【名稱】 甲狀腺大部切除術(shù) 【適應(yīng)證】 （1）單純性甲狀腺腫壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)或頸部大靜脈而引起臨床癥狀者，X線檢查發(fā)現(xiàn)氣管已變形或移位，喉鏡檢查有聲帶麻痹現(xiàn)象者。
（2）巨大的單純性甲狀腺腫影響病人參加生產(chǎn)勞動者。
（3）青春期后單純性甲狀腺腫明顯增大。
（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥或有惡性變的可能（4%~7%）者。
（5）甲狀腺囊腫，繼續(xù)長大，壓迫氣管引起呼吸困難，有囊內(nèi)出血，體積明顯增大，引起急性氣管壓迫，難與腺瘤鑒別，不能排除癌性變者。
（6）較嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)癥其基礎(chǔ)代謝率在+30%以上，經(jīng)抗甲狀腺藥物治療一年左右無明顯療效者。
（7）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥，或有惡性變的可能，手術(shù)治療的效果優(yōu)于抗甲狀腺藥物和放射性131碘治療。
并發(fā)心功能紊亂的甲狀腺功能亢進(jìn)癥者，宜施行手術(shù)治療。
【禁忌證】 （1）青少年甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病人手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率高。青春期后，抗甲狀腺藥物治療不能控制癥狀者，才考慮施行手術(shù)治療。
（2）伴有其他嚴(yán)重疾病的病例。
（3）手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例慎用手術(shù)治療。
（4）青年人患彌漫性單純性甲狀腺腫，常與青春期甲狀腺素需要量激增有關(guān)，應(yīng)服用藥物或觀察機(jī)體自身內(nèi)分泌調(diào)節(jié)平衡，一般不適宜手術(shù)治療。
（5）甲狀腺功能亢進(jìn)能導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡和妊娠中毒癥，而妊娠又可能使甲狀腺功能亢進(jìn)病情加重。手術(shù)治療宜在妊娠早期（前4~5個月）施行，在妊娠后期，需待分娩后再行手術(shù)。
【術(shù)前準(zhǔn)備】 （1）有單純性甲狀腺腫或甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病人，在術(shù)前應(yīng)測定基礎(chǔ)代謝率。有中度和重度代謝率增高者需先用藥物控制，使術(shù)前代謝率趨于正常。
（2）行頸部前后位和側(cè)位的X線攝片檢查，了解氣管和食管的位置，有胸骨后甲狀腺腫時，需確定胸骨后甲狀腺腫累及的范圍。有氣管壁軟化的病人，可用X線檢查，觀察當(dāng)氣管內(nèi)有明顯的壓力差改變時氣管腔的變化，能預(yù)測甲狀腺切除后氣管塌陷的可能性。手術(shù)中和術(shù)后應(yīng)有氣管切開的準(zhǔn)備，有助于預(yù)防發(fā)生窒息。
（3）喉鏡檢查如發(fā)現(xiàn)一側(cè)的聲帶有麻痹現(xiàn)象，手術(shù)時應(yīng)注意保護(hù)另一側(cè)的喉返神經(jīng)。
（4）測定電解質(zhì)，尤其是血中鈣和磷的含量。
（5）做心功能檢查。
（6）單純性甲狀腺腫的病例，術(shù)前服用盧戈碘溶液，每日3次，每次10滴以減輕甲狀腺充血。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病人有精神緊張、不安和失眠者，需用鎮(zhèn)靜劑（溴化物、苯巴比妥等）。有心力衰竭、心房纖顫，應(yīng)先做內(nèi)科治療，服洋地黃、心得安等藥物。
對確定實施手術(shù)的病人，應(yīng)口服碘劑10~14d，待心率降至100次/min以下，甲狀腺腫有縮小趨勢，血管雜音減弱，循環(huán)系統(tǒng)及全身情況好轉(zhuǎn)時，再抓緊時機(jī)完成手術(shù)治療。否則，反復(fù)應(yīng)用碘劑將增加手術(shù)的難度和風(fēng)險。
