雙踝骨折
雙踝骨折同時(shí)破壞踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。移位減少了脛距關(guān)節(jié)接觸面積，改變了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)。雖然常能做閉合復(fù)位，但消腫后不能維持正常的解剖位置。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，閉合復(fù)位治療雙踝骨折的不愈合率約為10%，但并不一定都有臨床癥狀。超過20%的雙踝骨折伴有脛骨和距骨關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，閉合復(fù)位時(shí)，這些損傷得不到治療。長期隨訪的隨機(jī)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)雙踝或相當(dāng)于雙踝的骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療結(jié)果優(yōu)于非手術(shù)治療者。Bauer等進(jìn)行了長期隨訪研究，他們也證實(shí)旋后外旋IV型骨折手術(shù)治療效果較好。Tile和AO組織建議對幾乎所有的雙踝骨折都應(yīng)行雙踝的切開復(fù)位內(nèi)固定治療。
對于大多數(shù)有移位的雙踝骨折，我們也建議行雙踝切開復(fù)位及內(nèi)固定治療。大多數(shù)外踝的Weber B型和C型骨折可以用鋼板和螺釘固定，而有些患者踝部外側(cè)的內(nèi)固定物會(huì)產(chǎn)生癥狀。然后，在一項(xiàng)研究中顯示僅有半數(shù)患者在內(nèi)固定取出后疼痛緩解。研究建議對Weber B型外踝骨折采用抗滑技術(shù)型后方鋼板固定，從而避免了螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)的可能性，減少了觸摸到內(nèi)固定物的發(fā)生率，并能提供較強(qiáng)的結(jié)構(gòu)。在一組32例患者的前瞻性遷就中，沒有發(fā)生不愈合、急性愈合、傷口并發(fā)癥、固定松動(dòng)或者關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘或可觸及的螺釘。
4例患者有一過性腓骨肌腱炎，2例患者由于拉力螺釘?shù)奈恢貌患岩鸢Y狀需取出鋼板。Weber等的研究表明外踝的后方抗滑鋼板的下拉會(huì)引起腓骨肌腱的損傷。在他們的研究中，30%的患者在內(nèi)固定取出時(shí)有腓骨肌腱損傷。然后，這些患者中僅有22%在術(shù)前有癥狀。這些學(xué)者的結(jié)論是肌腱損傷與遠(yuǎn)端鋼板的置入和在鋼板遠(yuǎn)端空打入多的螺釘有關(guān)，因此，建議避免遠(yuǎn)端置入內(nèi)置物或早期移除內(nèi)置物。
對有些外踝骨折患者僅用拉力螺釘固定也可能減少內(nèi)固定的隆起。一些研究者已經(jīng)報(bào)道了只有拉力落定固定外踝骨折的成功經(jīng)驗(yàn)，沒有出現(xiàn)骨不愈合，復(fù)位丟失或軟組織并發(fā)癥。與鋼板固定引起相似損傷相比，他們得出使用拉力螺釘內(nèi)植物突出和疼痛問題更少。年齡＜50歲的簡單斜形并有少量粉碎性外踝骨折的患者可以置于2根相距25px的拉力螺釘。
一項(xiàng)研究表明對骨萎縮的腓骨骨折用髓內(nèi)克氏針加強(qiáng)鋼板固定；89%患者有輕微疼痛或無疼痛。在一項(xiàng)生物力學(xué)研究中，用克氏針輔助鋼板，抗彎性能較單純應(yīng)用鋼板增加81%，抗扭轉(zhuǎn)增加1倍。
一般的關(guān)節(jié)周圍骨折的手術(shù)治療，特別是踝關(guān)節(jié)骨折，應(yīng)限制在早期和晚期，切開復(fù)位內(nèi)固定可在損傷后最初的12h內(nèi)進(jìn)行，否則由于廣泛的腫脹應(yīng)延遲至損傷后2-3周。手術(shù)時(shí)，如果軟組織過度腫脹，可能需要延遲關(guān)閉切口或植皮。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于Danis-Weber B型雙踝或是相當(dāng)于雙踝骨折的患者急診和延遲切開復(fù)位內(nèi)固定的功能優(yōu)良率相同，在并發(fā)癥，復(fù)位程度、活動(dòng)范圍或手術(shù)時(shí)間上沒有差別，盡管急診手術(shù)住院時(shí)間短、疼痛即可獲得緩解。盡管延遲手術(shù)在技術(shù)上可能較為困難，但適合于那些有嚴(yán)重閉合性軟組織損傷及骨折部位皮膚水皰的患者。骨折脫位需延遲切開復(fù)位者，必須立即行閉合復(fù)位和夾板固定，以防止皮膚壞死。
三踝骨折
三踝骨折多由外展或者外旋損傷造成，除內(nèi)踝骨折和腓骨骨折外，脛骨關(guān)節(jié)面后唇骨折移位，造成踝關(guān)節(jié)后外側(cè)移位和伴隨足部的外旋畸形。三踝骨折較其他類型的踝部骨折更常需要切開復(fù)位，而治療效果常不如雙踝骨折。
三踝骨折切開復(fù)位的原則及指征與雙踝骨折不同。后踝或脛骨骨折塊切開復(fù)位的指征主要取決于骨折塊的大小及移位程度。采用外旋50度位圖像觀察后踝骨折塊大小和移位最為準(zhǔn)確。如果后踝骨折塊累及25%--30%以上的負(fù)重面，應(yīng)該行解剖復(fù)位及內(nèi)固定。如果骨折塊累及的關(guān)節(jié)面＜25%，此時(shí)脛骨前部的關(guān)節(jié)面較大，足以提供穩(wěn)定的負(fù)重面，可與距骨維持正確的位置，因此一般不會(huì)出現(xiàn)后遺癥。將腓骨解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，常使脛后骨折活得滿意復(fù)位，因?yàn)楣钦蹓K最常發(fā)生于后外側(cè)，且通過后脛腓韌帶與腓骨相連。
Gardner等已經(jīng)在尸體實(shí)驗(yàn)中顯示出后踝固定給予下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定程度要大于下脛腓聯(lián)合螺釘。如果脛后骨折塊小，即使想近側(cè)移位也不會(huì)出現(xiàn)后遺癥；如果距骨相對于脛骨關(guān)節(jié)面發(fā)生向后半脫位，即使很輕微也不能接受。如果持續(xù)存在一個(gè)2-3mm的臺(tái)階或間隙或持續(xù)性后側(cè)不穩(wěn)，那么就需要行切開復(fù)位。脛骨骨折塊向后向近側(cè)移位，在骨折部位產(chǎn)生臺(tái)階。在足部后移時(shí)，距骨的負(fù)重面與不規(guī)則的脛骨下關(guān)節(jié)面相接觸，隨著運(yùn)動(dòng)和負(fù)重則引發(fā)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
當(dāng)后踝骨折塊累及踝關(guān)節(jié)面達(dá)25%或更多時(shí)，Harper和Hardin發(fā)現(xiàn)，骨折塊復(fù)位固定與復(fù)位不固定相比臨床效果無差異。他們發(fā)現(xiàn)，在外踝骨折復(fù)位內(nèi)固定后，后踝骨折常能滿意復(fù)位；而且，這個(gè)復(fù)位可得到較好維持，2種方法都不會(huì)發(fā)生晚期距骨向后半脫位。
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