經(jīng)方“內(nèi)方外圓”之整體圓融之道也。
2020年10月3日晚
毛進軍 學(xué)術(shù)特色及治療專長
毛進軍，主任中醫(yī)師。國內(nèi)實力派經(jīng)方臨床家。就職于河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院，河南省駐馬店市名中醫(yī)，河南省駐馬店市仲景醫(yī)學(xué)學(xué)會會長，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會古代經(jīng)典名方臨床研究專業(yè)委員會副會長。中國中醫(yī)藥研究促進會鄉(xiāng)村中醫(yī)專業(yè)委員會副主任委員。
學(xué)術(shù)特色：對醫(yī)圣張仲景《傷寒》《金匱》經(jīng)方醫(yī)學(xué)有深入的學(xué)習(xí)、研究、思考和實踐，并有獨特的見解和豐富的臨床經(jīng)驗，著有《經(jīng)方辨治法度》《經(jīng)方啟示錄》《思考經(jīng)方》《經(jīng)方心得》《經(jīng)方活用心法》等經(jīng)方醫(yī)學(xué)專著。
辨治專長：經(jīng)方治療外感、內(nèi)傷雜病和慢性疑難雜病。
國醫(yī)大師路志正:口燥咽干 風(fēng)濕,此方辨治有極效
路志正(1921—)，字子端，號行健，河北藁城人。國醫(yī)大師，著名中醫(yī)藥專家。行醫(yī)70余載，擅治內(nèi)科雜癥，學(xué)驗俱豐，創(chuàng)立持中央，運四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！毕到y(tǒng)地調(diào)理脾胃學(xué)術(shù)思想。是中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科的創(chuàng)始人之一，發(fā)展?jié)癫±碚?，提出“燥痹”“產(chǎn)后痹”等病名，形成燥痹學(xué)說，推動風(fēng)濕病學(xué)科發(fā)展。
干燥綜合征是一種侵犯全身外分泌腺尤以唾液腺和淚腺為主的慢性自身免疫性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為干燥性角膜炎、結(jié)膜炎、口腔干燥癥或伴發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕性疾病，同時病變可累及骨骼肌肉、肺部、肝臟、腎臟、消化道、血管、神經(jīng)等組織，造成多系統(tǒng)、多器官受損。近年來，本病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且好發(fā)于40歲以上女性，男女發(fā)病比率約為1∶9。干燥綜合征在中醫(yī)古籍中并沒有相對應(yīng)的病名，路志正教授創(chuàng)立“燥痹”病名，并指出干燥綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇。
今天，小師妹將為大家整理路老師治療干燥綜合征的經(jīng)驗的總結(jié)，以期為廣大臨床中醫(yī)師帶去幫助。
干燥綜合征之燥與一般六淫燥邪致病截然不同，本病起病隱匿，病程冗長，且纏綿難愈。
病因：
大熱風(fēng)燥之外邪橫逆肆行；
素體肝脾腎陰虧虛，津液不足；
失治誤治、過投辛熱之劑；
均可導(dǎo)致津虧液傷，清竅失于濡潤，四肢百骸無以濡養(yǎng)，病久瘀阻血絡(luò)，深至臟腑而成本病。
病機：總屬陰血虧虛，津枯液涸。
治則：以“持中央、顧潤燥”為主，兼以“運四旁，怡情志、調(diào)升降、納化?！钡脑瓌t。
治法：選用辛甘涼潤之品，以益氣養(yǎng)陰、潤燥生津為治療大法，配合疏肝理氣、清熱解毒、祛濕化濁、滋補肝腎等法治療。
Etiology and pathogenesis
葉天士治燥頗有心得，指出“上燥治氣，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫爍胃津”，更加完善了燥痹的治則治法。
■ 陰液虧損為燥痹之根本，且燥邪本易耗氣傷陰，治痹通絡(luò)之藥效力較強，多損傷氣陰，治療時當(dāng)未損先護，加強補益之力以防正氣更傷，故益氣養(yǎng)陰為治燥大法。
《脾胃論》云：“土為萬物之母”，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。
路老師主張“調(diào)飲食，適寒暑”，使脾胃功能健全，強調(diào)四時皆以養(yǎng)胃氣為本。
■ 路老師深諳其要并發(fā)展脾胃學(xué)說，在臨床上用補脾的藥物必輔以和胃的藥物，用升提的藥物必佐以降氣的藥物。
葉天士認為，“胃為陽土，宜涼宜潤”，這既是對胃生理特性的概括，也是對胃陰虛證提出的治療原則，且甘入脾胃，因此葉天士的養(yǎng)胃陰法主要是以味甘性涼為主的生津藥物組成。
由于形成胃陰虛證的病因很多，且胃陰虛常伴許多兼夾證，故其善用養(yǎng)胃陰法且用藥十分靈活。引起胃陰不足的原因主要有燥熱、病傷不復(fù)、藥動胃津等。