（7）甲狀腺功能亢進(jìn)病情嚴(yán)重，可先服用丙基硫氧嘧啶等硫脲類藥物，待基礎(chǔ)代謝率接近正常，再繼續(xù)服用碘劑2~3周后施行手術(shù)。
【麻醉與體位】 對腫瘤或腺體體積較小，無氣管受壓者，可選用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。甲狀腺功能亢進(jìn)伴有氣管嚴(yán)重受壓的病人，為保持術(shù)中呼吸道通暢和充分給氧，采用氣管內(nèi)插管乙醚麻醉比較安全。甲狀腺腺瘤發(fā)展至胸骨后的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全麻。病史較長，甲狀腺腺瘤較大，可能有氣管軟化癥，應(yīng)有術(shù)中或術(shù)后氣管切開的準(zhǔn)備。
做頸部淺表層皮神經(jīng)麻醉時，可在兩側(cè)胸鎖乳突肌的前緣中央注入0.5%~1%普魯卡因10~20ml，最后在切口線處行皮下浸潤麻醉稍加按摩，使藥液彌散麻醉同側(cè)頸部、枕部皮膚、肌肉、血管及甲狀腺。
行頸叢神經(jīng)阻滯麻醉時，將麻醉藥液注射于頸淺叢和頸深叢的神經(jīng)即產(chǎn)生暫時性的局部麻醉作用。
由于頸前軟組織的神經(jīng)末梢分支經(jīng)胸鎖乳突肌的后緣穿出至皮下，應(yīng)在胸鎖乳突肌筋膜后的頸淺神經(jīng)叢分布區(qū)做扇形浸潤。用藥劑量，在皮下和筋膜下注射量約15ml。深部注射的量不超過30ml，兩側(cè)阻滯的麻醉溶液總量為100ml。常用的麻醉藥為1%~2%普魯卡因，0.5%~1%利多卡因，有時可加用0.1%~0.15%地卡因。
頸深神經(jīng)麻醉的注射點選在下列3處：①乳突下1橫指，下頜角水平，第2頸椎橫突處；②第6頸椎橫突水平；③甲狀軟骨上緣水平，第3~4頸椎橫突處，介于第1和第2穿刺點之間的位置。
上述每一穿刺點先使用7號針垂直刺入1~3cm直至橫突，不能將針刺入兩橫突之間或在橫突之前，以免刺破頸動脈、硬腦膜。用1%普魯卡因，不致發(fā)生膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)麻痹。穿刺時，應(yīng)防止針尖誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，或刺入食管或氣管，回吸無血或腦脊液時方可注入麻醉藥液。由于大血管壁均有豐富的交感神經(jīng)纖維分布，尤其是甲狀腺上動脈處手術(shù)、刺激會引起明顯的疼痛。因此在甲狀腺上極鄰近及動脈周圍進(jìn)行操作時需加用局麻藥液5~10ml做浸潤以達(dá)到滿意的止痛效果。
病人取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)放置沙袋固定。手術(shù)后做15°~30°傾斜，使頭部及胸部抬高。下肢亦輕度抬高5°~10°以避免下肢充血和人體下滑（圖1）。
圖1 甲狀腺大部切除術(shù)體位 【手術(shù)步驟】 （1）在胸骨切跡上2橫指，順皮紋方向做領(lǐng)式橫切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣（圖2）。
圖 2 （2）切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，牽起切口上、下緣，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面間分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層（圖3）。
圖 3（3）沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，分離兩側(cè)胸鎖乳突肌與深面的舌骨下肌的疏松間隙（圖4）。
（4）經(jīng)胸鎖乳突肌和胸骨甲狀肌外界之間的分離層向上、下擴(kuò)大分離范圍至側(cè)葉上下極平面（圖5）。
（5）縫扎頸前靜脈上下端各1針（圖6）。
（6）提起正中線兩側(cè)的筋膜，切開頸白線，直達(dá)甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡（圖7）。
圖 4
圖 5
圖 6
圖 7（7）可用手指或血管鉗分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣，勿損傷甲狀腺包膜下靜脈叢（圖8）。
