近日，為降低急性冠脈綜合征（ACS）患者風(fēng)險(xiǎn)，國際脂質(zhì)專家組 (ILEP)發(fā)布了針對這一人群的優(yōu)化降脂聲明。
該聲明的原則是：對于超高危人群，壞膽固醇（LDL-C）降低應(yīng)“低一點(diǎn)，長一點(diǎn)，好一點(diǎn)（lower is better for longer）”，而且強(qiáng)調(diào)“快一點(diǎn)，好一點(diǎn)（“the earlier the better”）”。
聲明指出，除他汀外，依折麥布和PCSK9抑制劑也可取得較好的降脂效果，特別心血管病極高危和超高?；颊摺?/span>
聲明稱，在很多地方，指南僅僅有學(xué)術(shù)意義，因?yàn)闆]有有效的藥物，患者不能達(dá)標(biāo)，是“非不為也，實(shí)不能也”。
歐洲指南指出，確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）一概屬于極高危（very high risk）人群，包括：之前發(fā)生過ACS（心?；虿环€(wěn)定型心絞痛）、穩(wěn)定型心絞痛、包括支架和搭橋在內(nèi)的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、中風(fēng)/一過性腦缺血發(fā)作（TIA）以及外周動(dòng)脈疾病。
超高危患者目標(biāo)值LDL-C<1 mmol/L
國際脂質(zhì)專家組聲明則建議要采用目標(biāo)驅(qū)動(dòng)的降脂治療。并對超高危（Extremely High Risk）患者、家族性高膽固醇血癥、他汀類藥物不耐受或應(yīng)用高強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布后LDL-C仍>3.0 mmol/L患者提供了特殊方案。
超高?；颊呤侵福海?/span>1）最近2年復(fù)發(fā)性心梗+血管事件病史；（2）合并多支血管病變的ACS；（3）ACS +多血管床病變；（4）ACS +家族性高膽固醇血癥；（5）ACS +糖尿病+至少一種其他危險(xiǎn)因素（包括hsCRP≥3 mg/L和/或eGFR <60 ml/min/1.73 m2和/或脂蛋白(a)> 50 mg/dl的慢性腎病 ）。
超高?；颊?/span>LDL-C的目標(biāo)值<40 mg/dl （1 mmol/L）?？紤]初始使用最大耐受的他汀和依折麥布雙重治療。 如果未達(dá)到目標(biāo)，可以在隨訪時(shí)處方PCSK9抑制劑。
其他患者建議LDL-C應(yīng)<1.4 mmol/L
對于除外這幾種情況的患者，考慮：
（1） 對于接受他汀治療LDL-C <2.5 mmol/L的患者中，必須加強(qiáng)他汀至最大耐受劑量。對于未接受他汀治療LDL-C <3.0 mmol/L的患者，應(yīng)開始使用高劑量的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀治療。在每種情況下，都旨在將LDL-C降低50％（目標(biāo)<1.4 mmol/L）。
（2）若他汀治療后LDL-C 2.5~7.5 mmol/L，或未使用他汀時(shí)LDL-C 3~7.5 mmol/L，應(yīng)使用最大耐受性的他汀聯(lián)合依折麥布，使LDL-C降低50%~80%（目標(biāo)<1.4 mmol/L）。
（3）對于入院時(shí)LDL-C> 7.5 mmol/L的任何患者，LDL-C降低> 80％才能達(dá)到<1.4 mmol/L的目標(biāo)。因此，可以在醫(yī)院開始三聯(lián)療法（他汀類藥物+依折麥布+ PCSK9抑制劑）。所有患者應(yīng)在4~6周后進(jìn)行隨訪，并在必要時(shí)（如果尚未達(dá)到目標(biāo)）應(yīng)加強(qiáng)治療。
中國共識：ACS合并高風(fēng)險(xiǎn)因素者LDL-C目標(biāo)值<1.4 mmol/L
與近期中國《急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血脂管理臨床路徑專家共識》相比，該文件建議的目標(biāo)值更低。
中國共識建議，ACS二級預(yù)防，推薦LDL-C水平<1.8 mmol/L，且較基線水平降幅≥50%。
ACS合并高風(fēng)險(xiǎn)因素患者調(diào)脂治療目標(biāo)值為LDL-C<1.4 mmol/L，且較基線水平降幅≥50%。
高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：復(fù)發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件；冠狀動(dòng)脈多支血管病變；糖尿?。恍?、腦或外周多血管床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管??；LDL-C水平≥ 4.9 mmol/L。