甘涼可以解燥熱，濡潤可以養(yǎng)胃陰，從而達到清養(yǎng)胃陰的目的，津液來復(fù)，則胃的通降功能得以復(fù)常。
路老師在臨床上，用滋陰的藥物同時常佐以化濕的藥物，用清熱的藥物常適當(dāng)佐以溫散的藥物。
在選藥時應(yīng)當(dāng)注意：
（1）考慮到滋陰藥易滋膩礙氣且有潤下通便的作用，加用理氣藥補而不膩，用益氣藥既可陰陽互補又可健脾止瀉如白術(shù)等，甚至加用少量收澀藥如烏梅炭等。
（2）考慮到燥者煉液成痰，選用清半夏等少量化痰藥；
總之，治療時一定要謹(jǐn)守病機，切不可固守成方，要因證論治，方因證變，藥隨方遣，方能藥到病除。
燥痹之病，既有陰傷液虧，又有痹阻不通之病機，而本病到了后期，燥瘀搏結(jié)，脈絡(luò)痹阻，久而化毒，治療需兼顧內(nèi)生邪氣。
朱丹溪提出氣、血、痰、濕、熱、食六郁學(xué)說，很值得借鑒。尤其現(xiàn)代疾病往往是濕、濁、痰、郁、瘀互現(xiàn)，寒熱并存，食滯與脾虛共存，內(nèi)傷與外感并見，上下同病，治療頗為棘手，此時要機圓法活，運用自如。
路老師常將諸法融為一爐，在養(yǎng)陰潤燥的同時兼顧內(nèi)生燥毒，佐以解毒通絡(luò)之品，如金銀花、連翹、白花蛇舌草、忍冬藤等。
患者，女，19歲，
初診：2010年6月3日。
主訴：口干，間斷發(fā)熱2個月。
現(xiàn)病史：患者平素經(jīng)常口干，輕度眼干，2個月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫37.5℃，多于午后或傍晚出現(xiàn)，夜間降至正常，伴咳嗽、咯痰。
檢查：抗核抗體(ANA抗體)陽性，抗SSA抗體陽性及多項免疫指標(biāo)不正常。
診斷：干燥綜合征、肺間質(zhì)病變。
住院20余天，予激素、羥氯喹、白芍總苷治療，出院后體溫降至正常，但口眼干燥無明顯緩解，仍咳嗽。
刻診：口黏口干喜涼飲，眼干澀，時鼻衄，色鮮紅，五心煩熱，汗少，納眠可，大便稀溏，每日2～3次，月經(jīng)正常。舌紅、苔黃膩，脈沉弦。
治法：益氣養(yǎng)陰，清化濕熱。
處方：
二診：2010年7月15日。
藥后體溫正常，口干口渴減輕，出汗逐漸增多，手心煩熱亦減，經(jīng)常鼻衄，有時睡眠中可見，納眠可，二便正常，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈沉弦滑。治以益氣養(yǎng)陰，涼血和胃。
方劑：沙參麥冬湯加瀉白散。
處方：
三診：2010年9月10日。
藥后汗出正常，口黏，手足心熱，偶有鼻衄，咳嗽，痰黏量少，納眠可，二便正常，舌質(zhì)紅苔白膩，脈沉弦。類風(fēng)濕因子53.2 IU/ml，免疫球蛋白27.4 mg/ml，血沉20 mm/h，血小板377×109/L，尿常規(guī)未見異常。
治法：清燥潤肺，養(yǎng)血通絡(luò)，佐以祛濕。
處方：
四診：2011年1月11日。
藥后手足心熱、口干口渴減輕，鼻衄止，干咳明顯減輕，納眠可，二便正常。舌質(zhì)紅、舌體瘦小、苔薄黃膩，脈沉弦。血沉28 mm/h，類風(fēng)濕因子36 IU/ml，免疫球蛋白22.6 mg/ml。
治法：益氣陰，調(diào)脾胃，佐以祛風(fēng)活絡(luò)。
處方：
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14劑，水煎服，每劑分3次，1日半1劑，以緩調(diào)收功 |
按語：本案患者為燥痹之重癥，在短期內(nèi)疾病進展迅速且侵及肺臟，形成肺痹。此為燥痹不愈，病情迅速由表入里，傷及臟腑。治療當(dāng)標(biāo)本兼治。
在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，重在清肅肺熱、宣肺止咳，方中用半夏、苦杏仁、川貝母、枇杷葉、桑葉可調(diào)理肺之宣降，達到清熱化痰之功效。
路老師臨證經(jīng)驗：
治療重癥喜用血肉有形之品，用僵蠶可化痰散結(jié)、解毒；
伴見關(guān)節(jié)肌肉疼痛，多選用忍冬藤、絡(luò)石藤、桑枝等通絡(luò)止痛；
疼痛甚者可選用全蝎、露蜂房等蟲類藥以搜剔通絡(luò)，祛風(fēng)解毒。
治療全程尤注重顧護脾胃，慎用辛燥之品，以免耗傷津液。
讀完這篇路志正教授對于燥痹的講解，你是否頗有些收獲，意猶未盡？
名家醫(yī)案┃熊繼柏臨證醫(yī)案實錄55 呃逆
名家醫(yī)案『一名真正的名中醫(yī)：熊繼柏臨證醫(yī)案實錄』脾胃病證
三、呃逆、噯氣案【案三】病例卡片： 吳某，女，32歲，長沙市人。門診病例。 初診（2006-02-17）：訴噯氣，1個月不愈，胸脘部痞悶，失眠，口中微苦，舌苔薄黃膩，脈細滑。 辨證：痰熱滯胃，胃氣上逆。 治法：清熱化痰，降逆和胃。 主方：黃芩溫膽湯合旋覆代赭湯。 旋覆花15g，代赭石20g，黃芩10g，陳皮10g，法半夏15g，茯苓15g，枳實15g，竹茹20g，甘草6g，丹參15g，柿蒂15g，砂仁10g，炒棗仁30g。10劑，水煎服。
二診（2006-02-28）：訴噯氣大減，胸脘部痞悶亦減，睡眠轉(zhuǎn)佳，舌苔薄黃，脈細滑。擬原方再進20劑，以善后收功。