圖 8（8）在胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌中上1/3處置2把有齒血管鉗后再切斷該肌（圖9）。
圖 9（9）將肌肉向上、下牽開，顯露出甲狀腺側(cè)葉（圖10）。
圖 10 （10）甲狀腺中靜脈經(jīng)腺體之外側(cè)緣匯流入頸內(nèi)靜脈，它和所有引流甲狀腺的靜脈相同，其壁甚薄，容易撕破，在側(cè)葉外緣用剝離子分離甲狀腺中靜脈比較安全，而用手指盲目地分離甲狀腺側(cè)葉容易使中靜脈壁撕裂。甲狀腺中靜脈在直視下結(jié)扎、切斷。將腺葉向內(nèi)側(cè)提起，整個腺葉即可游離（圖11）。
圖 11（11）沿外側(cè)緣向上游離甲狀腺上極，清楚地分離出上極的動、靜脈。術(shù)者以左手示指抵住甲狀軟骨的后角，用彎血管鉗緊貼甲狀腺實質(zhì)經(jīng)內(nèi)側(cè)繞過血管，以避免累及喉上神經(jīng)外支。血管鉗的尖端頂住左手示指漸漸分離后，向外穿出，經(jīng)血管鉗穿通處引出2根較粗的游離不吸收線。在甲狀腺上動、靜脈上、下方各結(jié)扎1道（圖12）。
圖 12 （12）在血管近端再置1把止血鉗，在血管鉗與遠(yuǎn)端結(jié)扎線之間切斷上極血管。必須在結(jié)扎牢固后再撤去血管鉗。上極血管離斷處應(yīng)盡量靠近甲狀腺，可避免損傷喉上神經(jīng)外支。遇上極血管難以分離，切斷包膜層間的上極血管分支，小心游離上極，也可避免損傷神經(jīng)（圖13）。
圖 13（13）將甲狀腺上極向內(nèi)上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下靜脈。甲狀腺下靜脈常分3或4支匯入無名靜脈，這些靜脈均應(yīng)分別結(jié)扎。大塊結(jié)扎有滑脫的危險。當(dāng)下極位置較深，在分離甲狀腺時應(yīng)避免損傷無名靜脈，將甲狀腺進(jìn)一步牽向內(nèi)上方，在甲狀腺中部偏下處做純性分離即可顯露甲狀腺下動脈。該動脈在頸動脈鞘下橫過于甲狀腺后面中點，并在喉返神經(jīng)前方進(jìn)入甲狀腺。喉返神經(jīng)的位置常有變異。左側(cè)喉返神經(jīng)的位置較右側(cè)為恒定，且較靠近氣管。顯露喉返神經(jīng)，這種操作本身就可引起暫時性的麻痹，所以要借捫摸或辨認(rèn)其相應(yīng)的解剖關(guān)系察明其行程。如腺體巨大，粘連較多，可在甲狀腺的背面結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，顯露喉返神經(jīng)避免誤傷，也可在近包膜處切斷進(jìn)入腺體的下動脈小分支，而不解剖甲狀腺下動脈和顯露喉返神經(jīng)（圖14）。
（14）將甲狀腺側(cè)葉向外后方牽開，顯露峽部。用血管鉗做鈍性解剖分離峽部和氣管前間隙，在峽部上緣穿出（圖15）。
圖 14
圖 15（15）在甲狀腺峽部后方，氣管前方置2把血管鉗，在其間將峽部切斷。有錐體葉時，應(yīng)于分離后切除 。切除峽部時，應(yīng)注意氣管軟化，勿損傷氣管（圖16）。
圖 16（16）將甲狀腺側(cè)葉牽向內(nèi)側(cè)，顯露甲狀腺后面。在近環(huán)甲關(guān)節(jié)處保留腺體側(cè)葉后面下2/3的甲狀腺后包膜和腺體，僅留一小片遮蓋喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的組織（圖17）。
圖 17（17）在預(yù)定切線上鉗夾一排蚊式血管鉗，在血管鉗遠(yuǎn)端切斷腺組織，切除一側(cè)腺葉時最好向氣管方面傾斜，留下楔形創(chuàng)面，便于縫合。必要時可將其外側(cè)緣縫于遮蓋氣管的筋膜上（圖18）。
圖 18（18）殘留的甲狀腺切面上的出血點均應(yīng)結(jié)扎，將腺體的邊緣彼此縫合更可減少滲血（圖19）。
圖 19（19）施行兩側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)時，切除一側(cè)葉后，按相似的方法做另一側(cè)葉切除術(shù)（圖20）。
圖 20 （20）甲狀腺切除后，以等滲鹽水沖洗切口。反復(fù)檢查甲狀腺主要血管斷端的結(jié)扎線是否牢固，有無明顯滲血，氣管前有無受壓情況。然后常規(guī)放置負(fù)壓吸引管引流殘腔。由頸前肌的外側(cè)引出，將頸下的枕墊去除使頸部肌肉減張（圖21）。
