| 【名稱(chēng)】 硬脊膜外腫瘤切除術(shù)（Resection of Extradural Tumors of the Spinal Cord） 【概述】 硬脊膜外腫瘤好發(fā)于50歲以上的病人?？煞譃榱夹耘c惡性?xún)深?lèi)。良性腫瘤來(lái)自椎骨、椎管內(nèi)軟組織和胚胎殘余組織。按病理性質(zhì)分類(lèi)，可分為骨瘤、軟骨瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、脊索瘤、上皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤等。惡性腫瘤按病理性質(zhì)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，原發(fā)性的有骨肉瘤、巨細(xì)胞瘤、骨髓瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、脊索瘤惡變、惡性畸胎瘤等；繼發(fā)性的可通過(guò)下列途徑轉(zhuǎn)移：①局部浸潤(rùn)（鄰近部位的肉瘤和癌瘤浸潤(rùn)）；②血液播散（如絨毛膜上皮癌、甲狀腺癌、肺癌、乳腺癌、消化道癌等）；③經(jīng)椎旁靜脈叢轉(zhuǎn)移（發(fā)生于盆腔的宮頸癌、直腸癌、前列腺癌等）。 椎管內(nèi)硬脊膜外良性腫瘤的病程進(jìn)展緩慢，但其中血管瘤可因出血而致癥狀急劇加重，惡性腫瘤的癥狀進(jìn)展迅速，很快形成完全性截癱。 診斷硬脊膜外腫瘤的主要依據(jù)為：①具有神經(jīng)根刺激和脊髓壓迫癥狀；②腰椎穿刺腦脊液動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)呈現(xiàn)部分或完全性梗阻，腦脊液蛋白含量明顯增高；③脊椎平片顯示相應(yīng)節(jié)段有侵蝕或破壞；④脊髓碘劑造影顯示的梗阻平面呈水平截面狀或毛刷狀，CT和MRI檢查可見(jiàn)病變所在節(jié)段的脊髓移位以及腫瘤塊影。 【適應(yīng)證】 凡有脊髓壓迫癥狀的病人經(jīng)特殊檢查后確診者都應(yīng)施行手術(shù)治療。 【禁忌證】 （1）年邁體弱、心血管功能不佳，難以耐受手術(shù)者。
（2）嚴(yán)重高血壓、糖尿病急需先行治療者。
（3）全身或手術(shù)部位有急性炎癥者。
（4）疑為惡性腫瘤有下列情況之一者：①累及椎管的多發(fā)腫瘤；②繼發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤病人有全身他處轉(zhuǎn)移者；③完全性截癱已歷時(shí)1個(gè)月以上者；④全身惡病質(zhì)，并有巨大褥瘡及尿路感染者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 與“椎板切除術(shù)”相同。 【麻醉與體位】 氣管內(nèi)插管全身麻醉，取側(cè)臥位或俯臥位，側(cè)臥位時(shí)病灶側(cè)在上以利顯露。 【手術(shù)步驟】 （1）切口：以病變?yōu)橹行?，沿背部中線(xiàn)棘突做直線(xiàn)切口，其范圍應(yīng)包括病灶所在部位上下各一個(gè)椎體。
（2）椎板切除：切除椎板前先切除棘突，若病變位于胸段，由于胸椎棘突是向下傾斜排列，故棘突的上端切除范圍應(yīng)比椎板多一個(gè)。胸椎椎板相互間呈疊瓦狀排列，切除椎板時(shí)應(yīng)從下方往上方進(jìn)行。做椎板切除宜先用小咬骨鉗咬開(kāi)突破口，避免因器械插入椎板下過(guò)深而損傷脊髓，然后改用大咬骨鉗或椎板咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，直至顯露出腫瘤的上下界，但不宜超出關(guān)節(jié)突，以保持脊柱的穩(wěn)定性。
（3）腫瘤切除：根據(jù)腫瘤病理性質(zhì)的不同，手術(shù)操作方法和切除程度亦不同。在良性和較良性腫瘤中：①海綿狀血管瘤：多位于椎骨中，也可僅累及硬脊膜外軟組織而與椎骨無(wú)關(guān)。位于椎骨中的海綿狀血管瘤?？汕旨罢麄€(gè)椎骨，即棘突、椎板和椎體同時(shí)受累，既往手術(shù)僅能切除病損棘突和椎板，對(duì)椎體中的病變則無(wú)能為力，晚近有一些作者報(bào)道將病骨切除后，用人工椎體替代。手術(shù)時(shí)先從病變上下的椎板開(kāi)始切除，然后再切除病變的椎板，操作應(yīng)迅速，并且事先準(zhǔn)備好骨蠟，以便減少術(shù)中出血，手術(shù)僅能起到減壓作用。