按
《傷寒論》云：“傷寒發(fā)汗……解后心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”本案患者痰熱較顯，故合黃芩溫膽湯清熱化痰和胃，二方合而用之，取效倍佳。失眠治療匯總失眠有兩個基本要素：一是正常睡眠被擾亂，二為睡眠擾亂對患者白天的活動具有明顯的不良影響。有些患者如阻塞性呼吸暫?？蔁o失眠的感受和主訴，但患者常伴有日間瞌睡或疲勞，多導(dǎo)睡眠圖也呈現(xiàn)失眠的特征。因此，將主觀的失眠感覺與失眠所致日間不良后果（疲勞、注意力下降、打盹等）、客觀檢測（多導(dǎo)睡眠圖）相結(jié)合，將會更有助于失眠的治療。
一、中醫(yī)對失眠的認識：
?。ㄒ唬I衛(wèi)陰陽論。營衛(wèi)不調(diào)、陰陽失衡是失眠的一個重要病機?！鹅`樞·寒熱篇》云：“陽氣盛則目瞋，陰氣盛則暝目?！彼宕苍秸J為：“營衛(wèi)未和，陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠?！毙闹魃瘢獮槠漭d，營氣入血中，衛(wèi)氣行脈外，營衛(wèi)不和，血氣不融，則神無所寄，志不得思,故后世醫(yī)家從營衛(wèi)陰陽立方，多獲良效。張仲景用桂枝甘草龍牡湯調(diào)和營衛(wèi)，定神安眠。
?。ǘ┡K腑論?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“胃不和則臥不安”。脾胃不和，膽胃不調(diào)，食積、痰火內(nèi)擾心神可致寢寐不安?！吨赜喭ㄋ讉摗芬暂镘饲迥憸迥懞臀福Ч麑因?；老人不寐多為臟腑虛衰，氣血不足，臨床亦取效于黃連阿膠湯之補虛益陰；腎水不足，心陽獨亢，心腎不交亦不得眠，可用交泰丸加減治療。臟腑病機紛繁復(fù)雜，臨床辨治時要整體考慮。
?。ㄈ┬皻饬⒄?。張景岳認為“有邪者皆實證，邪分內(nèi)邪外邪，所以不安者，邪氣之?dāng)_也。”、“有邪而不寐者，去其邪而自安也?！闭J識到邪氣內(nèi)擾心神可致失眠，對于內(nèi)虛邪盛的病證當(dāng)培虛固本，祛邪外出。陳無擇曾用溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型不寐，頗有良效。
?。ㄋ模┢渌Ｈ缣弁闯Ｖ旅卟话卜€(wěn)，此當(dāng)活血化瘀止痛，痛除則寐安；另如情緒激動、緊張和思慮等也致失眠，所以應(yīng)審因論治。
二、根據(jù)以上認識，治療失眠應(yīng)分清虛實陰陽，臨床常見證候有：
?。ㄒ唬庋澨摚簞谛倪^度，傷氣耗血，導(dǎo)致氣血不足，無以奉養(yǎng)心神而致虛煩失眠，多夢易醒，醒后不易入睡，心悸怔仲等。治以養(yǎng)血安神、清熱除煩為主，用酸棗仁湯或歸脾湯加減。
（二）陰虛火旺：先天不足或房勞過度，常致腎陰虧虛，不能上濟心陰，使心陽失潛，獨亢于上，心神不安而夜難安睡，腰膝酸軟，咽干盜汗，舌紅脈細。采用培補真陰、清心安神之法，用黃連阿膠湯加減。
?。ㄈ╆枤獠蛔悖簞×彝聻a、飲食勞倦等損傷脾胃，脾氣虧虛，運化失常，氣虧血少，心失所養(yǎng)而心神不安，常見失眠多夢，心悸氣短，神疲乏力，飲食無味，或腹痛隱隱，舌淡，脈弦細。治療以益氣健中為主，方以黃芪健中湯加減。中老年人，陽氣漸衰，氣血虛虧，心神失養(yǎng)而夜寐早醒，腰膝酸軟，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，脈沉細。治以補腎溫陽，常以腎氣丸治療。
?。ㄋ模┦撤e痰擾：飲食不節(jié)，宿食停滯，濁氣擾動心神而睡眠不安，可見惡心嘔吐，噯腐吞酸，腹中脹痛，舌苔厚膩，脈滑。治以和胃導(dǎo)滯，方用調(diào)胃承氣湯加減。痰濁內(nèi)盛，郁久化熱，痰熱內(nèi)擾，常有頭暈胸悶，心煩口苦，舌紅苔滑膩，脈滑數(shù)。治以清熱化痰、安神定志，以黃連溫膽湯加減。
（五）肝郁化火：肝氣郁結(jié)，郁火內(nèi)擾，心神不安，則失眠多夢，急躁易怒，胸脅脹滿，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝清熱、解郁安神，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。* 補益三臟氣陰方治失眠
失眠，即夜來人睡困難，或通夜不能人睡，或入睡夢鄉(xiāng)，易于驚醒，醒后難于入睡，或時醒時睡之謂。本病之生，有虛有實，但以虛證為多。以虛證而論，筆者認為，與肺、肝、心氣陰不足，肺失藏魄，肝失藏魂，心失藏神有關(guān)。所以失眠者常常伴有心悸健忘，夢繞紛紛。精神不振，短氣易驚，頭昏而脹，汗多，口干咽燥等肺、肝、心氣陰不足之證也。
依據(jù)上述理論，筆者特將黃芪、生地各18克；百合、丹參；夜交藤；茯苓各15克，五味子、麥冬、遠志各9克；人參6克，酸棗仁12克，甘草6克等組成一方，名補益三臟氣陰方，施于臨床，經(jīng)過二十余年的實踐證明，效果是可靠的。為什么呢，以方中黃芪、人參；五味子、麥冬、百合：能被補益心肺之氣陰；酸棗仁，茯苓、遠志、夜交藤能補益心臟之氣陰；丹、芪、地配酸棗仁能補益肝臟之氣陰，遂使肺能藏魄，肝能藏魂，心能藏神，而失眠得解矣!
