1引言
自Ganger于１９９６年首次報道內窺鏡下甲狀旁腺切除術，視頻輔助技術就開始應用在頸部手術。關于甲狀腺和甲狀旁腺手術的這種徑路的可行性，已有系列報道(Miccoliet al., 2000; Henry et al., 1999)。１９９８年首次實施了經內窺鏡甲狀腺小結切除術(Miccoli et al., 2001a; Ohgami et al., 2000; Shimizu et al., 1999)。這種微創(chuàng)徑路，因為其優(yōu)越性不及在腹部外科的運用明顯，而未得以廣泛開展。尤其是對開放式手術已非常成熟的甲狀腺切除術。這些微創(chuàng)徑路的主要局限性在于，適宜該術式的患者不多，特別在地方性甲狀腺腫的地區(qū)。此外，如同每一種新的微創(chuàng)技術剛開始的時候一樣，其手術時間和并發(fā)癥發(fā)生率較高。另外，費用和技術水平的差距也限制了這些技術的應用。
2解剖
· 胚胎學
1. 第一咽囊
2. 第二咽囊
3. 上皮線
4. 甲狀腺
大約在胚胎的第１７天，甲狀腺開始在第一、二咽囊間發(fā)育，腺原基迅速形成一個上皮線，穿過口底，和咽底分離，抵達氣管的前側。在此，上皮索前端分叉，向兩側水平擴展成兩葉。某些情況下，上皮線分叉發(fā)育受限，形成甲舌囊腫。
· 外科解剖
1. 右葉
2. 左葉
3. 峽部
4. 錐狀葉
5. 被膜
6. 后懸（Berry’s） 韌帶
7. 胸骨甲狀肌
8. 胸骨舌骨肌
甲狀腺分左右兩葉，中間以峽部相連，成人的腺體正常重約２０g。每葉呈圓錐型，體積約2 x 3 x 5 cm，正常的甲狀腺呈暗紅酒色，質軟，外有薄的被膜包裹。腺體位于頸部下方，峽部在第２，３氣管軟骨環(huán)水平跨越氣管，由后懸韌帶(Berry’s ligament)固定此位置。
腺體為帶狀?。ㄐ毓巧喙羌『托毓羌谞罴。└采w，帶狀肌在頸正中形成頸白線（頸前筋膜）。各葉的內側覆蓋喉和氣管。食管位于甲狀腺葉的后內側，喉返神經大致平行于氣管食管溝走行。甲狀腺上極抵達下縮咽肌和環(huán)甲肌背面，下極達第４，５氣管軟骨環(huán)。常有一甲舌管殘端從峽部向上發(fā)出，形成變異的錐葉。
· 血液供應
1. 頸外動脈
2. 甲狀腺上動脈
3. 喉上神經
4. 甲狀腺上動脈
5. 甲狀腺頸干
6. 喉下神經
7. 下甲狀旁腺
8. 上甲狀旁腺
9. 甲狀腺上靜脈
10. 甲狀腺中靜脈
11. 甲狀腺下靜脈
甲狀腺血供來自甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。甲狀腺上動脈由頸外動脈發(fā)出，沿下縮咽肌表面下行，從甲狀腺上極的前上面進入腺體。在１０％的個體中，甲狀腺上動脈的一個分支滋養(yǎng)上甲狀旁腺。盡管喉上神經的外側支和甲狀腺上動脈分支的解剖關系變異很大，但是總是緊密伴行。
甲狀腺下動脈是甲狀頸干的一個分支，它在頸總動脈和頸靜脈的背面向環(huán)狀軟骨走行。在甲狀腺水平，動脈往下內繞行，進入腺葉中分。該動脈分為幾個終末支。其主干和分支和喉下神經關系非常密切。甲狀腺下動脈的一個分支常滋養(yǎng)下甲狀旁腺。多數情況下，甲狀腺下動脈也滋養(yǎng)上甲狀旁腺。罕有情況下會出現由無名動脈分出的甲狀動脈，進入峽部。
