引自：Boriani S. En bloc resection in the spine：a procedure of surgical oncology[J].J Spine Surg，2018,4(3)：668-676.
脊柱腫瘤的手術切除要遵循腫瘤學原則，這是基本的腫瘤外科要求。
一、腫瘤外科原則
整塊切除（En Bloc Resection）是指完整的、完全的切除一個周圍包繞健康組織的腫瘤包塊。切除的環(huán)繞腫瘤的健康組織稱為外科“邊緣”，邊緣的質量和厚度不僅可用于評價手術的質量，而且和患者的局部及全身的預后相關。
外科邊緣的標準在四肢腫瘤得到很好的應用，尤其是新輔助化療的使用，許多惡性腫瘤通過輔助治療縮小了瘤體，成功實施了保肢手術。脊柱腫瘤不同于四肢，其邊緣往往是一些重要組織器官，如脊髓、主動脈、腔靜脈、椎動脈、食管等，按照四肢惡性腫瘤的原則進行廣泛切除的難度更大。
著名脊柱腫瘤專家Stener的經典評論：所有部位的脊柱腫瘤都不只有一種整塊切除的術式，手術方式取決于脊柱腫瘤的部位，侵及范圍，組織病理類型，以及需要達到的手術切緣水平。（Stener B, Johnsen OE. Complete removal of three vertebrae for giant-cell tumour. J Bone Joint Surg Br 1971;53:278-87.）
脊柱腫瘤整塊切除需要多種外科手術技巧和技能，新的手術技術應該使腫瘤切除更加簡便，并發(fā)癥更少，容易學習。所有新的技術應該符合腫瘤學的原則，新的手術技術是方法而不是結果。
嚴格來講，Tomita提出的全脊椎切除術（Total En bloc Spondylectomy，TES）不是真正的腫瘤學概念，可理解為一項手術技術，腫瘤學的目標是“一個好的邊緣整塊切除腫瘤”，有時候切除腫瘤不需要完全脊椎切除。
目前有很多脊柱截骨工具可以選擇，各種線鋸、骨刀、磨鉆、超聲骨刀、椎板鉗等都可以用于截骨操作，以達到良好的手術切緣。
二、整塊切除（En bloc）適應證
侵襲性的良性腫瘤（Enneking 3期）如骨母細胞瘤、骨巨細胞瘤，動脈瘤樣骨囊腫；低度惡性腫瘤（（Enneking ⅠA、ⅠB）如脊索瘤和軟骨肉瘤；高度惡性腫瘤建議新輔助化療和放療后手術，如骨肉瘤和尤文肉瘤。轉移瘤做En Bloc適應證：單發(fā)，腫瘤控制良好，預計可長期生存。
三、手術評估
手術切除的組織需病理科進行仔細評估，廣泛切除：存在相對的屏障間隔，如筋膜或者1cm以上健康骨；邊緣切除：薄的腫瘤間隔如骨膜；或者囊內切除。
四、WBB脊柱腫瘤分期
A：骨外軟組織；B：骨內淺層；C：骨內深層；D：椎管內硬膜外；E：硬膜內
六、基于WBB分期的腫瘤整塊切除方法
WBB脊柱腫瘤分期
1型：單一前路
為了達到良好的外科切緣，腫瘤必須位于5-8區(qū)，A（骨外軟組織）和B層（骨內淺層），不能包括C層（骨內深層）。C層經過前路截骨很可能會經過腫瘤，如果需要包括椎體后壁一起切除時，很有必要行后路手術。
一般需要三步：第一步是前路充分顯露松解腫瘤邊界，第二步是在腫瘤和椎體后壁之間截骨，第三步是切下腫瘤。
2型：單一后路