上方加水1600毫升，以文火緩煎，取汁800毫升，每日早晨和睡前1小時各服200毫升，兩日服完。每周連服兩劑，停3天，再服。服6至12劑，即見著效。
使用此方，藥可以不加不減，但在劑量上應(yīng)隨證情而變化：肺之氣陰不足偏重者，應(yīng)加重黃芪、人參、百合，麥冬之劑量；肝之氣陰不足偏重者，應(yīng)加重酸棗仁、丹參、生地之劑量；心之氣陰不足偏重者，應(yīng)加重人參、夜交藤、麥冬、遠志之劑量。
服上方時，應(yīng)盡量做到心靜和平，遇事莫憂愁。若再配合適當(dāng)?shù)捏w育活動，則收效更佳。* 日本漢方醫(yī)學(xué)治療失眠癥的方法有哪些？
日本漢方醫(yī)學(xué)源于中國的中醫(yī)學(xué)，但由于歷史文化的差異，中醫(yī)學(xué)在日本發(fā)展成為漢方醫(yī)學(xué)，與中醫(yī)的基礎(chǔ)理論和治療方法都有一定的差異。其有兩點是非常顯著的，一是日本漢方醫(yī)學(xué)講究的湯證論，即一定的固定方藥適用于特定的腹證和癥狀；第二點是日本漢方醫(yī)學(xué)用藥量普遍較小，而且多為成藥散劑。在失眠的治療上，其分類也與中醫(yī)不同。日本漢方醫(yī)學(xué)把不眠癥看作是病態(tài)，而把失眠癥卻認為是半健康癥狀?，F(xiàn)將其治療分述如下。 (1)不眠癥的治療 ?、冱S連解毒湯(黃連、黃柏、黃芩、梔子)、三黃瀉心湯(大黃、黃芩、黃連)：用于面色好，有上火現(xiàn)象，情緒容易亢奮的失眠患者。高血壓、更年期障礙等疾病，伴有失眠者，可應(yīng)用本方?！ 、跍啬憸?半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實、甘草、生姜)：本方常應(yīng)用于大病后失眠者；連續(xù)不休息地工作，以致疲勞，神經(jīng)過敏，稍微受驚即失眠者；有氣郁癥狀，神經(jīng)非極度疲勞而不得安眠者?！ 、鄹什轂a心湯(半夏、黃芩、干姜、人參、甘草、大棗、黃連)：本方用于失眠癥的目標(biāo)是：心下痞硬，腹中雷鳴，下利等。 ?、芗游稓w脾湯(柴胡、山梔、人參、白術(shù)、茯苓、酸棗仁、龍眼肉、黃芪、當(dāng)歸、遠志、甘草、木香、大棗、干生姜)：本方用于有貧血、健忘、動悸、神經(jīng)過敏的失眠患者，不是只限于老人用，凡胃腸虛弱、面色不好、腹診脈診均無力、情緒低沉的失眠患者，均可應(yīng)用?！ 、葜袢銣啬憸?溫膽湯中加竹茹)：用于咳嗽、痰多的失眠者。例如肺炎熱退后，咳痰多而失眠，即可用之?！ 、匏釛椚蕼?藥物組成見辨證論治肝膽兩虛證中)：本方可用于心身疲勞而失眠者。慢性病患者、老年人、體虛者，夜間失眠用此方效果較好?！ 、咔逍纳徸语?蓮肉、麥門冬、茯苓、車前子、黃芩、人參、黃芪、地骨皮、甘草)、豬苓湯(茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、阿膠)：用于胃腸不太健康人的失眠?；蛴糜谟袎暨z、失精、尿道不暢、小便淋瀝等現(xiàn)象的失眠患者?！ 、嗳稂S芩湯(黃芩、苦參、干地黃)：本方用于入夜上床，手足心即發(fā)熱，伴有心煩的失眠患者。用方指征是：手足心煩熱失眠。 ?、岵窈育埞悄迪牅?柴胡、龍骨、牡蠣等)：用于體質(zhì)一直肥滿、壯實，有神經(jīng)過敏的失眠患者。其患者多伴有上腹部脹滿，胸脅苦滿，臍部動悸亢進，便秘等癥。 10 桂枝加芍藥大黃湯(桂枝、芍藥、大黃等)：用于夜間腹脹而失眠者。 (2)失眠癥的治療 ?、俨窈育埞悄迪牅河糜谏眢w強壯，胸脅苦滿，臍上可觸及動悸，肩凝，口苦或粘，便秘，多夢的失眠，患者總覺得腰以下重?！ 、诠鹬育埞悄迪牅?桂枝、白芍、大棗、生姜、甘草、龍骨、牡蠣)：與上方證同，但不便秘而易沖動者。 ?、廴S瀉心湯：用于體力中等或稍強的失眠?；颊呓?jīng)常有血上涌于頭部的感覺，沖動，心緒不寧，心窩部不適，便秘?！ 、茳S連解毒湯：與三黃瀉心湯證相似，但體力稍弱為虛實間證，一般不便秘。 ?、蔹S連阿膠湯(黃連、黃芩、芍藥、阿膠、卵黃)：此為虛證方，臨床表現(xiàn)與三黃瀉心湯證相似。 ?、拗袢銣啬憸河糜陂L期有支氣管炎等的病證，身體衰弱，非常疲乏，咳痰多而晚上失眠者?！ 、邭w脾湯：用于身體衰弱，易疲乏，有貧血傾向，精神抑郁，易驚膽怯，注意小事的失眠患者?！ 、喟胂陌仔g(shù)天麻湯(半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮、蒼術(shù)、麥芽、天麻、神曲、黃芪、人參、澤瀉、黃柏、干姜、生姜)：用于偏虛之人，胃腸弱，白天飯后隨便入睡，晚上卻非常清醒而失眠者。用本方胃腸病變和失眠都能好轉(zhuǎn)?！ 、岣什轂a心湯：用于胃腸弱，心窩部脹，經(jīng)常腹中咕咕作響，或常腹瀉，噯氣，心緒不寧的失眠者。 10 豬苓湯：用于口渴，尿意減少而失眠者?！ ?11 清心蓮子飲：用于豬苓湯而胃部不適，食欲減退者。 此外，日本著名醫(yī)家藤平健認為，無論虛實失眠者，用朱砂安神丸都有效* 失眠4年
失眠4年
*省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室 余國俊
長春職工醫(yī)科大學(xué) 田杰
