《傷寒論》中苓桂術(shù)甘湯見(jiàn)于太陽(yáng)病篇第67條,原文曰:“傷寒,若吐,若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！贝朔侥耸侵纹㈥?yáng)虛所致水飲內(nèi)停之證。真武湯見(jiàn)于太陽(yáng)病篇第眨條,原文曰:“太陽(yáng)病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身膶動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之”和少陰病篇第316條,原文曰:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣?！贝藘蓷l雖起病不同,但病機(jī)則同是腎陽(yáng)虛而水飲為病。唐宗?！秱摐\注補(bǔ)論》釋道:“心下逆滿,是停水不化;氣上沖心,是水氣上泛,與真武湯之心下悸同意,起則頭眩,與真武湯之寒水上冒頭眩同意;若不發(fā)其汗,則雖內(nèi)有寒水,而經(jīng)脈不傷,可免振寒之證。若再發(fā)汗,濁其表陽(yáng),則寒氣侵淫,動(dòng)其經(jīng)脈,身遂為振搖,與真武湯之振振欲擗地亦同。但真武湯證重,故用附子以溫水,此證輕,故用桂枝以化水也?！碧谱诤Ｋ屨f(shuō)明兩證雖癥狀描述不同,但均為陽(yáng)虛水泛所致水飲內(nèi)停,只是苓桂術(shù)甘湯證輕,病位在脾;真武湯證重,病在腎。兩證皆可產(chǎn)生水腫、喘促、心悸、肢體沉重、振振搖或身膶動(dòng),振振欲擗地,小便不利、大便溏,脈沉緊的癥狀,這些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性心功能不全的臨床表現(xiàn)有相似之處,導(dǎo)師宋俊生教授從醫(yī)執(zhí)教30余年,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,每遇此證多遵仲景之旨論治,應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯或真武湯,據(jù)證而辨,靈活加減形成了自己的治療特色,每每效果甚佳。筆者有幸隨師侍診,特將其臨床驗(yàn)案報(bào)道如下,以饗同道。
1 苓桂術(shù)甘湯的應(yīng)用
案1 胡某,男,74歲。初診時(shí)間:2006年12月17日?；颊?年中曾因冠心病,高血壓住院2次。半月前出現(xiàn)頭暈,雙下肢水腫,胸滿而喘,氣短乏力,遂來(lái)我門(mén)診治療?，F(xiàn)癥:面色萎黃,形體適中,雙下肢水腫,按之凹陷不起,伴有胸滿而喘(聽(tīng)診:兩肺底布滿濕羅音),心悸氣短,勞累后加重,口苦口干欲飲,飲二溲一。小便量少,大便質(zhì)稀,偶失禁,時(shí)常遺便于褲。肢體沉重,上樓時(shí)自覺(jué)下肢無(wú)力,振振欲擗地,乏力思睡,四肢溫。舌黯苔黃厚,脈沉滑。BP:170/80mmHg。處方:苓桂術(shù)甘湯合小陷胸湯化裁,茯苓30g,桂枝10g,白術(shù)10g,生甘草10g,黃連3g,川貝10g,瓜蔞15g;佐以利水消腫,車前草20g,大腹皮15g,冬瓜皮15g,并佐以白芍10g斂陰。劑量及煎服法:7劑。水煎服,日1劑,分3服。二診:下肢水腫及心悸、喘促減輕,但勞累后仍喘不得息,小便量增加,大便可控制,質(zhì)仍稀,口苦消失。但胸悶氣短未見(jiàn)明顯減輕。舌黯淡苔黃白相間,脈沉緊。原方減去小陷胸湯,以苓桂術(shù)甘湯加人養(yǎng)心補(bǔ)氣活血藥,柏子仁15g,太子參15g,丹參8g,甘松15g。服后癥狀均減輕,隨后在主方基礎(chǔ)上給予對(duì)癥加減治療。服用半個(gè)月后,下肢水腫消失,心悸胸悶明顯減輕。三診:患者因外出停藥數(shù)日后,加之勞累下肢水腫復(fù)發(fā),按之沒(méi)指,雙眼瞼亦腫如臥蠶;伴有心悸、喘促,大便質(zhì)稀次數(shù)多,小便量少。上樓時(shí)自覺(jué)振振欲擗地。舌黯淡苔滑,脈沉緊。BP:160/80mmHg。處方:予苓桂術(shù)甘湯(茯苓30g,桂枝8g,白術(shù)10g,生甘草10g)基礎(chǔ)上加入真武湯方中炮附子(先煎)6g,白芍15g,冬瓜皮30g,大腹皮2g。水煎服,日1劑,分3服。連服半月后下肢水腫及心悸、喘促及乏力感減輕,但仍有胸悶氣短,夜間或勞累后喘促發(fā)作,夜間口干甚,二便常。舌淡紅苔薄白,脈滑。處方:上方基礎(chǔ)上加入龜板(先煎)10g。繼服上述藥物1個(gè)月,共治療2個(gè)月后病愈。