（A）Type 2a 單一后路整塊切除椎體后柱腫瘤，為了達到良好外科邊界，4區(qū)和9區(qū)必須不被腫瘤侵及。如果腫瘤侵及D層（硬膜外椎管內），分離硬膜和腫瘤會經瘤。
手術分三步，第一步是廣泛剝離后柱腫瘤，留有足夠邊緣；第二步是進入椎管切斷雙側椎弓根；第三步是上、下部位橫向的椎板切除，將腫瘤與硬膜分離，完整切除。
（B）Type 2b 單一后路整塊切除胸椎體內腫瘤，前提是有一側椎弓根未被腫瘤侵及，如果腫瘤侵及D層（椎管內硬膜外），分離時會經瘤。如果腫瘤侵及A層（骨外軟組織），分離前方腫瘤邊界時可能經瘤，這是最常用的后路切除腫瘤方法，最早Roy-Camille等介紹，后來Tomita等進一步改進。
椎板切除之前進行手指鈍性分離前方縱隔，這樣可以避免損傷脊髓。如果識別了節(jié)段血管，在節(jié)段血管和椎體間進行分離，可將主動脈可安全的鈍性分離開。然后切除未被腫瘤侵蝕側椎弓，腫瘤側的神經根應該結扎，硬膜囊一定和腫瘤完全分離，進行頭側、尾側的椎間盤切除或者截骨，完整取下腫瘤。
（C）Type 2c 單一后路矢狀截骨、整塊切除胸腰椎偏心生長腫瘤。整塊切除的標準時左側椎體腫瘤不超過5區(qū)，右側椎體腫瘤不超過8區(qū)，至少后側有三個區(qū)不被腫瘤侵蝕（1到4區(qū)或者9到12區(qū)），這個技術分為四步，第一步是分離后側腫瘤邊緣，第二步是切除未被腫瘤侵蝕側椎弓，進入椎管，如果腫瘤侵及硬膜外，進行分離。犧牲腫瘤侵蝕的神經根，第三步小心牽拉硬膜，在8區(qū)或者5區(qū)從后向前截骨，第四步是取下腫瘤。
3型 后路-前路-后路
（A）Type 3a 整塊切除。適合于部分頸椎腫瘤切除，分為三步，先后路，然后腫瘤的對側前方，最后是腫瘤側前方。
第一步可以考慮前方橫行的長切口，先是后側俯臥位切除后側無瘤區(qū)域，至少包括從4區(qū)或者9區(qū)開始的三個區(qū)。如果腫瘤侵及骨外軟組織，一定要保證切除部分正常肌肉。將腫瘤和硬膜分離，經瘤的神經根結。第二步和第三步仰臥位，第二步在椎體上進行矢狀面開槽，保護無瘤側椎體和分離椎動脈，因為對側椎動脈經瘤要犧牲。第三步，上下邊緣使用椎間盤切除或者橫斷椎體，必要時結扎椎動脈，最終整塊切下腫瘤。
（B）Type 3b 適合于胸腰椎向前方生長者，需要先行前路進行腫瘤分離，達到廣泛/邊緣切除標準。
對于腫瘤大部分位于椎體者，可先行前路分離縱隔或者腹膜后，侵及的組織作為邊界，也可選擇硅橡膠片留在局部作為間隔保護。第二步后路切除未被腫瘤侵蝕的椎弓，至少切除3-4個區(qū)，從4或者9區(qū)開始切。第三步分離腫瘤和硬膜，結扎經瘤神經根，如果腫瘤侵及骨外軟組織，在覆蓋腫瘤的肌肉內切除，保證足夠的腫瘤邊緣。第四步，腫瘤在硬膜囊旋轉下切除下來。
（C）Type 3c 當腫瘤偏心生長并且向前骨外生長時，如果能達到較好的切緣，可進行矢狀斜行截骨，在胸椎可以避免進入雙側胸膜腔，在腰椎可以使取出腫瘤更加容易，風險更小。
手術步驟和3b相同，但是完成第三步后，一旦完全松解硬膜囊和腫瘤，即進行椎體健康骨內從后向前的斜行截骨，保證截骨位置方向很重要，保證切緣同時保護椎體前側和前外側的結構，尤其是勿損傷血管。
（D）27歲，男性，放療誘發(fā)的骨肉瘤，之前的腫瘤是血管內皮細胞瘤經過腫瘤刮除和放療后5年，用3c方法進行腫瘤整塊切除，標本橫向切開可見上次手術的螺釘和板，除了9區(qū)外，所有的腫瘤邊緣良好，9區(qū)發(fā)現腫瘤侵及了椎管內硬膜外。
