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來(lái)源：醫(yī)學(xué)界骨科頻道
脊柱腫瘤大約占全身骨腫瘤的6%~10%，其中惡性腫瘤好發(fā)于椎體，臨床多因病理性骨折致脊椎失穩(wěn)或神經(jīng)壓迫等壓迫癥狀首診。
對(duì)于原發(fā)性惡性腫瘤，既往多采取刮除；而對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤，臨床常在化療和放療后，行姑息性椎板切除術(shù)。上述治療方法均存在局部復(fù)發(fā)率高，生存期短等缺陷，而非手術(shù)治療的適用范圍又較小，全脊椎整塊切除（total en-bloc spondylectomy，TES）的出現(xiàn)及發(fā)展，為脊椎腫瘤的治療提供了一個(gè)方向。
TES由日本學(xué)者Tomita首次提出，可大大減少脊椎腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，但仍存在風(fēng)險(xiǎn)大、難度高等問(wèn)題。隨著內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)技術(shù)的成熟、相關(guān)學(xué)科的發(fā)展以及惡性腫瘤患者的早期檢出率增加，TES成為可能。
手術(shù)前提，需滿(mǎn)足這個(gè)關(guān)鍵！
想要安全迅速地完成全脊椎切除，首先當(dāng)然是要確定是否可行切除術(shù)！臨床常用WBB（Weinstein-Boriani-Biagini）分期（圖1）和Tomita評(píng)分（圖2）衡量是否能行切除術(shù)。
脊椎橫斷面上按順時(shí)針?lè)较蚩煞譃?2個(gè)扇形區(qū)域，其中4-9區(qū)為前部結(jié)構(gòu)，1-3和10-12區(qū)為后部結(jié)構(gòu)。組織層次從椎旁到椎管共分為A-E5區(qū)：A為骨外軟組織；B為骨性結(jié)構(gòu)淺層；C骨性結(jié)構(gòu)深層；D為椎管內(nèi)硬膜外部分；E為椎管內(nèi)硬膜內(nèi)部分。每例分期記錄其腫瘤的扇形區(qū)位置、侵犯組織層次及受累椎體。
根據(jù)WBB分期記錄數(shù)據(jù)，結(jié)合Tomita評(píng)分便可確定是否適合行切除術(shù)。全脊椎整塊切除術(shù)應(yīng)用的推薦類(lèi)型為2、3、4、5類(lèi)型的病灶，對(duì)第1和第6種也有相對(duì)適應(yīng)性，但第7種類(lèi)型不推薦使用。
手術(shù)前，哪些東西需理清？
在解除疼痛和神經(jīng)及脊髓壓迫的基礎(chǔ)上，為盡可能去除腫瘤病灶，常行廣泛切除。為了規(guī)避硬膜外靜脈叢大量出血和大血管及脊髓神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，在符合Tomita評(píng)分的基礎(chǔ)上，也應(yīng)綜合考慮手術(shù)適應(yīng)證。
臨床常見(jiàn)的適應(yīng)證主要包括以下幾類(lèi)：1）椎體不問(wèn)或塌陷已引起脊髓受壓、神經(jīng)功能損害或頑固性疼痛；2）預(yù)期生存期可達(dá)6個(gè)月以上；3）經(jīng)正規(guī)放療、化療及激素治療，但不敏感；4）對(duì)癥治療后效果不佳。
術(shù)前除了應(yīng)明確適應(yīng)證，還應(yīng)進(jìn)行合理的術(shù)前評(píng)估，除了Tomita評(píng)分（表1、2），Tokuhashi改良評(píng)分（表2）也較常見(jiàn)。
當(dāng)分?jǐn)?shù)為0-8分時(shí)，預(yù)計(jì)生存期≤6個(gè)月，則采取保守治療；9-11分，預(yù)計(jì)生存期超過(guò)6個(gè)月，常用姑息性手術(shù)（但脊柱轉(zhuǎn)移為單發(fā)且主要內(nèi)臟無(wú)轉(zhuǎn)移的可行切除性手術(shù)）；12-15分，預(yù)計(jì)生存期超過(guò)12個(gè)月，行切除性手術(shù)。
手術(shù)時(shí)，入路的選擇有這些……
臨床常需根據(jù)病變部位、范圍和性質(zhì)等決定手術(shù)入路，切除術(shù)常用的入路有前方和后方入路。前方入路視野顯露充分，操作空間大但難以整塊切除；而后方入路對(duì)內(nèi)臟器官干擾小，且可避開(kāi)重要血管及神經(jīng)，但視野顯露不夠充分；對(duì)于病變嚴(yán)重者，可選擇聯(lián)合入路。全脊椎整塊切除選擇的是后正中顯露入路，L3、4一般不建議常規(guī)行TES。
手術(shù)后，不要忘了并發(fā)癥
除了血管、神經(jīng)及硬膜損傷等術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后的并發(fā)癥同樣需要當(dāng)心！
常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥主要有：胸腔積液、肺不張、肺炎；休克、低血容量；脊髓、神經(jīng)損傷以及術(shù)后內(nèi)固定失敗。其中以?xún)?nèi)固定失敗最為主觀，因此是需要特別注意的地方。需仔細(xì)考慮內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂的原因，此外，在術(shù)前也應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況對(duì)植入材料進(jìn)行選擇。
脊柱腫瘤行TES切除雖然難度大、解剖復(fù)雜，但只要術(shù)前全面了解解剖知識(shí)和相關(guān)并發(fā)癥，做好詳細(xì)術(shù)前計(jì)劃，術(shù)后密切觀察患者狀況，全切除的獲益還是相當(dāng)樂(lè)觀的。
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