圖 21 （21）以1號線間斷縫合舌骨下?。▓D22）。
（22）以“0”號線縫合頸前肌間的淺處（圖23）。
（23）“0”號不吸收線縫合頸白線（圖24A），2-0號不吸收線縫合頸闊肌層和皮下及皮膚切口，針距不宜過密，一般為0.5~1cm（圖24B）。
圖 22
圖 23
圖 24 【術(shù)中注意要點】 （1）術(shù)中出血：常因術(shù)中解剖層次不清，血管結(jié)扎不準(zhǔn)確，分離甲狀腺上極時，撕裂上、下動脈，引起嚴(yán)重出血；動脈的近端常即退縮，不易用血管鉗夾住止血。在甲狀腺上動脈出血時，應(yīng)先墊小塊紗布，用手指壓迫出血處，再分離上極進(jìn)行有效的止血。甲狀腺下動脈的撕裂，因大量出血使局部解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，盲目鉗夾易損傷喉返神經(jīng)。術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，細(xì)心止血，防止傷及此動脈。發(fā)生下極血管出血時需延長切口，用吸引器吸除積血，顯露主要結(jié)構(gòu)，結(jié)扎甲狀頸干。
甲狀腺下靜脈干損傷引起術(shù)中嚴(yán)重的出血，且可發(fā)生空氣栓塞。應(yīng)細(xì)心地解剖，發(fā)現(xiàn)較粗靜脈時，應(yīng)在其近端雙重結(jié)扎，以避免這種危險。
功能亢進(jìn)的甲狀腺體的血管豐富，組織比較脆弱，外、內(nèi)層被膜間常有粘連，在游離和切除過程中，滲血往往較多。充分的術(shù)前準(zhǔn)備口服碘劑能顯著地減少創(chuàng)面滲血。
手術(shù)中應(yīng)該做到：①分清層次，操作輕巧，甲狀腺上動脈、靜脈應(yīng)分別雙重結(jié)扎或結(jié)扎加縫扎以防滑脫。②殘余甲狀腺斷面的活動性出血應(yīng)縫合結(jié)扎，創(chuàng)面和被膜要縫合嚴(yán)密。不留積血的殘腔（圖25）。③手術(shù)結(jié)束時，要再一次檢查線結(jié)及手術(shù)野。局麻病人可做咳嗽動作，全麻病人可通過氣管插管導(dǎo)管刺激氣管黏膜，誘發(fā)咳嗽反射或在清洗手術(shù)野時，以紗布輕拭創(chuàng)面，均可發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)有無出血，以便及時止血。④引流管易扭曲，縫合切口時，注意保持引流道通暢，以防創(chuàng)腔積血。⑤凡是甲狀腺切除的病人，均應(yīng)警惕有并發(fā)出血、呼吸道梗塞和窒息。術(shù)后應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備無菌器械和氣管切開包，置于床邊，以備急需時拆除縫線清除積血和止血。
圖 25 術(shù)中嚴(yán)密結(jié)扎、縫合不留積血和殘腔（2）喉返神經(jīng)損傷：多發(fā)在甲狀腺左右兩葉腺體背面。這一喉返神經(jīng)自甲狀腺下動脈分支交叉處到環(huán)狀軟骨下緣平面入喉處。喉返神經(jīng)分前支和后支，前支支配聲帶的內(nèi)收肌，后支支配聲帶的外展肌。分支處的高低常有變異。損傷喉返神經(jīng)的全支，使聲帶處于內(nèi)收與外展之間。前支的損傷引起內(nèi)收肌的癱瘓，使聲帶外展，后支的損傷引起外展肌的癱瘓，使聲帶內(nèi)收。一側(cè)喉返神經(jīng)的損傷，可在呼吸或發(fā)音時無明顯的臨床癥狀（后支損傷），但大都引起聲音嘶?。ㄈЩ蚯爸p傷）。兩側(cè)喉返神經(jīng)的損傷，可造成嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息（兩側(cè)后支損傷），兩側(cè)全支或前支損傷大都使病人失音。
喉返神經(jīng)麻痹往往是手術(shù)中被切斷、擠壓、挫傷、強(qiáng)力牽拉所致，前兩種情況引起永久性神經(jīng)麻痹。手術(shù)過程中應(yīng)特別注意：分離腺體上、下極時均不要深及腺體背面的內(nèi)側(cè)。處理甲狀腺下動脈 時避免強(qiáng)力向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺。在甲狀腺殘面處止血時避免止血鉗深入腺質(zhì)內(nèi)或縫扎過深（圖26）。一側(cè)喉返神經(jīng)所引起的聲音嘶?。晭庹梗u可由健側(cè)聲帶的代償功能（過度向患側(cè)內(nèi)收）而有所補(bǔ)救。兩側(cè)后支損傷所引起的嚴(yán)重呼吸困難（兩側(cè)聲帶內(nèi)收），多須施行氣管切開術(shù)。清醒的病人在手術(shù)中解剖腺葉背面的內(nèi)側(cè)時可反復(fù)檢聽病人的發(fā)音，有助于避免鉗夾或結(jié)扎切斷喉返神經(jīng)。