男患，46歲．1996年10月18日診 4年前因事拂逆．郁怒難伸，漸致失眠。4年來常服中成藥，如歸脾丸、養(yǎng)血安沖片、朱砂安神丸、柏子養(yǎng)心丸等，臨睡前加服西藥安定近半年來失眠加重．每晚必服安定5mg方能淺睡三四小時．且多夢紛紜．怵惕易驚。又因宿患慢性胃炎、慢性膽囊炎，常用三九胃泰、胃蘇沖荊、消炎利膽片等，似教非效，甚是煩惱。
刻診：面容瘦削，略顯晦暗，胃腔滿悶而不痛．暖氣頻頻，口干苦，納差，大便偏于，舌質(zhì)紅，苔黃粗厚，脈弦沉。
思之有頃，患者長期飽受失眠之苦．惟求安睡，無復(fù)他求，然則宿病膽熱犯胃，胃失和降，宿病不除臥安從來?今先行清膽和胃，用黃連溫膽湯合小陷胸湯，半夏瀉心湯化裁．使膽寧胃和則易安臥矣。處方：法夏15g，茯苓30g．竹茹20g．炒枳實15g，黃連5g，黃芩10g．干姜5g．瓜萎仁l5g，太子參10g．蒲公英30g，4劑，安定照服。
二診；胃脘滿悶消失，噯氣、口干苦、怵惕易驚等減輕，大便通暢，睡眠略有改善。患者喜，乃續(xù)服本方．而停服安定。但當(dāng)晚便通宵失眠，不得已復(fù)用安定如前。服至12劑，納開，口苦除，惟仍不敢停服安定．停服則入睡極難，心煩不安。察其舌質(zhì)仍紅，苔黃薄少津，脈弦沉而細知其膽熱胃逆之證已愈，而露出肝郁血虛之底板乃改投舒郁養(yǎng)血的酸棗仁湯加味：酸棗仁3og、茯苓30g，知母12g，川芎10g，炙甘草10g，丹參3og，百臺30g，3劑．安定減半服
三診：睡眠仍無明顯改善 上方加法夏40g．夏枯草30g，高梁米50g。
效果：服3劑．入 睡較快，且能安睡四五小時．停服安定，繼服至l5劑后，入睡如常人．能安睡五六小時矣 囑將上方制成蜜丸常服。半年后追訪，睡
眠大致正常。
老師 失眠難治，徒恃藥餌難為功。古詩有云，華山處士若容見，不覓仙方覓睡方?！比粍t千方易得，一效難求。本例失眠頑癥是近年療效較好的驗案之一。除了藥治之外．每診均有一番較為成功的心理疏導(dǎo)．所謂“語之以其善，告之以其敗”．使患者心悅誠服．案中誠難一一贅述。所以，本倒之治愈．但愿不是“假兼?zhèn)湟孕抑小！?br>進修生甲 本例久治不愈的失眠頑癥，老師接診后沒有急于使用安神藥，而是首先針對其膽熱犯胃，胃失和降的宿疾，投以清膽和胃的黃連溫膽湯合小陷胸湯、半夏瀉心湯化裁，待其宿疾明顯減輕而露出肝郁血虛的底板之后，才使用善肝舒郁安神的酸棗仁湯加味。當(dāng)然．此前長期服用安神藥時，也在治療膽胃宿疾．可惜治不如法，療效不好 這至少提示兩點：一是治療失眠不能盲目套用安神定志方藥，二是必須有效地治療宿疾或伴見癥
進修生乙 膽熱犯胃往往醣熱生痰，痰熱上擾于心則失眠 可見膽熱犯胃本來就是本例失眠的主要病機之一。
老師 宿疾慢性胃炎．慢性膽囊炎所致的胃脘滿悶．暖氣、口干苦、納差等是失眠的伴見癥．而這一系列癥狀的主要病機—— 膽熱犯胃．胃失和降，恰恰就是主癥失眠的病機之一。所以開手重點治療膽熱犯胃、胃失和降便是一舉兩得。
進修生丙治療本例失眠頑癥的臨床思路提示我們必須深究病機。失眠的病機相當(dāng)復(fù)雜，如現(xiàn)代中醫(yī)出版物已經(jīng)羅列出心脾兩虛、心腎不交、肝陽擾動、心虛膽怯、胃氣不和等等，幾乎與五腑六腑都有聯(lián)系。以失眠為主訴來就診者，若其病機單一尚不足慮，若是兩種病機交叉．或兩種以上的病機混雜，辯治就比較棘手我常常去想，病機概括都是人為的．
中醫(yī)關(guān)于失眠的精機學(xué)說是否可以刪繁就簡、突出重點、注重實用?
老師這個思路好。上溯《內(nèi)經(jīng)》．失眼的基本病機就是營衛(wèi)不和，欲究失眠病機當(dāng)先探睡眠之道。
《靈樞》說 “衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陰二十五度，分為晝夜．故氣至陽而起．至陰而止 ...... 夜半而大會．萬民皆臥，命日合陰”此言白天衛(wèi)氣運行到陽徑，人則清醒；夜間衛(wèi)氣運行到陰經(jīng)，人則人睡。到了夜半子時(23～1時)，衛(wèi)氣與營氣交會，天下之人皆人睡。遙想古代生產(chǎn)力低下，人之嗜欲亦少，先民日出而作，日落而息，法天則地，順其自然．營衛(wèi)運行不失其道，則失眠者鮮矣即使失眠，也別無他因，不過營衛(wèi)不和而已。此即《靈樞》所謂“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽跤陷，不得入于陰，陰虛．故目不暝?！鼻宕t(yī)葉天士將失眠的總病機高度概括為“陽元不人于陰，陰虛不受陽納”二語，其出典便是這段經(jīng)文。如何治療失眠呢?《靈樞》出一半夏湯(后世稱為半夏秫米湯”) “飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。....其湯方，以流水千里外者八升，揚之萬遍，取其清者五升．煮之，炊以葦薪火，沸量秫米一升，治半夏五合，棘炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三稍益，以知為度故其病新發(fā)者，覆杯則臥，汗出則已矣，久之三飲而已也?！毙虏∈撸幰淮渭从?，久病失眠，服藥三次亦愈，療效何等神速!
進修生甲 現(xiàn)在單用半夏秫米湯治療失眠是否也有捷效?