靜脈引流比動脈血供變異大。甲狀腺上靜脈和甲狀腺上動脈伴行，匯入頸內靜脈。甲狀腺中靜脈數量不一，從腺葉外緣進入頸內靜脈。下方的靜脈和甲狀腺下動脈及其分支是分開的，引流下葉到頸內靜脈和無名靜脈。
· 淋巴引流
1. 中央室
2. 側室
3. 無名靜脈
4. 氣管
5. 頸動脈
甲狀腺的淋巴引流范圍非常寬，術者需要考慮２個主要的淋巴引流區(qū)：中央室（腺周間隙）和側室。頸動脈鞘將兩室分開。
中央室包括喉前、氣管前、氣管周－食管幾組。帶狀肌形成中央室的前壁。雙側和兩個區(qū)之間，由與深部淋巴管交通的包膜網形成廣泛的聯系。中央室下界為無名靜脈，內側是氣管，外側是頸動脈。
· 喉神經
· 上支
1. 喉上神經
2. 甲狀腺上極
3. 中縮咽肌
4. 喉上神經外側支
5. 喉上神經內側支
6. 環(huán)甲肌
喉上神經外側支和甲狀腺上動靜脈及甲狀腺上極緊靠。喉上神經從迷走神經分出后，下降行走于中縮咽肌上。此處分為內外兩支，外側支繼續(xù)向下，支配環(huán)甲肌，環(huán)甲肌保持聲帶張力，如其受損，則將導致高調音發(fā)音障礙。在６％－１８％的個體中，(Bertiet al., 2002),喉上神經外側支和甲狀腺上動脈或其分支伴行，因此術中容易受損。２０％(Berti et al., 2002)的個體中，該神經在甲狀腺腺葉上極周圍，常規(guī)手術中看不到，也不會探查到。在30°內窺鏡和其放大效果的情況下，可暴露整個環(huán)甲肌前表面。這樣，在視頻輔助徑路下探查就比較容易。如果其走行使其難以被視及，甲狀腺上動脈就應該選擇性的在非?？拷袤w包膜處結扎掉。
· 下支
1. 喉下神經
2. 迷走神經
3. 右鎖骨下動脈
4. 主動脈弓
喉下神經發(fā)自迷走神經，支配除環(huán)甲肌外喉部的所有肌肉。在右側，神經向后包繞鎖骨下動脈，左側包繞主動脈弓。兩支神經向內上方走行，在環(huán)狀軟骨入喉。喉下神經不是單獨一支，而是幾束（分別支配食管、氣管、甲狀腺），并和其它神經（喉上神經、交感神經系統(tǒng)，對側神經）吻合。喉下動脈和喉下神經關系變異大。喉下神經可能在喉下動脈的前、后或的分支之間穿行。有不到１％的個體(Henryet al., 1988)，該神經不會在右側回繞，而是直接發(fā)自頸迷走神經。接近水平走行到喉。這種差異取決于胚胎發(fā)育時期的一個血管異常，從而導致畸形鎖骨下動脈，直接發(fā)自左鎖骨下動脈左側的主動脈弓，水平向后到食道。這種異常在左側極為罕見，除非是內臟反轉相關的血管畸形。
3手術指標
慎重選擇適宜的病例是手術取得良好效果的唯一保證。僅有少數病例適宜這種手術入路(Miccoli et al., 2001a)。目前，重要的限制在于，腺體和結節(jié)的體積大小。腺葉切除須在不破壞包膜的情況下進行，其重要組織學意義在于這些結節(jié)?？梢蔀榘┠[（濾泡癌或乳頭狀癌）。該技術的其它限制還包括粘連導致切除困難。這在重復手術和甲狀腺炎病例中常發(fā)生，通過增高的甲狀腺抗體和超聲檢查可發(fā)現甲狀腺炎。
一般指標:
- 甲狀腺結節(jié)最大徑小于３０mm
- 超聲檢查，甲狀腺體積小于２０mL
- 無甲狀腺炎病史
- 無頸部手術史和放射（治療）史