圖 26 術(shù)中避免傷及喉返神經(jīng)（3）空氣栓塞：分離甲狀腺時，不慎損傷頸前靜脈、甲狀腺中靜脈干和下靜脈干，均可引起空氣栓塞。如果聽到有吸吮聲，或病人出現(xiàn)恐懼、胸痛、呼吸急促等癥狀，應(yīng)即用手指或濕紗布壓住靜脈，同時用等滲鹽水充滿切口，并速將病人的軀干上部降低，再酌情封閉損傷的靜脈。有大量空氣吸入時，可試行右心穿刺，吸出空氣，盡可能搶救病人的生命。
（4）呼吸道阻塞：病程長的甲狀腺腫壓迫，引起的氣管移位或狹窄和軟化的氣管壁內(nèi)陷可導(dǎo)致呼吸道阻塞。甲狀腺切除后，軟化的氣管壁裸露發(fā)生內(nèi)陷，術(shù)前已感困難的病人，或經(jīng)X線檢查證明氣管嚴(yán)重受壓，有軟化現(xiàn)象者，最好在氣管內(nèi)麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腺體切除后將軟化的氣管壁用線固定在兩側(cè)胸鎖乳突肌上。在縫合切口前，拔除氣管導(dǎo)管后，如果發(fā)現(xiàn)呼吸道不通暢，則需行氣管切開術(shù)。
（5）喉上神經(jīng)損傷：喉上神經(jīng)的外支（運動支）靠近甲狀脈上動脈，在上極較遠(yuǎn)處分離甲狀腺上動脈和其伴行的靜脈時，將血管與周圍組織和喉上神經(jīng)的外支一并結(jié)扎，致環(huán)甲肌癱瘓而致聲帶松弛、聲調(diào)降低。在甲狀軟骨上緣向上分離甲狀腺上極血管并做大塊結(jié)扎時，可損及喉上神經(jīng)的內(nèi)支（感覺支），致喉黏膜喪失感覺而失去喉部的反射性咳嗽功能引起咳嗆。 【術(shù)后處理】 （1）全麻病人清醒后即可改為半臥位。
（2）術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察有無創(chuàng)口出血和呼吸困難等癥狀。床邊常規(guī)放置氣管切開包，吸引器、給氧裝置。
術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)出血，敷料或引流管中的血量較多，呈鮮紅色，疑為創(chuàng)口內(nèi)小動脈出血，應(yīng)及時去除敷料并拆除部分皮膚縫線，在無菌條件下排出積血并結(jié)扎明顯的出血點。
（3）因氣管軟化坍陷或喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲帶麻痹發(fā)生窒息者應(yīng)行緊急氣管切開術(shù)。術(shù)前應(yīng)用普萘洛爾準(zhǔn)備，易產(chǎn)生氣管痙攣。
（4）甲狀腺功能亢進(jìn)者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用復(fù)方碘溶液，每日3次，每次10滴，可服5~7d，以防發(fā)生甲狀腺危象。在術(shù)后12~36h內(nèi)病人出現(xiàn)高熱，心動過速，大汗，譫妄甚至昏迷等甲狀腺危象時，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑（如哌替啶、巴比妥及冬眠藥物），及時給氧并采取降溫措施（如冰帽、冰袋、乙醇擦身）以及增加復(fù)方碘溶液口服量，每日4~6次，每次15滴，或加入葡萄糖液500ml，靜脈滴注。應(yīng)用激素，氫化可的松200~400mg或地塞米松10~20mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，1或2次/d。亦可應(yīng)用利血平、普萘洛爾等抗交感神經(jīng)藥物。
（5）手術(shù)后有甲狀旁腺功能減退手足搐搦癥，可口服葡萄糖酸鈣、維生素D、雙氫速變固醇或靜脈給予氯化鈣，劑量以血清鈣水平趨于正常為準(zhǔn)。
（6）術(shù)后24~48h拔除引流條。術(shù)后4~5d拆除縫線。