老師 因本方用水、用火特殊而嚴(yán)格．我未單獨用過。值得重視者，近代注重實踐、講求療效的名醫(yī)張錫純十分推糶本方，他說：“《內(nèi)經(jīng)》之方多奇驗，半夏秫米湯，取半夏能通陰用，秫米能靳脾胃，陰陽通，脾胃靳，其人即安睡。故《內(nèi)經(jīng)》滑'飲藥后，覆杯即眠’，言其效之神速也。乃后世因其簡單平常．鮮有用者，則良方竟埋投臭。張氏曾指導(dǎo)門生用此方治一位失眠4個月的患者．因其心下滿悶，遂變通其方，先用鮮萊菔120g切絲，煎涵兩杯．再用其湯煎清半夏12g，服之，當(dāng)晚即能安睡．而我治失眠頑癥，恒在辨證方的基礎(chǔ)上加法夏3O～6og，高粱米5O～1O0g．夏枯草15～3Og．頗能提高療效，前例便是。
進修生甲 對此我有兩點疑問：“第一，《內(nèi)經(jīng)》說失眠的病機是營衛(wèi)不和，用的卻不是調(diào)和營衛(wèi)之方，而是交通陰陽的半夏秫米湯?第二，照《內(nèi)經(jīng)》的說法，《傷寒論》調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯便能治療失眠?
老師 桂枝湯 “外證得之解肌和營衛(wèi)．內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽”．何嘗不能治療失眠!更遑論桂枝湯的一系列加減方、演變方。而營衛(wèi)即是血氣，血氣即是陰陽．半夏秫米湯能交通陰陽．便能調(diào)和營衛(wèi)，其理法方藥是一以貫之的。
進修生甲 半夏秫米湯交通陰陽的機理是什么?
老師 半夏生當(dāng)夏季之半，即夏至前后。夏至一陰生，為太自然陰陽交會之期 取象比類，格物致知，半夏只為引陽入陰而使陰陽交會的藥物。秫米即高梁米．其色赤養(yǎng)心而引心火下行，液濃滋腎而引腎水上升，猶妙在味甘健脾和胃化痰飲，使中焦通暢無阻隔，則心火易于下交腎水，腎水易于上濟心火，心腎息息相交而成“既濟之態(tài)，睡眠自然安穩(wěn)矣。再說夏枯草，《本草綱目》引朱丹溪論夏枯草，“此草夏至后即枯。蓋稟純陽之氣，得陰氣則行枯。也是從陽引陰而使陰陽交會的藥物．與半夏相須為用，則交通明陽之力更宏。
進修生乙 后世醫(yī)家把失眠的病機說得十分復(fù)雜，也是以《內(nèi)經(jīng)》理論為依據(jù)的。老師以為然否?
老師 是的。后世醫(yī)家對失眠病機的大量論述，是對《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于“五神臟”理論的引伸和發(fā)展?！鹅`樞》說：“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也?！币簿褪牵骸靶牟厣?，肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、腎藏志。大家知道：神、魂、魄、意、志都屬于人類高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)的思維活動這樣．五臟中任何一臟的功能失調(diào)，都可能影響思維括動而導(dǎo)致睡眠障礙。有人認為此說純屬推理與想象，毫無實驗依據(jù)，不值一談。然則注重實驗的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦承認，失眠這一人類高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮與抑制功能之失調(diào)，時至今日，其病理機制仍不完全清楚。為什么昵?因為連正常睡眠的機制都未完壘弄清楚，遑論失眠。據(jù)中國中醫(yī)研究院基礎(chǔ)理論研究所孟慶云先生介紹：’現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于睡眠有抑制擴散學(xué)說，中樞學(xué)說、睡眠物質(zhì)三大學(xué)說，隨著腦科學(xué)、細胞生物學(xué)和分子生物學(xué)等學(xué)科的進展，各學(xué)說還在蘊蓄證據(jù)，擴大環(huán)抱，與時俱新。
而中醫(yī)研究失眠，自有獨特的眼光與思路．除了傳統(tǒng)理論之外 我們還可以從漢語文學(xué)語言的描寫、形容或夸張中來會悟：如“心神不寧”、 意志衰退、“神魂顛倒”、“魂不守舍”．“魂飛魄敬”等等。處在這些神志狀態(tài)下的人，能夠睡得安穩(wěn)嗎?這還只是“五神臟”的功能失調(diào)，還有六腑：如膽，清代沈金鰲據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 膽主決斷”推論：“心膽懼怯，觸事易驚，夢多不詳．虛煩不眠”；胃 《內(nèi)經(jīng)》明訓(xùn)；“胃不和則臥不安”；腸，據(jù)盂慶云先生介紹，近年來美國喑佛大學(xué)的研究者在結(jié)腸壁的巨細胞中．發(fā)現(xiàn)了引發(fā)睡意的因子— —胞壁酸．它既能促進睡眠，又有免疫功能。換言之，大腸的胞壁酸缺乏者，則容易失眠且免疫功能低下。其他就不一一列舉了不過理論歸理論，近年來我在臨床上經(jīng)常遇到的失眠癥，有肝郁血虛的酸棗仁湯證、痰熱擾心的黃連溫膽湯證及心脾兩虛的歸脾湯證，而黃連阿膠湯證相對少些.此外，還要留心兩種較為特殊的證型。一是“安魂湯證”，其特點是^睡不很困難，但每在夢中驚恐而醒，醒后極難再入睡。張錫純認為是心中氣血虛損，兼心下停有痰飲，才導(dǎo)致驚悸不寐．而用安魂湯治之。其方用龍眼肉18g補心血，酸棗仁12g 斂心氣，生龍骨生牡蠣各15g安魂魄，法夏、茯苓各9g化痰飲，生赭石12g導(dǎo)引心陽下潛，使之歸藏于陰，以成瞌睡之功。此方我用過多次，確有效驗。若合用半夏秫米湯加夏枯草，療效堪夸。另一是小兒夜間輾轉(zhuǎn)不眠，喜歡俯臥、蹋被蓋，多為飲食積滯，宜消食導(dǎo)滯、運脾和胃，稍加鉤藤，蟬衣蕁平肝鎮(zhèn)靜即可。至于山窮水盡之際， 便歸咎于淤血作祟．而搬出王清仁的血府逐瘀湯來活血化淤，以其意外之效，有時競也見到柳岸花明的勝景，我就不贅述了.* 嚴(yán)重失眠有奇方
