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指導(dǎo)專家

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院產(chǎn)科張衛(wèi)社教授

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院產(chǎn)科姚若進(jìn)教授

鬧劇“紗布門事件”已經(jīng)暫告一個段落，但它也呈現(xiàn)出一個問題：二孩政策放開后，產(chǎn)婦蜂擁而至，高危孕產(chǎn)婦越來越多，呈井噴式上升。二胎放開，如果不及時普及科普知識，女性同胞不更多地關(guān)注和客觀地評估自己，婦產(chǎn)科醫(yī)生還會踩更多的地雷，會有更多的悲劇在我們的女性同胞中再上演。所以科普還是任重而道遠(yuǎn)。

關(guān)鍵詞：

疤痕子宮疤痕妊娠前置胎盤胎盤植入

疤痕子宮

由于當(dāng)年分娩鎮(zhèn)痛還未普及，使中國近一半的新生兒都是“橫空出世”，媽媽的子宮上因此而留下一道永久的傷痕?，F(xiàn)在全面二胎政策放開，這個“開過天窗”的子宮，將面臨一場更嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

疤痕子宮是指做過剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等手術(shù)或受過創(chuàng)傷后，傷口疤痕愈合的子宮。常見的原因有剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤術(shù)后、子宮穿孔、子宮破裂等等。

疤痕子宮的疤痕處子宮肌層屬于疤痕組織，而不是正常的子宮肌層組織，疤痕處組織薄弱，彈性和擴(kuò)展能力差。疤痕子宮懷孕時可能發(fā)生切口部位妊娠、子宮破裂、產(chǎn)后出血、胎盤植入等問題，出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重時需要行子宮動脈栓塞術(shù)，甚至要付出子宮切除來止血的代價。

“紗布門事件”中的女主角 35歲，正好是高齡孕婦，二孩政策放開才一年不到，就生了，估計連咨詢醫(yī)生都沒去過。然而她是一個疤痕子宮的患者，她可能就不了解或不知道她的再次懷孕是有風(fēng)險的。

疤痕子宮可以懷孕，但有風(fēng)險。女性朋友意識到這個問題，才能做出理性的決定，才能及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。二胎政策雖好，但不可隨意跟風(fēng)。

疤痕妊娠

疤痕妊娠就是指剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處妊娠，是指孕囊、絨毛或胎盤著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處，妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層或纖維結(jié)締組織所包繞，是一種特殊類型的異位妊娠。由于瘢痕處肌層菲薄，結(jié)締組織及血管增生，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂。

胎盤就像一顆大樹的樹根，有很多子樹根和孫樹根，貪婪地為胎兒吸收著營養(yǎng)，生孩子時，胎盤下子宮會馬上收縮，把原本打開的血管閉合止血，但疤痕妊娠胎盤種的位置不對，它種的地方表面沒有肌肉，生孩子的時候胎盤落下來了，但周邊沒有子宮肌肉或很少肌肉，子宮血管還是開放的，所以出血像水龍頭放水。孩子越大，樹根越大，胎盤落下的時候血管水龍頭的水越大，就越危險了。幾分鐘就可以把身體內(nèi)血出光。所以疤痕妊娠，早發(fā)現(xiàn)、早治療才是王道。

前置胎盤

正常的胎盤應(yīng)該長在子宮體部，也就是子宮的上半部分。子宮體部有三層肌肉，內(nèi)橫外縱中交叉，保證了懷孕的時候胎兒可以從母親的血管里吸收足夠的營養(yǎng)，而一旦胎盤落下后迅速收縮，所以大部分產(chǎn)后出血還是比較少的。

而前置胎盤，胎盤種植的部位不對，種到了子宮下段（宮頸和子宮體）只有1cm的地方去了。這個子宮下段沒懷孕的時候是1cm,而到足月的時候長到了7~10cm，本來子宮下段就沒什么肌肉，再加上懷孕時像橡皮筋一樣都拉直了，所以胎盤下來的時候這里的肌肉不會收縮，血管還是開放的，分娩后一般出血像水龍頭噴水，血是嘩啦嘩啦地流啊。