不侵犯椎骨的硬脊膜外海綿狀血管瘤有完整包膜，可與周?chē)M織分離后完整摘出，目前按WHO分類(lèi)，此瘤已劃入血管畸形范圍。②脊索瘤：除顱底外，此種腫瘤多發(fā)生于骶部椎管，腫瘤可在破壞骶骨后突入盆腔，浸潤(rùn)腹膜后組織，推壓直腸和膀胱，也可向后生長(zhǎng)使脊髓或馬尾受壓。手術(shù)時(shí)先做病變區(qū)的椎板切除，顯露出的腫瘤可有或無(wú)纖維包膜，將其電灼后切開(kāi)，其切面呈半透明灰白色膠凍狀，中間有與包膜相連的白色的堅(jiān)韌的間隔，使腫瘤呈多葉狀改變，可伴有出血或囊性變，用吸引器或取瘤鉗清除腫瘤組織，若腫瘤累及椎骨，宜盡量將病骨切除，但常常因境界不清而不能全部切除。③脂肪瘤：多與先天性脊柱裂伴發(fā)，此類(lèi)腫瘤一般都有完整包膜，不侵犯椎骨，可在椎板切除后將腫瘤分塊或完整切除。④神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤：手術(shù)方法與硬脊膜內(nèi)髓外生長(zhǎng)的神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤相似，不同點(diǎn)在于不需切開(kāi)硬脊膜。⑤骨瘤和骨軟骨瘤手術(shù)參見(jiàn)“椎骨腫瘤切除術(shù)”。
硬脊膜外惡性腫瘤占椎管內(nèi)惡性腫瘤的大部。多見(jiàn)轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)肉瘤。病程短，可在數(shù)天或1~2周內(nèi)形成脊髓橫貫性損害。不論此類(lèi)腫瘤是原發(fā)的或繼發(fā)的，手術(shù)僅能起到使脊髓減壓、延緩癥狀進(jìn)展的目的。手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格沿脊柱中線(xiàn)切開(kāi)皮膚，在棘突的兩側(cè)切開(kāi)筋膜后，用骨膜剝離器平穩(wěn)地從椎板上分離椎旁肌，切勿用力過(guò)猛，以免器械穿破病損的椎板而損及脊髓。通常此種分離都先從病灶上下兩端的正常組織開(kāi)始，再向中間匯合。筆者從實(shí)踐中體會(huì)到，使用顱后窩牽開(kāi)器或椎板切除固定牽開(kāi)器逐步將分離的軟組織牽開(kāi)，采用銳器分離，既能使術(shù)野組織的解剖層次分明，又便于及時(shí)用雙極電凝止住創(chuàng)面上的出血。
硬脊膜外惡性腫瘤常常累及椎旁肌肉，如浸潤(rùn)范圍不大時(shí)，可將病損肌肉一并切除（圖1）。
硬脊膜外惡性腫瘤大多呈紫紅色，可圍繞硬脊膜囊生長(zhǎng)，宜用雙極電凝將腫瘤組織分塊電灼，使用取瘤鉗先切除位于脊髓背側(cè)及外側(cè)的腫瘤組織，切除一側(cè)關(guān)節(jié)突和椎弓根，從椎管的前外側(cè)切除位于脊髓腹側(cè)的腫瘤組織，此時(shí)以采用刮匙為宜，切忌用取瘤鉗強(qiáng)行牽拉，累及椎骨者用刮匙除，但不宜過(guò)深，以防損傷椎體前方的大血管。手術(shù)減壓的范圍以見(jiàn)到硬脊膜囊在病變節(jié)段的上下方都出現(xiàn)搏動(dòng)為止，亦即椎板切除范圍必須超過(guò)腫瘤的上、下極，硬脊膜囊不宜切開(kāi)探查，以防腫瘤擴(kuò)散。若病人在術(shù)前有劇烈的神經(jīng)根痛，可將腫瘤累及的神經(jīng)根切斷，以緩解癥狀。
（4）切口縫合：腫瘤摘除后，手術(shù)野中的出血點(diǎn)用雙極電凝止血，小的滲血也可用雙氧水棉片或止血海綿壓迫止血，清點(diǎn)器械和敷料如數(shù)后即可將切口縫合。術(shù)野內(nèi)可留置引流管，在術(shù)后24h內(nèi)拔除。肌肉應(yīng)縫合1~2層，然后再縫合深筋膜、皮下組織和皮膚。
圖1 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）術(shù)前應(yīng)做好病變脊椎的定位，避免切除椎板過(guò)多或?qū)⒛[瘤遺漏。
（2）使用咬骨鉗咬除椎板時(shí)，應(yīng)向外提咬，防止咬骨鉗滑入椎板下?lián)p傷脊髓。
（3）止血應(yīng)徹底，如發(fā)生術(shù)后血腫，將影響脊髓功能的恢復(fù)。 【術(shù)后處理】 （1）同“椎板切除術(shù)”。
（2）椎板切除后脊柱不穩(wěn)定，可根據(jù)病變部位，戴頸托、胸圍或腰圍3~6個(gè)月。
（3）一些對(duì)X線(xiàn)敏感的腫瘤，術(shù)后應(yīng)行放療。 【主要并發(fā)癥】 （1）同“椎板切除術(shù)”。
（2）椎板切除后期可發(fā)生脊柱后突畸形。 | 