失眠，又稱不寐，是臨床常見的一種 睡眠障礙，表現(xiàn)為難以入睡或睡后易醒，醒后難以入睡或睡眠不實。是困擾現(xiàn)代人生活的一種常見病、多發(fā)病，西醫(yī)稱之為神經(jīng)衰弱、植物神經(jīng)功能紊亂綜合癥。本人經(jīng)多例驗證，總結(jié)一驗方，對各類原因引起的失眠均有很好療效：
棗仁15 g 生地50g 麥冬10g 石斛15g 丹參15g 槐米10 g 鉤藤15 g
磁石10 g 龜板50g 牛膝10 g 杜仲10 g 寄生10 g 遠志10 g 夜交藤15g
柴胡加龍骨牡蠣湯治失眠鑒于失眠癥情不一，有些失眠很難分清虛實，或為虛中夾實，故當(dāng)權(quán)衡虛實，隨機應(yīng)變，對于這類失眠，我喜歡用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。實踐證實，本方善于調(diào)節(jié)高級神經(jīng)活動，使其興奮與抑制保持均衡，既有改善睡眠之效，又無導(dǎo)致倦態(tài)之弊，為調(diào)補、安神之良方。希望大家試一試，別忘了把結(jié)果告訴我。
處方：柴胡10 黃芩10 生半夏10 人參10 桂枝10 茯苓15 龍骨30（打） 牡蠣30（打） 生代赭石20 生姜10 大棗10枚（劈） 生軍10（后下） 夜交藤60 合歡皮15* 溫潛法治不寐三家醫(yī)案述評
關(guān)鍵詞：溫潛法 不寐 老中醫(yī)經(jīng)驗 醫(yī)案 述評
溫潛一法，即溫腎潛陽法，以此治療不寐，為教科書所不載，一般臨床亦少應(yīng)用。然而研習(xí)祝味菊(1884～1951)及其摯友徐小圃(1887～1959)、門人陳蘇生(1909～1999)等名醫(yī)醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)此方面記載頗豐，其議論互為羽翼，理法方藥齊備，儼然已成一派之言，確能給人以啟迪，故本文就此作一述評。
祝味菊醫(yī)案
胡夫人，1月20日，新閘路同安坊31號。頭昏耳鳴，苔白膩，夜不成寐，便秘，肌熱，微有起伏，脈息弦芤，下虛上盛，中濕隔拒，虛陽上浮，失于潛藏，下虛上盛，隔陽于上，當(dāng)與溫潛為主。
靈磁石(先煎)30g，生牡蠣(先煎)45g，酸棗仁(先煎)24g麥芽(炒)15g，生龍齒45g，黃附片(先煎)15g，明天麻6g，大腹皮12g，朱茯神18g，姜半夏24g，茅術(shù)(炒)15g，酒連(泡沖)1.5g。
按：脈案中病機分析十分明確：下有腎虛，上有陽浮，中濕隔拒，故隔陽于上。在治療方面上要潛陽，中要化濕，下要補腎。那么是腎陽虛還是腎陰虛呢?從“虛陽上浮”四字看，虛的是腎陽；從處方中用黃附片15g，且無補陰藥，補的是腎陽。陳蘇生說：“祝味菊先生認為，附子通十二經(jīng)，可升可降，為百藥之長，能隨所伍而異其用。例如，附子加磁石，興奮加鎮(zhèn)靜，具強壯之功，能抑制虛性興奮，治神經(jīng)衰弱之失眠有良效；附子加棗仁，辛通加酸收，有緩和作用，能調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)之紊亂，治心動過速，脈來早搏有效?！?《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書?陳蘇生》)顯然，本案的溫潛治法，正是由上述兩配伍擔(dān)當(dāng)?shù)?。此外，附子加黃連，瀉心與護陽，交通心腎，與交泰丸有相似之功。姜半夏、茅術(shù)祛除中濕。如此，浮陽得以潛降，不寐可愈。
徐小圃醫(yī)案
徐幼。氣虛于下，陽不潛藏，囟門陷，夜寐不沉，舌白潤，脈緩。治以溫潛，以善其后。
黃附片(先煎)4.5g，小川連1.5g，活磁石(先煎)1.5g，青龍齒(先煎)30g，朱茯苓12g，酸棗仁12g，夜交藤12g，石決明(先煎)30g，紫貝齒(先煎)30g，北秫米(包)9g，橘皮4.5g。
曹幼。氣陰兩虛，不能安寐，寐則有汗，色白無華，舌少苔，脈虛軟。治以潛陽育陰。
黃附片(先煎)9g，陳阿膠(烊沖)9g，小川連2.1g，活磁石(先煎)30g，生龍齒(先煎)30g，生牡蠣(先煎)30g，朱茯神12g，石決明(先煎)60g，酸棗仁15g，浮小麥12g，糯稻根12g，白蒺藜12g，油當(dāng)歸12g，雞子黃(打沖)1枚。(《申江醫(yī)萃?兒科名家徐小圃經(jīng)驗集》)
按：小兒不寐，與*有很大不同，不會為思慮所致。徐幼案，乃病后氣虛于下，陽不潛藏，陽浮于上，導(dǎo)致不寐。其理法方藥與祝味菊醫(yī)案類似。可見*不寐之治法，同樣可用于幼兒。而曹幼一案，乃病后氣陰兩虛。氣虛則陽浮，不得潛藏；陰血虧虛，則無以養(yǎng)心，導(dǎo)致不寐。陽之虛越，有氣虛陽浮與陰虛陽浮兩個方面。除了運用上述的溫腎潛陽法，還配合黃連阿膠雞子黃湯，育陰養(yǎng)心，瀉南補北，以育陰潛陽與溫腎潛陰同用。這是對祝味菊溫潛法的補充。
陳蘇生醫(yī)案