所以前置胎盤的孕婦手術(shù)中，極其容易發(fā)生產(chǎn)后出血（孕產(chǎn)婦死亡的罪魁禍?zhǔn)字唬┖脱蛩ㄈㄔ挟a(chǎn)婦死亡的最大罪魁禍?zhǔn)祝?/span>

胎盤植入

本來造物主準(zhǔn)備了充分而肥沃的土地（子宮內(nèi)膜），懷孕的時候胎盤種在肥沃的土地上，就像種子種在肥沃的土地上，當(dāng)然會長得很好。種在完好子宮內(nèi)膜上的胎盤能吸收足夠的營養(yǎng)供給胎兒成長?？扇祟惥褪遣惶犜?，不少女性做了一次或多次的人流，把原本肥沃的土地給破壞掉了，樹根沒辦法，只能種得更深，這就像沙漠里的樹，不停地往地下長，也會爬到周邊有水的地方去吸取水份和營養(yǎng)。

胎盤植入就是沙漠里的樹根，你不知道它爬到哪兒去了。所以，分娩后落胎盤的時候，胎盤根本沒落干凈，樹根還在，子宮不收縮，當(dāng)然就發(fā)生產(chǎn)后大出血了。

“紗布門事件”的女主角呢？

——二胎、疤痕子宮、前置胎盤、胎盤植入全攤上了。集中了上述幾個危險因素的敵人（1.二胎2.疤痕子宮3.前置胎盤、4胎盤植入）就成了一個非常有殺傷力的敵軍，所以為了更精準(zhǔn)地對付敵軍，近幾年婦產(chǎn)科專家給這個敵軍起了一個專有的名詞“兇險性前置胎盤”。

對母體的影響：

1、出血：可在短時間內(nèi)大出血，出現(xiàn)失血性休克、失血性貧血，子宮切除幾率大大增加。還可能術(shù)后發(fā)生多器官功能障礙甚至衰竭，DIC，死亡。

2、手術(shù)難度大，并發(fā)癥多：兇險型前置胎盤穿透入臨近器官組織，如膀胱、腸管、輸尿管，手術(shù)難度大大增加，必要時需切除部分膀胱、輸尿管改道等，因此手術(shù)并發(fā)癥包括膀胱、輸尿管損傷，輸尿管瘺、腸瘺或腸管損傷等明顯升高，術(shù)后生活質(zhì)量差。

3、產(chǎn)褥感染：胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道上行入侵，加之多數(shù)貧血，機(jī)體抵抗力低，容易發(fā)生產(chǎn)褥期感染。

對胎兒的影響：

1、出血量多可致胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。
2、為搶救孕婦或胎兒生命，提前終止妊娠，早產(chǎn)率增加，新生兒死亡率增加。

因此，媽媽們要注意：

（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)格避孕2年。再次妊娠時做好孕前檢查。

（2）對于疤痕子宮患者，只要停經(jīng)妊娠，早孕期需行B超檢查確定孕囊著床位置，一旦孕囊著床在原剖宮產(chǎn)切口處，則確定為切口妊娠，應(yīng)及時終止妊娠。若妊娠部位不在切口處，可繼續(xù)妊娠。

（3）定期產(chǎn)檢，加強(qiáng)孕期監(jiān)測，了解胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，嚴(yán)密觀察孕婦癥狀如子宮收縮、陰道流血情況。

（4）妊娠中晚期確診為兇險型前置胎盤，行胎盤彩超和MRI檢查，確定胎盤位置，了解有無胎盤植入、侵入子宮肌層深度及是否存在膀胱、腸管植入及植入深度情況，做好充分準(zhǔn)備。

（5）根據(jù)臨床判斷，輔以影像學(xué)檢查結(jié)果，選擇合適時機(jī)終止妊娠。

（6）及時就診于醫(yī)療資源充足的醫(yī)院，包括有足夠的血制品，有救治新生兒的高水平新生兒科，以及有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊。