【主要并發(fā)癥】 （1）術(shù)后再出血：術(shù)后因血管結(jié)扎線滑脫或甲狀腺血運豐富，組織脆弱，術(shù)后劇烈咳嗽、咽下動作誘發(fā)腺體切斷面滲血，或結(jié)扎線與血凝塊脫落可致術(shù)后出血。一般在術(shù)后24~48h內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為局部迅速腫大，緊張，呼吸困難，甚至發(fā)生窒息。
甲狀腺切除術(shù)后如在頸深筋膜深面空間留有很小的殘腔，少量（<100ml）出血，即可壓迫氣管造成嚴(yán)重呼吸困難，甚至窒息死亡。因此在搶救時首先應(yīng)解除氣管壓迫，恢復(fù)呼吸道通暢，其次是止血措施。
甲狀腺切除術(shù)后出血，起初為單純出血，尚無明顯的氣管受壓或呼吸困難表現(xiàn)，此時應(yīng)根據(jù)引流的變化采取急救措施。一般甲狀腺大部切除術(shù)后引流的血液來自毛細(xì)血管滲血，術(shù)后2h的引流血量不應(yīng)超過20~30ml，以后每經(jīng)過2h引流血量依次減半，術(shù)后12~24h僅有少量血清滲出時，即可拔除引流條，若術(shù)后4~6h，引流血量多于100ml或術(shù)后短期內(nèi)，突然急劇增多，并有頸部腫脹，則應(yīng)立即在床邊拆除各層縫線，查明出血原因，并酌情敞開包腺，清創(chuàng)止血，更換引流條，重新縫合切口，繼續(xù)嚴(yán)密觀察。
出血量大，頸部腫脹加重，氣管逐漸受壓，出現(xiàn)典型的“三凹征”，因窒息而危及生命時的急救處理，為解除壓迫，給氧，以緩解缺氧狀態(tài)，呼吸穩(wěn)定后清創(chuàng)止血。必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)。
（2）氣管內(nèi)痰液阻塞，喉頭水腫，氣管軟化或萎陷，喉、氣管痙攣，病情危重者，吸痰效果不佳時，應(yīng)施行緊急床邊氣管切開術(shù)。因甲狀腺已大部切除，氣管即在視野中，手術(shù)操作不困難。切開1~2個氣管軟骨環(huán)，用止血鉗撐開切口，痰液自然噴出，可很快解除呼吸困難。徹底清除呼吸道分泌物，氣管套管要定時滴入抗生素或霧化吸入，以防感染，若合并腦缺氧，應(yīng)按常規(guī)治療，留置的氣管切開導(dǎo)管在病情穩(wěn)定后1~2周拔除。
（3）甲狀腺危象：在甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人，大多于術(shù)后12~36h內(nèi)發(fā)生甲狀腺危象。臨床癥狀為高熱、脈搏快速而弱、不安、譫妄以至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。如不積極治療，可導(dǎo)致迅速死亡。
首先給予鎮(zhèn)靜劑。靜脈連續(xù)滴注大量10%葡萄糖液，氧氣吸入。以減輕組織的缺氧情況?？捎帽?、冰袋、乙醇擦浴退熱?？诜罅繌?fù)方碘溶液，首次量60滴，以后每4~6h 30~40滴。緊急時，可將碘溶液（靜脈滴注用）2ml，加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，在沒有靜脈滴注用的碘溶液時，亦可用碘化鈉1g做靜脈滴注。給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素（氫化可的松或地塞米松），療效良好，肌注利血平每日2~4mg（分次）亦有療效。
（4）術(shù)后手足搐搦：多因甲狀腺大部切除術(shù)時甲狀旁腺誤被切除或受挫傷，或甲狀旁腺的血液供給受累所致術(shù)后手足搐搦。嚴(yán)重持久的手足搐搦癥的發(fā)生率在1%以下。
臨床癥狀多在術(shù)后2~3d出現(xiàn)。輕者有面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感，常伴有心 前區(qū)重壓感。重者發(fā)生面肌及手足搐搦。嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，甚至窒息致死。在搐搦間歇期間，周圍神經(jīng)和肌肉的刺激感應(yīng)性增高，血中鈣含量多降低 至1.996mmol/L以下，在嚴(yán)重病例至1497mmol/L， 血中磷含量則升高至1.937mmol/L 或更多。同時，尿中鈣和磷的排出量都減少。
