作者 wangyanzhao病史采集
1.中、老年發(fā)病，繼發(fā)（如損傷性）性骨關節(jié)病可以發(fā)生在青年。
2.疼痛癥狀常隱匿發(fā)生、逐步進展；可以是局限的，如膝關節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛；也可以是彌散的，如髕骨周圍疼痛或模糊地感覺“關節(jié)內(nèi)”疼痛；也有訴腘窩部痛。
3.疼痛常有規(guī)律性，負重或活動增加（如行走或其他運動）會引發(fā)或加重疼痛。病變初起在開始動作時出現(xiàn)疼痛，行走時可逐漸緩解。這些癥狀提示病變累及髕股關節(jié)，通過休息和制動疼痛可緩解。至晚期，病變發(fā)展到關節(jié)軟骨消失、軟骨下骨裸露甚至破壞時，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，并逐漸導致步行障礙，最終，夜間就寢后的骨痛會使患者不得安寧，異常痛苦，甚至入睡后會痛醒。膝關節(jié)周圍肌肉可發(fā)生反射性痙攣，由于慢性疼痛的持續(xù)，肌肉逐漸萎縮。如果出現(xiàn)永久性的肌肉攣縮，因活動明顯受限，疼痛反而可減輕。
4.在潮濕、寒冷或陰雨天，疼痛可加重。這可能是由于氣壓的變化引起關節(jié)內(nèi)壓力改變的緣故。
5.伴有僵硬或晨僵，一般不超過15～20分鐘?；顒娱_始時出現(xiàn)，數(shù)分鐘后消失，伴隨關節(jié)腫脹及積液的消長而變化。隨著疾病的發(fā)展，病人會有關節(jié)內(nèi)響聲（摩擦音）、打軟腿（關節(jié)不穩(wěn)定或半月板破裂）、活動受限（肌肉痙攣、關節(jié)囊和韌帶攣縮）、關節(jié)交鎖（游離體）等主訴
體格檢查
早期可以沒有體征。
1.是否有軟組織腫脹或骨性膨大、是否有股四頭肌特別是股內(nèi)側(cè)肌萎縮以及是否有腘窩囊腫等。
2.觸診：壓痛；
3.髕骨阻止試驗（股四頭肌抗阻力試驗）和髕骨擠壓試驗。
4.如有滑膜炎可穿刺證實，液體呈黃色透明，病情嚴重者可顯渾濁，具有粘稠性，放置后可有凝塊形成。積液量常在20毫升以內(nèi)，液體中的細胞數(shù)在1000/mm3以下。
5.多有關節(jié)活動受限，早期出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和過伸活動障礙，晚期逐漸出現(xiàn)伸膝受限，屈曲攣縮一般在10°左右，很少大于30°。
6.也要作關節(jié)韌帶穩(wěn)定性的檢查，如內(nèi)翻和外翻應力試驗、Lachman試驗和抽屜試驗。7.炎癥發(fā)作時膝關節(jié)局部皮溫可升高。
輔助檢查
1.從X線片上可以將骨
關節(jié)炎分為4期：
1)第一期：只有關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關節(jié)間隙并不狹窄，說明關節(jié)軟骨的厚度沒有改變；
2)第二期：除有關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關節(jié)間隙變窄，說明由于磨損，關節(jié)軟骨正在逐漸變薄；
3)第三期：除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；
4)第四期：關節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。劃分疾病的早中晚期，可參照X線片上的表現(xiàn)。可以認為第一期屬于早期病變，第二期與第三期的早期尚處于病變的中期，而第三期的后期與第四期處于病變的晚期。應該指出，X線分期往往輕于手術時發(fā)現(xiàn)，說明疾病的實際情況要比X線表現(xiàn)重些。
2．血沉正?；蛑卸仍隹?。血液檢查有助于排除其他病因所致的關節(jié)炎(如痛風,類風濕性關節(jié)炎)；