（7）做好心理及物質(zhì)資金準(zhǔn)備。

追憶八十年代

紗布門事件中，

當(dāng)事的醫(yī)生做了最優(yōu)的選擇，

等待最好的結(jié)果。

紗布必須填滿子宮，不填滿還會出血；紗布填塞把血管壓住了，但子宮得縫起來。前面幾針還可以，就像小時候在家里縫枕頭，前面幾針手可以伸進(jìn)去摸摸，有沒有把枕芯縫住，可是最后一針，也就是封口針，最好的縫紉師傅也不能保證她正好縫到枕套全層，而沒縫到枕芯。如果子宮上還有出血（枕頭縫了后還覺得不夠密封）再補(bǔ)幾針，這個時候是看不到里面的，都是盲針——少縫一點(diǎn)，還是止不住血；多縫一點(diǎn)，可能把枕芯縫住一點(diǎn)，但醫(yī)生會寧愿先止血，救命！萬一枕芯縫住了，以后還可以想解救的對策。

在術(shù)后第二天，患者經(jīng)過陰道，慢慢地取出子宮內(nèi)的紗布，紗布可能有幾米長，大部分拉出來后發(fā)現(xiàn)拉出來有阻力，醫(yī)生判斷可能有一針縫住了紗布，剪斷紗布后留了2cm 大小的紗布在宮腔內(nèi)，沒有強(qiáng)行取出。這個過程就是從枕頭套的另一出口，把枕芯拉出來，大部分的枕芯都出來了，就剩下封口縫針的地方，或補(bǔ)針的地方。

這個時候怎么辦？

醫(yī)生有2個選擇：1.為了取紗布，把原來的縫線拆開嗎？那好不容易保下來的子宮又要大出血，產(chǎn)后大出血，再上臺手術(shù)切子宮？

2.先把這一點(diǎn)點(diǎn)紗條留下，等子宮收縮更好一點(diǎn)，子宮創(chuàng)口長得更好一點(diǎn)，或可吸收縫合線吸收了，紗布自己與子宮分離了，再用一個相對簡便的方法：宮腔鏡的方法把紗布取出來。

如果你是醫(yī)生，我相信你也會選擇第二種辦法。

紗布要取嗎？什么時候??？

紗布當(dāng)然要取，但要在適當(dāng)?shù)臅r候取，等縫子宮的可吸收線掉了，或估計子宮疤痕已經(jīng)快長好的時候取。這個只有你的主刀醫(yī)生把握得最好。長期放著不取，那可能容易引起宮內(nèi)感染、發(fā)燒、陰道流液，如果萬一真的發(fā)生感染了，子宮也有保不住的風(fēng)險。

紗布怎么?。?/section>

　　取紗布可以選擇宮腔鏡手術(shù)，這個宮腔鏡手術(shù)就是用一個鏡子，經(jīng)陰道宮頸入口，進(jìn)入子宮全面地檢查一下宮腔，看看那2 cm的紗布在哪個角落里，然后用鉗子試著取出。比喻成枕頭套也就是從枕頭套的另一入口放入鏡子，將枕頭套里全面地照一下，看到再夾住取出來。

　　或者退一步講，紗布如果跟子宮肌肉長在一起了，醫(yī)生做個腹腔鏡手術(shù)把紗布挖出來，再把子宮縫合起來，那也是保住了捅簍子的沖鋒排的士兵，僅僅相當(dāng)于一個士兵受到重傷啊！

紗布門事件中，當(dāng)事的醫(yī)生做了最優(yōu)的選擇，等待最好的結(jié)果。搶救孕產(chǎn)婦的過程中，醫(yī)生都愿意選擇最優(yōu)的方案，而不是一個最簡單的方案，但實(shí)現(xiàn)最優(yōu)方案的過程是艱辛的。

在此也提醒廣大二胎疤痕子宮備孕的女性，也要對自己珍惜，不是二孩放開了，每個人都可以有條件生的。備孕懷孕的時候要積極去醫(yī)院評估。高危妊娠分娩的時候，你最值得信任的除了你自己，還有與你站在同一個戰(zhàn)壕的醫(yī)生。

主管部門：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院黨委宣傳辦

文章來源：蔡珠華大夫公眾號、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院產(chǎn)科、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院官方微信

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