“低風險”的乳頭狀癌是否適宜于微創(chuàng)手術尚存爭論。甲狀腺全切術無疑通過正中切口容易施行，但是術前超聲檢查需要排除有淋巴結存在。近兩年，我們將視頻輔助甲狀腺切除術運用于“低風險”的小乳頭狀癌，初步隨訪結果令人鼓舞(Miccoli et al., 2002b)。
術后的血清甲狀球蛋白和放射性碘閃爍圖檢查與常規(guī)手術的病例相當，這也是視頻輔助甲狀腺腫瘤切除術的極佳證據。
4術前準備
基本要求
1. 血液檢查：保證術時甲狀腺功能正常，排除甲狀腺炎
2. 超聲檢查：測量腺體和結節(jié)大小，排除可疑淋巴結
3. 針吸活檢(FNAB)：確定結節(jié)類型（良性、惡性、可疑）
5手術室準備
· 患者
1. 仰臥位，頭不過伸
2. 常規(guī)頸部準備，鋪巾
3. 消毒鋪蓋
· 手術小組
1. 主刀位于床右側
2. 一助在主刀對面
3. 二助在床頭
4. 洗手護士在一助的左側
· 設備
1. 雙頻（備選）
2. 超聲發(fā)生器
6手術器材
1. 長30 cm ，直徑5 mm的 30°鏡，
2. 21 cm的帶吸引器的、鈍頭的、有切割孔的剝離器，通條
3. 12.5 cm的非常精細的，無創(chuàng)齒鑷
4. 常規(guī)組織拉鉤
5. 12 cm長的雙端組織拉鉤，
6. 5 mm血管夾
- 12.5 cm直剪
- 19 cm長，2 mm寬的鈍拉鉤
- 超聲刀
7手術解剖
· 皮膚切口
于胸骨上窩2 cm處行15 mm水平切口。要切到無血層面，正中線的開口是關鍵，此處即使只有很少的出血也會令手術無法進行下去。術者要使用刀刃由薄消毒巾保護的電凝。
· 準備
仔細解剖皮下脂肪和頸闊肌以避免出血。頸白線縱行分離3 到4 cm。用小拉鉤輕輕拉開術側的帶狀肌。再用一牽拉器直接放在甲狀腺上，向內上提起。輕輕拉開皮膚切口，可應用常規(guī)器械從帶狀肌完全解剖腺葉。這兩個拉鉤保持手術視野。將30° 直徑5 mm的內鏡插入皮膚切口。在內鏡視野下，用不同形狀的無創(chuàng)剝匙、匙形吸引器、無創(chuàng)鑷子和剪刀等2 mm的小器械完全解剖甲狀氣管溝。
· 小建議
1. 匙形吸引器
因為沒有套針，可直接用針筒注射沖水，使得沖洗和清潔術野很容易。匙形的吸引器的應用極大地方便了液體的吸引。這有助于術者通過匙形吸引器吸走煙霧和液體繼續(xù)手術操作，而不需要再放入其它器械。
8結扎
· 結扎／中靜脈
1. 甲狀腺中靜脈
如果甲狀腺中靜脈存在的話，第一根結扎的血管便是該血管，或者是位于頸靜脈和甲狀腺包膜間的一些小血管。用小的3 mm常規(guī)血管夾或超聲剪止血。這個步驟有助于甲狀氣管溝的解剖和其后探查喉返神經。
· 結扎／上蒂
1. 甲狀腺上動脈
2. 甲狀腺上靜脈
3. 甲狀腺
4. 后筋膜
上蒂須仔細解剖，直到各個結構能清晰辨別。用牽拉器往下拉甲狀腺葉，暴露上葉后，使用剝匙將喉和血管向外分離。用常規(guī)血管夾或超聲刀選擇性結扎止血，離斷這些血管。結扎上蒂時，超聲刀的頭要仔細檢查，因為如果接觸喉，甚至咽壁時間過長，高溫會對其造成損傷。
一旦上蒂各個結構解剖清楚，喉上神經外側支在大多數情況下易于辨認。如果該神經在上蒂解剖前不好辨認，就一定要先把上蒂解剖清楚，特別是動脈。因為動脈非?？赡芎蜕窠洸⑿邢噙B。如術者要使用超聲刀，蒂就應該選擇性的凝固每個部分，而非一起不分的整塊凝固。血管結扎后，神經常易見，這樣?？杀苊鈸p傷神經。