3．滑膜液的分析?？娠@示本病關節(jié)液的特點。
診斷
膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準
臨床表現(xiàn)：
1. 過去的幾個月中膝關節(jié)大多疼痛
2. 關節(jié)活動時有咿扎音
3. 發(fā)病期間早上關節(jié)僵硬≤30分鐘
4. 年齡≥38歲
5. 檢查時見膝關節(jié)骨性膨大
具有上述的1、2、3和4，或者1、2和5，或者1和5，可以診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎。其敏感性為89％，特異性為88％。
臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及放射學標準：
1. 過去的幾個月中膝關節(jié)大多疼痛
2. 關節(jié)邊緣有骨贅增生
3. 滑液分析為典型OA表現(xiàn)
4. 年齡≥40歲
5. 發(fā)病期間早上關節(jié)僵硬≤30分鐘
6. 關節(jié)活動時有咿扎音
具有上述的1和2，或者1、3、5和6，或者1、4、5和6，可以診斷為膝關節(jié)骨關節(jié)炎。其敏感性為94％，特異性為88％。
鑒別診斷
對于膝關節(jié)骨關節(jié)病，根據(jù)臨床癥狀、體征和X線所見，作出診斷并不那么困難。但在老年人，特別是膝關節(jié)骨關節(jié)病合并其它膝關節(jié)疾患時，易漏診其它疾病。
1.半月板退變及老年人半月板損傷 包括原有半月板損傷繼發(fā)引起骨關節(jié)病者和由于膝關節(jié)骨關節(jié)病引起半月板變性后損傷者。少見急性交鎖癥狀，多見頑固的持續(xù)性關節(jié)積液及間歇性的關節(jié)活動受限。
2.化膿性關節(jié)炎 多為治療疼痛和關節(jié)積液行關節(jié)穿刺及類固醇注入而引起的醫(yī)源性感染。如出現(xiàn)局部發(fā)紅、發(fā)熱、自發(fā)痛、關節(jié)液渾濁，應懷疑是感染。
3.特發(fā)性膝關節(jié)出血 一般合并于50～60歲以上的老年人，有高血壓史，上臂束臂試驗陽性（血管脆性增加），穿刺可見20～30ml的血液貯留。一般認為是滑膜血管脆弱所致，有人稱之為關節(jié)中風。
4.痛風性膝關節(jié)炎 發(fā)病年齡與骨關節(jié)病重疊。關節(jié)積液從透明至渾濁都可，有多核白細胞增多。Ｘ線可見關節(jié)整體的骨萎縮，偶見股骨內(nèi)髁及脛骨關節(jié)面的空洞樣透明層。血尿酸含量增高。
5.假痛風 關節(jié)軟骨及半月板軟骨有焦磷酸鈣及羥基磷灰石結(jié)晶沉著，60歲以上居多，年輕人多為家族性。男女比例約為1.5:1（痛風為20：1）。Ｘ線示鈣化陰影發(fā)生在纖維軟骨（椎間盤、恥骨聯(lián)合、胸鎖關節(jié)、半月板、三角纖維軟骨）、關節(jié)軟骨、關節(jié)囊。臨床上根據(jù)其癥狀象某種疾患而定（McCarty分類）：
Ａ型（假痛風型）：急性或亞急性發(fā)作，不同于痛風的是膝關節(jié)是發(fā)病的母關節(jié)，20％的病人血尿酸升高。
Ｂ型（假類風關型）：對稱性關節(jié)腫脹、凹陷性水腫、晨僵，10％RF陽性。
Ｃ型（假骨關節(jié)炎型）：有急性發(fā)作史。此型易與骨關節(jié)病混淆。
Ｄ型（假骨關節(jié)炎型）：慢性骨關節(jié)炎表現(xiàn)。在少見骨關節(jié)炎部位（肩、肘、腕關節(jié)）發(fā)生骨關節(jié)炎癥狀時應懷疑此癥。
Ｅ型（假神經(jīng)源性關節(jié)炎）：類似Charcot關節(jié)，無Charcot病因。
Ｆ型：無癥狀。
在畸形及破壞嚴重的病例而且其他關節(jié)有同樣變化時，應懷疑此癥。
