福利：吳高松教授已授權(quán)丁香園在普外時間微信公眾號發(fā)布其手術(shù)視頻。
在普外時間微信對話框內(nèi)回復(fù)口令「6005」即可觀看：甲狀腺全切伴左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。
注：建議 WIFI 下觀看，視頻時長約 16 分鐘。
問答一
r***g 提問：吳教授您好，幾年前就在丁香園拜讀過大作，甲狀腺吳氏切除法。受益匪淺，幾年過去了，不知道吳教授能否分享新的技巧和經(jīng)驗(yàn)？謝謝！
吳高松教授答：甲狀腺逆行切除手術(shù)理念—— 甲狀腺切除術(shù)從甲狀腺下極開始，依次顯露喉返神經(jīng)、下極上極甲狀旁腺、甲狀腺下極上極動靜脈血管以及喉上神經(jīng)；途中依次「遇見」各項(xiàng)甲狀腺重要毗鄰結(jié)構(gòu)，并小心保護(hù)，本著「成竹在胸」「不招惹」的原則減少術(shù)后并發(fā)癥；俗稱「脫毛依」法。
其優(yōu)點(diǎn)在于：
1. 甲狀腺血管的從容處理：甲狀腺下極動靜脈最容易顯露并保護(hù)，從下向上，隨著甲狀腺腺體的游離，甲狀腺中部及上極血管也暴露與視野之中，為離斷血管帶來極大的便利，不僅能減少出血，還可以是手術(shù)視野更清晰，減少神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷；
2. 喉返神經(jīng)的完美邂逅：多數(shù)喉返神經(jīng)沿氣管、食管間溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉，但是喉返神經(jīng)的變異臨床并不少見，變異包括非返性喉返神經(jīng)、單側(cè)并行雙喉返神經(jīng)以及喉返神經(jīng)多分支變異，無論何種變異都可以通過逆行切除時進(jìn)行喉返神經(jīng)的謹(jǐn)慎顯露，對于變異者及時拉響警報(bào)，減少喉返神經(jīng)損傷率；
3. 甲狀旁腺 Trick-or-Treat：（1）利于術(shù)中尋找甲狀旁腺，臨床最常見甲狀旁腺為喉返神經(jīng)入后前外 1 cm 處；（2）甲狀旁腺的血供多數(shù)來源于甲狀腺下動脈，且可以通過對甲狀腺血管的暴露對甲狀旁腺的血供予以保護(hù)，從而進(jìn)行甲狀旁腺功能保護(hù)。
4. 喉上神經(jīng) Hide-and-Find：喉上神經(jīng)的損傷被多數(shù)外科醫(yī)生忽略了，近來的研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)喉上神經(jīng)外支并未直接進(jìn)入環(huán)甲肌，甚至與甲狀腺上極以及甲狀腺上極動脈有著千絲萬縷的關(guān)系，若貿(mào)然從上極處理，則由于血管及腺體暴露不清極易造成喉上神經(jīng)損傷，逆行法則可以避免。
問答二
Q***2 提問：什么是吳式切除？
吳高松教授答：吳高松甲狀腺切除術(shù)式——Thyroidectomy with Wu gaosong's procedure、Carbon nanoparticles for identifying lymph nodes and protecting parathyroid glands 已先后發(fā)表于 VideoEndocrinology 雜志，有興趣者可登錄該網(wǎng)站（http://www.liebertpub.com/videoendocrinology）查詢，歡迎批評指正。
問答三
漢***生 提問：請問吳教授：1. 甲狀腺上動脈不結(jié)扎單用超聲刀或電刀凝固切斷方法的使用技巧和注意事項(xiàng)，止血可靠嗎？2. 如何避免超聲刀和電刀的熱效應(yīng)損傷喉返神經(jīng)和旁腺。謝謝！
吳高松教授答：十年前我們提出甲狀腺手術(shù)「兩大原則、五大技術(shù)改進(jìn)」血管處理技術(shù)。甲狀腺是血管非常豐富的器官，血管處理是甲狀腺全切除術(shù)的核心。我們建立了「血管骨骼化移行凝閉離斷法」處理甲狀腺血管，該方法在血管腔封閉狀態(tài)下離斷血管，可保持術(shù)野無出血。首先游離并骨骼化擬離斷的血管約 0.3 cm，用超聲刀或電刀從近心端開始移行凝閉血管約 0.3 cm，再在離心端切斷。采用此法可安全凝閉離斷直徑在 0.5 cm 以下的動、靜脈，無需結(jié)扎。