· 暴露／切除
1. 甲狀旁腺
2. 血管蒂
3. 喉返神經
4. 后筋膜
將甲狀腺葉向內上方提起后，匙狀牽拉器輕輕打開筋膜，這時候，喉返神經常常在甲狀氣管溝和祖克坎德耳氏結節(jié)（后葉，非常好的標志）間暴露。常規(guī)手術，喉返神經常從胸廓出口開始就解剖出來，但是在內鏡下這個位置非常難以暴露，而甲狀腺中分和神經可理想暴露。
另外，雙側甲狀旁腺常在內鏡的放大作用下清晰可見。在選擇性結扎甲狀腺下動脈分支，并保留其血供。解剖時，當處理大血管和靠近神經的小血管時，用血管夾和超聲刀止血。這樣，喉返神經和甲狀旁腺就從甲狀腺上分離下來。術者要記住在分離血管時，要用保持關閉狀態(tài)的超聲刀刀仞向后分離，以避免損傷位于其后的，對熱傳導很敏感的神經。
9摘除／切除
· 摘除和切除
退出內窺鏡后和取下牽開器，術者用常規(guī)鑷子仔細取出腺體上分。輕柔翻轉腺葉以便完全取出腺體。這時手術按照直視下開放手術一樣進行。結扎小血管和離斷Berry’s韌帶后，將腺葉從氣管游離。這時在最后一步結束前，再次檢查喉神經以避免神經受損。
· 切除腺葉
峽部從氣管分離，離斷。完全暴露氣管后，腺葉通過常規(guī)技術最后切除。
· 關閉切口
不必引流。用止血物填塞該間隙即可。白線和闊筋膜用可吸收線縫合，皮膚用表皮下縫合或生物膠粘合。
10結論
術后處理
手術當天，靜脈通道補液?；颊呓巢唤２⒔邮芸垢腥?，必要時鎮(zhèn)痛。術后第二天，如果行甲狀腺全切術，需檢測血清鈣水平。術后３個月行直接喉鏡檢查。切口因有生物膠覆蓋保護不需用藥，通常于術后第二天出院。
結論
如果充分考慮手術指標，微創(chuàng)視頻輔助甲狀腺切除術是安全的，手術時間也可以接受。手術并發(fā)癥發(fā)生率和開放術式相若。經短時間的學習，手術時間亦不會太長(Miccoli et al., 2002a)。
甲狀腺全切術可通過中路進行，從而使得可對雙側病變和腺體全切處理。這種情況，低分化癌根治性切除和開放術式完全一樣。之前，我們已經評價這些患者的全身碘閃爍圖血清甲狀球蛋白(sTg) (Miccoli et al., 2002b)。其I１３１吸收率和sTg結果同行傳統(tǒng)手術的患者相當。因此，該手術在這種高發(fā)于青年女性的腫瘤，尤其是考慮到外觀因素時是適宜的。
還需要強調的是即使組織學證實是惡性，有必要對側腺葉切除，二次手術還是可以用相同的切口進行。這就是我們選用這種只需單一的中央切口的手術的主要原因。
這種手術的最大局限在于甲狀腺的體積。巨大多結節(jié)的甲狀腺腫看來不適宜于微創(chuàng)手術。原因是手術空間限制手術操作，并且通過小切口取出腫瘤是不可能的。
最后，處理嚴重惡性病變是最需要注意的，髓樣癌，甚至是高風險的分化癌是絕對反指標，這些腫瘤常常伴有淋巴結(Dralle et al., 1994)。
無疑外觀效果是最主要的優(yōu)點，另外減少組織切除也減少術后疼痛。
這種以不同的手術配套的術式是安全的(Miccoli et al., 2002a)，只要嚴格掌握適應證，其外觀效果和術后疼痛輕微的優(yōu)點使其不失為可靠的治療選擇(Miccoli et al., 2001b)。