搐搦發(fā)作時，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液。甲狀旁腺組織移植和甲狀旁腺素?zé)o明確的療效。雙氫速變固醇對手足搐搦有治療作用。
輕度的甲狀旁腺損傷，手術(shù)后發(fā)生輕微的手足搐搦易于恢復(fù)，殘留的正常甲狀旁腺可逐漸肥大，起代償作用。
手術(shù)中為防止甲狀旁腺被切除，應(yīng)注意：①切除甲狀腺腺體時，應(yīng)保留腺體背面部分的完整性；②結(jié)扎甲狀腺下動脈的主干，使其供給甲狀旁腺的血液的分支與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支保持良好的側(cè)支循環(huán)；③切除的甲狀腺體應(yīng)隨即做詳細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺在內(nèi)，應(yīng)即將腺體取出移植至肌層中。
（5）切口感染：手術(shù)后3~4d，病人體溫升高，切口周圍紅腫、壓痛，是切口感染的征象。廣泛、深在的感染蔓延至咽喉可引起呼吸困難，甚至延伸到縱隔。按感染的范圍和深淺，早期拆開切口的各層，并置入橡皮片做引流，同時應(yīng)用大量抗生素，控制感染。
切口處有竇道形成，大多由于深處存留的線結(jié)，合并有輕度感染所致，或殘留腺體的部分組織發(fā)生壞死。如竇道較深，需切開以徹底清除線結(jié)和不健康的肉芽組織。
嚴(yán)格地執(zhí)行無菌操作，盡量應(yīng)用較細(xì)的不吸收線，是防止切口感染和竇道形成的有效措施。
（6）甲狀腺功能減退：因甲狀腺組織切除過多或殘留腺體的血液供應(yīng)不足可導(dǎo)致甲狀腺功能減退。臨床癥狀為黏液水腫，毛發(fā)疏落。病人常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，性欲減退?；A(chǔ)代謝率降低，需給予甲狀腺素做替代治療。
預(yù)防甲狀腺功能減退的措施主要有：①切除甲狀腺腺體時，須保留腺體背面5mm厚的腺體組織，使殘留部分約大如拇指末節(jié)；②結(jié)扎甲狀腺動脈時應(yīng)保證殘留腺體術(shù)后有相應(yīng)的血液供給。單純性甲狀腺腫因其腺組織的功能低下，在施行手術(shù)切除時，更應(yīng)重視上述原因。
（7）術(shù)后復(fù)發(fā)：甲狀腺大部切除后，甲狀腺腫的復(fù)發(fā)率在4%~6%。復(fù)發(fā)多見于手術(shù)后6~10年，且常為40歲以下的病人。造成復(fù)發(fā)的常見原因是腺葉切除不足、腺體殘留過多，未切除甲狀腺峽和錐體葉，甲狀腺下動脈未結(jié)扎等。因此，應(yīng)正確掌握甲狀腺切除的范圍。對甲亢癥狀明顯的病人，結(jié)扎兩側(cè)的甲狀腺上、下動脈是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的有效措施。對40歲以下的病人、妊娠或閉經(jīng)期的婦女，術(shù)后服用碘劑能起一定的預(yù)防作用。
復(fù)發(fā)甲狀腺腫的再次手術(shù)易損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，除有嚴(yán)重的壓迫癥狀如呼吸困難和頭頸部靜脈回流障礙者才考慮手術(shù)治療外，一般以服用抗甲狀腺藥物、放射性131碘治療為宜。
（8）術(shù)后惡性眼球突出：原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病人，手術(shù)切除大部腺體后，甲狀腺素的分泌減少，促使垂體前葉促甲狀腺激素的分泌逐漸增多，因而引起眼球后脂肪和纖維組織的充血、水腫、增生，以致眼球突出加劇。由于視神經(jīng)受到牽拉，逐漸發(fā)生視神經(jīng)萎縮，又由于眼瞼不能正常地閉合，使角膜受損，發(fā)生潰瘍，進(jìn)而造成失明。
可先試予碘劑或甲狀腺制劑治療，應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素，口服潑尼松，在眼球后注射透明質(zhì)酸酶等。戴眼罩以避免角膜的過度暴露，應(yīng)用醋酸可的松滴眼、抗生素眼膏。對嚴(yán)重突眼的病人可施行雙側(cè)眼眶減壓術(shù)。
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