6.神經(jīng)障礙性關節(jié)病或Charcot關節(jié) 90％以上是由于脊髓癆所致，其他可因脊髓損傷、糖尿病等引起。早期即可有50ml以上的大量頑固性關節(jié)積液，因深感覺消失、顯著的骨破壞及增殖引起關節(jié)的畸形和不穩(wěn)定。根據(jù)梅毒血清反應，Westphal征（脊髓癆時膝反射消失）和Argyll-Robertson征（脊髓癆時瞳孔縮小，對光反應消失，但調(diào)節(jié)反射〔視遠物時瞳孔縮小〕仍存在）等特殊檢查可確定診斷。
7.膝關節(jié)特發(fā)性骨壞死 較高齡者，突然發(fā)生膝關節(jié)的劇痛，出現(xiàn)股骨內(nèi)髁的骨壞死。不作處理可能自然修復，在此區(qū)域可見畸形及關節(jié)間隙的狹窄。這在膝關節(jié)骨關節(jié)病的內(nèi)側(cè)型病例中也可見，可有內(nèi)髁部的骨缺損及透亮層。病史中如有4～5天的劇烈疼痛，要考慮此病。
8.隱神經(jīng)卡壓 壓痛部位不在關節(jié)間隙，而在膝關節(jié)的后內(nèi)側(cè)縫匠肌肌腱的后方?？捎行⊥?、足內(nèi)側(cè)部的感覺減退及卡壓點的Tinnel征。在膝關節(jié)骨關節(jié)病中，主訴腘繩肌附著部疼痛的患者較少，確認卡壓點的壓痛很重要，松崎等指出在Hunter內(nèi)收肌管出口部分有壓痛點。
9.近側(cè)脛腓關節(jié)不穩(wěn)定 發(fā)病年齡不一定是高齡。通常伴有不固定的膝關節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹的癥狀。多在下蹲時自覺小腿麻木。其中部分為腓骨頭習慣性脫位?；颊咧髟V膝外側(cè)無力打軟，有彈響，可呈外側(cè)半月板損傷的癥狀。好發(fā)于青春期女性。
治療原則
一、西醫(yī)治療原則：緩解疼痛、改善關節(jié)功能
1.休息
2．抗炎治療 可根據(jù)病情選用抗生素、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（如美洛昔康）、糖皮質(zhì)激素（如曲安萘德關節(jié)腔內(nèi)注射）、阿法骨化醇及鈣劑
3.理療
4. 鍛煉 病人在醫(yī)生指導下進行鍛煉，每日堅持，循序漸進，逐漸增加時間和活動量。
5. 宜多食牛奶、蛋類、豆制品、蔬菜和水果，必要時要補充鈣劑；適當減少蛋白質(zhì)與脂肪攝取可有助于減少酮酸的生成，從而有助于減輕炎癥反應。
二、中醫(yī)治療原則：活血通絡、除痹止痛
1.針灸治療 取穴：血?！×呵稹→Q頂 內(nèi)外膝眼 陽陵泉 陰陵泉 委中 阿是穴 針刺得氣后加用電針，TDP燈照射，30分鐘出針。每日1次，7次1療程。阿是穴刺絡拔罐放血，出血量據(jù)病情而定（一般3～5ml每穴）；穴位注射：選上述兩穴，用骨肽注射液等作穴位注射，每穴0.5～1ml，間日1次，10次1療程。
2.中藥冶療 獨活寄生湯加減每日1劑
獨活12g 桑寄生18 g 秦艽12 g 防風9 g
細辛3 g 當歸1 2 g 白芍12 g 川芎9 g
熟地15 g 杜仲12 g 牛膝12 g 黨參12 g
茯苓20 g 桂枝6 g 甘草6 g
上方水煎取汁300ml，每次100 ml， 分3次服。藥渣可濕熱敷患處。
3.推拿治療 首先放松肌肉（由外周漸及病變區(qū)），其次在壓痛點處行點壓彈拔理筋手法分解粘連，最后再放松肌肉，活動關節(jié)。每2～3日1次。
療效標準
1.治愈標準 經(jīng)治療后癥狀與體征消失，恢復正常生活與工作者
2.好轉(zhuǎn)標準 自覺癥狀好轉(zhuǎn)，仍有疼痛及部分功能障礙者
3.未愈標準 關節(jié)仍有疼痛、腫脹與功能障礙
出院標準
典型癥狀消失，或近似消失
持續(xù)性,
骨關節(jié),
青年,
膝關節(jié)愛愛醫(yī)醫(yī)學論壇膝關節(jié)增生性骨關節(jié)炎（OA）