在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，甲狀腺動、靜脈直徑大多在 0.5 cm 以下。 傳統(tǒng)方法：上極血管處理——分離解剖出甲狀腺上動、靜脈后靠近腺體上極予以集束結(jié)扎、切斷。下極血管處理——為避免喉返神經(jīng)損傷而遠(yuǎn)離腺體下極結(jié)扎、切斷甲狀腺下動脈主干或保留部分腺體而行囊內(nèi)結(jié)扎、切斷甲狀腺下動脈分支。
弊端：上甲狀旁腺由甲狀腺上動脈供血，上極血管集束結(jié)扎容易影響上甲狀旁腺血供。下甲狀旁腺由甲狀腺下動脈一級或二級分支供血，遠(yuǎn)離腺體下極結(jié)扎甲狀腺下動脈主干阻斷了下甲狀旁腺血供，而囊內(nèi)結(jié)扎又必然殘留部分腺體。
技術(shù)改進(jìn)：采用「血管骨骼化移行凝閉離斷法」分別凝閉離斷甲狀腺上動、靜脈一級分支，甲狀腺中靜脈，甲狀腺下靜脈，甲狀腺下動脈二級或三級分支，以及其它所有進(jìn)出甲狀腺的血管。 超聲刀可采用電刀同樣原理。 強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：任何結(jié)扎方式以安全為第一要務(wù)，不反對不排斥打結(jié)。
甲狀腺外科學(xué)的發(fā)展是手術(shù)器械、設(shè)備不斷改進(jìn)應(yīng)用的過程，現(xiàn)代外科已進(jìn)入熱兵器使用時代，外科醫(yī)生必須正確選擇、熟練掌握合適的兵器。電刀、超聲刀、力扎速等電外科能量平臺的發(fā)明與推廣、應(yīng)用，極大的推動了甲狀腺外科學(xué)的發(fā)展，是突破性的改變，讓我們告別了冷兵器時代。
但熱兵器不規(guī)范的使用也帶來了新的問題與困惑：明明手術(shù)中喉返神經(jīng)清晰的顯露了，也完整的保護(hù)了，手術(shù)后就是有部分病人發(fā)生聲音改變甚至嘶??；明明手術(shù)時四個甲狀旁腺都完整的原位保留了，手術(shù)后就是有部分病人發(fā)生手足麻木甚至抽搐，極少數(shù)還會造成永久性甲狀旁腺功能減退。
究其原因，熱兵器不規(guī)范使用帶來的器官組織熱損傷。我們的研究發(fā)現(xiàn)，使用電刀瞬間溫度就可以達(dá)到 2～300 度，超聲刀連續(xù)使用超過 3 秒溫度可以達(dá)到 100 多度。已有研究表明，超過 60 度就可造成神經(jīng)永久性損傷。 經(jīng)過十余年不斷的探索，我們成功研發(fā)與改進(jìn)了電外科工作系統(tǒng)，建立雙極能量平臺。國際上用了近百年的 Cushing forceps，經(jīng)過我們的改進(jìn)，由單純的神經(jīng)外科凝血器械演變?yōu)榧蛛x、凝血及切割為一體的解剖工具。工作溫度在 60 度以下。為甲狀腺手術(shù)提供了一種新的兵器選擇。踐行' 精細(xì)解剖，精準(zhǔn)切除' 外科理念。 組織、器官從解剖保護(hù)到功能保護(hù)是時代的召喚，我們的使命。
問答四
c***7 提問：吳教授好，我也是同濟(jì)畢業(yè)的學(xué)子，我想咨詢一下甲狀腺單側(cè)微小乳頭狀癌（未透外膜）是否需要常規(guī)清掃中央組淋巴結(jié)？還有就是甲狀旁腺的保護(hù)，您有何經(jīng)驗(yàn)和技巧？謝謝！