4型 后路-前路腫瘤對側-前路腫瘤側
Type 4型全脊柱切除術，這種切除適合于偏心生長的頸椎腫瘤，首先進行后路手術，分塊切除無腫瘤的椎體附件（I），松解硬膜囊，切斷穿過腫瘤的神經根，將軟組織腫瘤和周圍組織分離開，做成一個良好的無腫瘤邊界（II）。
建議雙側頸椎前路手術：一次是未受累側的縱向截骨來保留同側椎動脈（III），第二次前路是腫瘤側顯露（IV），椎動脈從腫瘤的頭側、尾側截斷后，整塊取下腫瘤（V）。
5型 后路-前后聯合入路
Type 5 首先俯臥位進行后路手術，然后側臥位進行前后路聯合手術，作者經驗這種技術可以充分顯露腫瘤邊緣，但是合并癥發(fā)生率高。
第一步，首先進行后路手術，分塊切除無瘤的椎弓，至少切除3個扇區(qū)（從4區(qū)或者9區(qū)開始）。第二步，對于腫瘤向后側侵及骨外軟組織時（A層），通過包裹腫瘤的肌肉進行分離可獲得較好的邊緣。第三步，硬膜一定要和腫瘤分離，穿過腫瘤的神經根要犧牲，腫瘤的上、下邊界需要通過切除椎間盤或者橫切椎體實現。
二期手術選擇側臥位，再次打開后路切口，繼續(xù)前外側入路（開胸手術，胸腹部聯合，腹膜后入路），根據腫瘤的胸腰椎位置，胸膜或者腰大肌肉留在腫瘤上代表了腫瘤邊緣，腫瘤對側的節(jié)段血管進行彈簧圈提前栓塞可使鈍性分離變得容易。
第四步，當最終的椎間盤切除或者椎體截骨完成時，腫瘤可以整塊取出。
6型 側前-后-側前（適合于腰5腫瘤）
Type 6 兩側前路用于安全分離主動脈/下腔靜脈分叉，聯合后路用于整塊切除腰5椎體腫瘤。第一步是側臥位，前外側入路顯露腫瘤的對側，松解主動脈/腔靜脈分叉，部分椎間盤切除或者截骨來確定腫瘤邊緣。第二步是俯臥位，方法和5型一樣。第三步是側臥位，再次打開后路和腫瘤側腹膜后，松解同側的主動脈/下腔靜脈分叉。第四步分離腰大肌肉獲得一個良好腫瘤邊界。第五步最終的間盤切除或者截骨，從前路整塊切除腫瘤。
7型 后路-前路（5-8區(qū)）
Type 7 適合于向前生長的胸腰椎腫瘤，即腫瘤巨大生長向骨外軟組織，椎管內未收到侵及（D層），但是腫瘤侵及接近椎體后壁（C層），4區(qū)和9區(qū)未受累?？梢詿o需腫瘤圍繞脊髓旋轉取下，但需要雙側椎弓根沒有腫瘤。必須要在后路切除所有的椎弓附件，完全松解硬膜囊。
第一步是后路切除椎弓和雙側椎弓根。小心進行硬膜囊360度松解，第二步是椎間盤切除或者椎體開槽以獲得上、下腫瘤邊緣。二期是仰臥位，第三步是直視下分離腫瘤邊緣。當主動脈受到侵及時，可以進行動脈搭橋。完全切除上、下間盤或者截骨之后可整塊取下腫瘤。
作者點評
基于WBB分期的脊柱腫瘤整塊切除原則很好的將腫瘤學原則和手術技術進行了分類和總結，在保證腫瘤切緣的前提下提出了不同脊柱節(jié)段、不同腫瘤侵及范圍的個體化手術方案，適合于Enneking3期良性腫瘤和大多數惡性腫瘤，給脊柱腫瘤的標準化治療提供了教科書式樣板。另一方面，在保證手術切緣良好的前提下，對于入路和手術技術的選擇也可以結合實際情況來適宜選擇。
文獻解讀人作者簡
來源：天津市天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科