朱×，女，45歲?？嗍?0年余，常服安眠藥而寐終不安，頭痛卓卓然，日服鎮(zhèn)痛片而疼痛不解。反復(fù)感冒，月無數(shù)日安適。汗之而表氣愈虛，清之則里真益怯。且有胃下垂，納欲虛，脘痛時作，攻補俱不得。虛陽上亢，躁難自安；營衛(wèi)失和，灑淅形寒；口燥咽痛，厭惡涼飲。有表不敢表，懼重虛其表，有熱不敢清，恐愈寒其中。溫衛(wèi)解肌，原是正治之法，又恐觸犯咽痛。處方下藥，每有顧此失彼之虞。綜觀全局，權(quán)衡得失，其總是陽浮于上，陰虛于下，營衛(wèi)不和，氣血舛亂之象。治病必求其本。循此施治，持之以恒，日久當(dāng)有弋獲。遂于潛陽寧神煎14劑，以資觀察。
制附子9g，靈磁石(先煎)30g，酸棗仁10g，生龍牡(先煎)各30g，紫石英(先煎)15g，遠志9g，夜交藤15g，合歡皮12g，知母9g，甘草9g，川芎6g，白芍9g，杞子12g，潼沙苑12g，白芷9g，明天麻6g。
守方至42劑，諸恙大減。西藥鎮(zhèn)痛片由4～5片／日遞減為1片／日，乃至難得頭痛時偶服之。躁熱自汗如雨現(xiàn)象消失。夜寐自安，已摒棄安眠西藥。納谷尚差，但精神漸振，已能處理繁心公務(wù)而無倦容。續(xù)進前方加減，共70劑，胃納日馨，諸癥霍然，前后判若兩人。(《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書?陳蘇生》)
按：本案記載十分詳盡。病情虛實并見，寒熱錯雜；治療顧此失彼，進退為難。然而深入分析可見，其癥之實，由正虛不足以抗邪所致；其癥之熱，由氣陰下虛，虛陽上浮所致，雖有躁熱自汗如雨，口燥咽痛，其實為真寒假熱，有灑淅形寒，厭惡涼飲為證。所以表之恐重虛其表，清之恐愈寒其中。為從根本施治，故以加減潛陽寧神煎為治。
潛陽寧神煎由陳蘇生制定，由制附子4.5～9g，靈磁石15～30g，生龍骨、生牡蠣各30g，制遠志6g，酸棗仁、夜交藤、合歡皮、茯神、北秫米各12g，制半夏9g組成。本方治興奮、強壯、收斂、緩和、滋養(yǎng)于一爐，每每起到拮抗協(xié)調(diào)，相輔相成的作用，對安撫中樞，調(diào)節(jié)神經(jīng)有良好的作用。顯然，本方繼承了祝味菊醫(yī)案中上要潛陽，中要化濕，下要溫腎的治法，在長期實踐中，方藥固定下來了。
淺評
古之善用溫藥者，當(dāng)推張仲景?！秱摗分睾p溫，方藥自然偏重溫?zé)?。至清代鄭欽安在成都開創(chuàng)了“火神派”，其治療以陰陽為綱。凡是辨證屬陰者，即使是吐血、衄血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘等癥，也概投以附子、干姜之類，居然效如桴鼓。*醫(yī)生歷來以善用溫藥聞名。祝味菊從*來上海，以其善用附子治病而成為滬上醫(yī)界無人不知的“祝附子”。他認為：人生以陽氣為重，陽衰一分則病進一分，正旺一分則邪卻一分。他對傷寒時病、疑難雜病，多采用溫腎陽扶正法，而獲固本救逆，轉(zhuǎn)危為安之效。失眠只是其中一癥。徐小圃、陳蘇生繼承發(fā)展了祝味菊的學(xué)術(shù)觀點。
潛陽寧神煎中以溫藥配合重鎮(zhèn)安神藥，這一配伍可追溯到張仲景?！秱摗分小盎鹉嫦轮?，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。這就是溫藥加重鎮(zhèn)安神的配伍之祖?？虑賹@一條文注曰：煩躁驚狂“屬實者固多，而虛寒者間有，則溫補安神之法不可廢也”。這可以說開了溫潛法之先河?！皞}浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！边@里仲景明示了這種驚狂、臥起不安，其主要病機是亡陽。這也就是對陽虛引起陽浮的病機的最早論述。在《金匱要略》中“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之?！贝朔綖楣鹬育埞悄迪牎ＪЬ谊帗p及陽，所以用溫陽的桂枝與補陰的芍藥合用，再配合龍牡，體現(xiàn)了溫陽與育陰均可配合重鎮(zhèn)安神以潛陽。文中注曰：“《小品》云：虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯”。以附子代替桂枝與龍牡配伍，也就是三家醫(yī)案中這一配伍的遠祖。下文“天雄散方”，用天雄、白術(shù)、桂枝、龍骨，也屬此類配伍。由此可知，溫潛法并非祝氏杜撰，而是有十分久遠的歷史淵源的。
近世自溫病學(xué)派的興起，寒涼藥物運用日益廣泛，而溫藥逐漸受到冷落。冷落溫藥的理由是古方不可以治今病，天時、地理、人的體質(zhì)發(fā)生了變化，治療方法也要改變。然而三家醫(yī)案啟示我們，三位先賢醫(yī)事活動發(fā)生時間跨越了近百年，地域從西部山區(qū)到東部沿海，患者有*與幼兒。那么，用溫潛法治失眠，療效應(yīng)該是可重復(fù)可肯定的。
育陰潛陽，滋水涵木，滋陰瀉火，是虛陽上越常用的治法，然而溫潛法所治療的是陽虛引起的陽浮，由于缺乏上述陰陽互根理論的支持，在說理上存在一定的困難。然而三家醫(yī)案既然肯定了溫潛法治失眠的療效，理論上的問題總能得到解決。* 一針治失眠
以兩寸毫針扎神庭穴,大幅度提插,小幅度捻轉(zhuǎn),一般在下午治療效果更好,這是我?guī)啄昵霸谥嗅t(yī)研究院針灸研究所學(xué)習(xí)時一老中醫(yī)所教,屢用屢效
與頭皮呈15度角,往百會方向透刺,留針約30分鐘,每10分鐘行手法一次
另外艾灸涌泉穴對于老年人失眠效果不錯* 內(nèi)觀和神門都是治療失眠常用穴位* |