案2 于某,女,44歲。初診時(shí)間:2007年4月22日。患者6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,甚則全身浮腫。有高血壓病史10余年,平素不規(guī)律服藥，血壓波動(dòng)于收縮壓200~180mmHg,舒張壓160~140mmHg。曾到多家醫(yī)院診治，年初至今已反復(fù)住院3次,住院期間全身水腫能控制,出院后即復(fù)發(fā),西醫(yī)診斷為心功能不全、高血壓2級(jí)。遂來(lái)本處就診?，F(xiàn)癥:患者面色黧黑,唇色紫黯,體胖(重達(dá)130kg),頭暈,下肢腫甚,皮色黯淡,按之凹陷,許久不起,伴喘促,胸悶氣短,肢體沉重,動(dòng)則汗出,晨起痰多色黃,口苦口干,納差,小便少,大便質(zhì)稀次數(shù)不定,寐差。舌黯紅苔兩側(cè)白厚,脈沉滑數(shù),腎脈尤沉。BP:140/100mmHg。處方:苓桂術(shù)甘湯合小陷胸湯化裁,茯苓30g,桂枝10g,白術(shù)10g,生甘草10g,黃連5g,川貝10g,瓜蔞15g;佐以清熱化痰,利水通便,大腹皮30g,冬瓜皮30g,桑白皮15g,魚(yú)腥草20g,瓜蔞20g,桃仁10g,冬瓜子10g,澤瀉15g,滑石15g;活血利水,益母草20g;佐以真武湯化裁,淫羊藿15g,白芍10g。劑量及煎服法:7劑。水煎服,日1劑,分3服。二診:服藥后下肢水腫明顯減輕,胸悶及口苦消失,其余未見(jiàn)減輕,仍時(shí)有咳喘,晨起咳吐痰多色白質(zhì)稀,口干。小便常,大便時(shí)溏,舌黯紅中問(wèn)有裂紋,脈沉滑。處方:在原方基礎(chǔ)上減小陷胸湯加入丹參8g,砂仁6g,并加大龜板(先煎)10g。以上方繼服1月余,諸癥基本消失,患者自覺(jué)身輕,生活自理,基本不受影響。
2 體 會(huì)
上述兩案患者乃是由高血壓導(dǎo)致心室收縮時(shí)阻力增高,后負(fù)荷加重,引起繼發(fā)性心肌舒縮功能減退而發(fā)展為心功能不全,從而出現(xiàn)水腫、心悸、喘促等癥狀。而中醫(yī)辨證為脾陽(yáng)虛,運(yùn)化水谷失司,水飲內(nèi)停,泛溢于肌表則發(fā)為水腫。水氣上凌于心則見(jiàn)胸悶心悸,上逆于肺則喘促,濕阻三焦則小便不利,水泛于腸則下利;脾主四肢,寒濕外滲則四肢沉重。案1中患者雖有振振欲擗地,脈沉,思睡之見(jiàn)癥,但其四肢尚溫,無(wú)腰膝酸軟之癥故仍辨為脾陽(yáng)虛,導(dǎo)師以苓桂術(shù)甘湯治“制水之臟一脾”以健脾利水。而患者因外出停藥且勞累后腫勢(shì)越發(fā)嚴(yán)重,導(dǎo)師認(rèn)為乃病久損及腎陽(yáng),火不生土則脾陽(yáng)更虛,故加用真武湯中炮附子溫腎陽(yáng)以補(bǔ)脾陽(yáng),取“益火補(bǔ)土”之法。案2中患者雖腎虛外候不明顯,但其面色黧黑,腎脈尤沉,加之患者全身水腫嚴(yán)重,導(dǎo)師考慮到其病程時(shí)間長(zhǎng)至六年,久病及腎,腎陽(yáng)必受累及,但非屬腎陽(yáng)虛證,故在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上加人化裁的真武湯(以淫羊藿代炮附子,配白芍、白術(shù)、茯苓),用淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)以祛痰,且能降血壓。配龜板之意乃是取“陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮”?；颊咛禎袢站糜舳療?則見(jiàn)口苦口干,或見(jiàn)舌苔黃或痰黃。導(dǎo)師以小陷胸湯化裁,以瓜蔞易半夏,清心下之痰熱。
導(dǎo)師認(rèn)為慢性心源性水腫首先辨病位,若水腫水腫、喘促、心悸、肢體沉重的癥狀基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)四肢厥逆、腰膝酸軟的腎陽(yáng)虛癥狀,則此水腫當(dāng)責(zé)之在腎,當(dāng)以真武湯為主治療。但臨床上慢性心源性水腫若未出現(xiàn)上述腎陽(yáng)虛癥狀,則多責(zé)之在脾,當(dāng)以苓桂術(shù)甘湯為主治療。上述兩則病案皆為脾陽(yáng)虛,病久若出現(xiàn)累及腎陽(yáng),則應(yīng)在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上少佐真武湯中溫補(bǔ)元陽(yáng)之藥與斂陰之白芍,益火補(bǔ)土。但方中附子乃大辛大熱之品,善補(bǔ)命門(mén)之火,適用于亡陽(yáng)之證。若是心源性水腫屬脾陽(yáng)虛累及腎陽(yáng)伴高血壓時(shí),最好選用淫羊藿補(bǔ)火溫土,以治水飲。
作者：徐 霞 宋俊生
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