吳高松教授答： 是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃國際上有爭議，美國主流觀點(diǎn)不做預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，僅做治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；國內(nèi)某些學(xué)者比較激進(jìn)，主張所有類型乳頭狀癌都做預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，我們的做法：個體化原則，術(shù)前及術(shù)中評估是否有異常淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)異常，則做清掃；評估方法——三級證據(jù)：一級證據(jù), 病理學(xué)證據(jù)，包括細(xì)胞學(xué)；二級證據(jù)，影像學(xué)證據(jù)，包括彩超、CT、MRI 等；三級證據(jù)，臨床證據(jù)，包括術(shù)前及術(shù)中切除后仔細(xì)觸摸是否有異常淋巴結(jié)。
全切不一定損傷甲狀旁腺，我們提出功能性保護(hù)理念，甲狀腺全切是甲狀腺疾病重要的手術(shù)方式，術(shù)后甲狀旁腺功能低下是主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，國際上為了保護(hù)甲狀旁腺功能，采用的方法為甲狀旁腺原位保護(hù)，自體移植是一種補(bǔ)救辦法，但仍有不少并發(fā)癥，究其原因是原位保護(hù)后甲狀旁腺血供受到破壞。我們在國際上提出甲狀旁腺保護(hù)要從現(xiàn)在的解剖保護(hù)上升到功能保護(hù)模式，積極開展自體甲狀旁腺移植。
問答五
s***e 提問：雙側(cè)甲狀腺次全切除，如何保護(hù)甲狀旁腺？
吳高松教授答：臨床實(shí)踐中，我們在遵循無瘤原則與微創(chuàng)原則的基礎(chǔ)上，對甲狀腺全切除術(shù)作了系列技術(shù)改進(jìn)，試圖減少甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。 簡述如下：
1. 血管處理技術(shù)
參加前面問答三的內(nèi)容。
2. 甲狀腺解剖技術(shù)
傳統(tǒng)方法：用紗布球及血管鉗在甲狀腺真、假被膜之間解剖、游離甲狀腺。 弊端：容易出血及損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。 技術(shù)改進(jìn)：遵循微創(chuàng)原則，采用精確被膜解剖技術(shù)。用胸科鑷及神經(jīng)剝離器等無損傷精密器械緊靠甲狀腺真被膜解剖，由兩側(cè)向中間峽部游離。
3.「整塊切除」技術(shù)
傳統(tǒng)方法：于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷。先做一側(cè)全葉甲狀腺切除，再以同樣步驟切除另一側(cè)葉甲狀腺。 弊端：違背腫瘤手術(shù)的無瘤原則。 技術(shù)改進(jìn)：在游離完雙側(cè)腺葉后用電刀或超聲刀緊貼氣管「整塊切除」雙側(cè)甲狀腺以及峽部、錐狀葉。手術(shù)設(shè)計(jì)理由：甲狀腺本身就是一個完整的器官，只是人為的分為左、右側(cè)葉及峽部。
4. 甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)
保護(hù)甲狀旁腺是甲狀腺全切術(shù)中優(yōu)先考慮的問題。常規(guī)解剖并顯露甲狀旁腺，仔細(xì)保護(hù)好每一枚甲狀旁腺的血供。上甲狀旁腺由甲狀腺上動脈供血，下甲狀旁腺由甲狀腺下動脈一級或二級分支供血，兩者有交通支。顯露甲狀旁腺后，用尖刀將甲狀旁腺銳性從甲狀腺真被膜上分離，采用「定點(diǎn)精確雙極電凝止血法」止血，保留甲狀腺下動脈血管蒂以確保甲狀旁腺的血供。
5. 喉返神經(jīng)保護(hù)技術(shù)
是否解剖顯露喉返神經(jīng)依腫瘤浸潤范圍而定，如腫瘤局限于甲狀腺被膜內(nèi)則不解剖喉返神經(jīng)，若腫瘤浸潤到甲狀腺被膜外則常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)。經(jīng)甲狀腺下動脈徑路尋找喉返神經(jīng)，用銀制神經(jīng)剝離器從甲狀腺下極開始，全程解剖顯露喉返神經(jīng)，一直到喉返神經(jīng)入喉處，在直視下整塊切除甲狀腺。
