慢性腎功能衰竭（CRF）又稱慢性腎功能不全，是在各種慢性腎臟病的基礎上，或全身性疾病累及腎臟，所造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，也稱為尿毒癥。從原發(fā)病起病到腎功能不全的開始，間隔時間可為數(shù)年到十余年。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴重階段。其診斷要點包括：有慢性腎臟病病史；腎功能減退持續(xù)3個月以上；B超檢查示雙腎縮小。我國將慢性腎功能衰竭分為四期，各期的主要特點如下：①腎功能不全代償期：腎小球濾過率（GFR）50～80mL/min，血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）正常，不出現(xiàn)癥狀。②腎功能不全失代償期：GFR50～20mL/min，Scr186～442μmol/L，BUN超過7.1mmol/L，患者可有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。③腎功能衰竭期：GFR20～10mL/min，Scr451～707μmol/L，BUN17.9～28.6mmol/L，患者出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。④尿毒癥期或腎功能衰竭終末期：GFR小于10ml/min，Scr高于707μmol/L，BUN28.6mmol/L以上，患者酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。腎活檢可能有助于早期慢性腎功能不全原發(fā)病的診斷。當無明顯腎臟病史、起病急驟者應與急性腎功能衰竭相鑒別。嚴重貧血者應與消化道腫瘤、血液系統(tǒng)疾病相鑒別。此外還應重視對原發(fā)病及誘發(fā)因素的鑒別，判定腎功能損害的程度。
本病大抵屬于中醫(yī)學“水腫”“關格”“虛勞”“腎風”“溺毒”等范疇。近年來，隨著中醫(yī)學對慢性腎功能衰竭研究的不斷深入，在對其治療上不斷取得新進展。尤其是運用中藥保留灌腸，通過大腸這一“非透析”排毒通道的排毒，使得在緩解癥狀，保護殘余腎功能，控制病情發(fā)展，以及提高患者的生存質(zhì)量，延緩必須透析和腎移植時間等方面取得了可靠的療效，具有重要的臨床價值。
一、臨證思維
（一）思維溯源
關格之名，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但其所論一為脈象，如《素問·六節(jié)臟象論》云：“人迎與寸口俱盛四倍以上為關格?！倍椴C，如《靈樞·脈度》云：“陰氣太盛陽氣不能榮也，故曰關；陽氣太盛陰氣不能榮也，故曰格，陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格?！眱烧呔侵戈P格病。張仲景《傷寒論》正式將關格作為病名提出，認為“關則不得小便，格則吐逆”。金代李杲《蘭室秘藏·小便淋閉門》指出關格的病機為邪熱所致，并以渴與不渴來辨識其在氣、在血。清代醫(yī)家認識較為深刻，如李用粹《證治匯補·癃閉》高度概括了關格的臨床特征、病機要點、預后，認為“既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……陰陽閉絕，一日即死，最為危候”。何廉臣《重訂廣溫熱論》力主“溺毒入血”說，并詳細描述了腎功能衰竭終末期的臨床特征，如謂“溺毒入血，血毒上腦之候，頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發(fā)癲癇狀，甚或神昏痙厥不省人事……”在治療上，唐代孫思邈《備急千金要方》提出通便利竅開關之法，善用大黃、芒硝、烏梅、桑白皮、芍藥、杏仁、火麻仁等藥治療關格。宋代王懷隱《太平圣惠方》別有新見，記載將溫補與瀉下法同用治療關格，并創(chuàng)立了吳茱萸丸。明代王肯堂《證治準繩·關格》提出了“治主當緩，治客當急”的治療原則，具有現(xiàn)實指導意義。明代徐彥純《玉機微義》提出關格“但治下焦可愈”的觀點，并用滋腎通關丸治療。明代李梴《醫(yī)學入門·關格證治》提出了關格的一些具體治法，如“中虛者，補中益氣湯加檳榔以升降之。中虛痰盛者，六君子湯去術，加柏子仁及麝少許。虛甚吐利不得者，既濟丸”。清代李用粹《證治匯補·癃閉》提出關格病機為“濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……陰陽閉絕”。清代喻嘉言《醫(yī)門法律·卷五·關格門》認為：“凡治關格病，不知批郄導竅，但冀止嘔利溲，亟治其標，技窮力竭，無益反損，醫(yī)之罪也?！币庠谥鸲就獬觯瑯吮静⒅?，對臨床辨證論治具有重要指導意義。
（二）理法精要
本病多在水腫、淋證、癃閉或消渴等病的基礎上，反復感受外邪，或飲食所傷、勞倦過度，以致反復發(fā)作，遷延不愈，傷及脾腎。脾虛則健運失司，腎虛則氣化不利，水濕內(nèi)停，日久蘊積為濁毒，壅塞三焦，而形成關格，其中以氣不化水為關鍵。故《景岳全書·癃閉》強調(diào)：“夫膀胱為藏水之腑，而水之入也，由氣以化水，故有氣斯有水，水之出也，由水以達氣，故有水始有溺?！蹦I為胃之關，司二便之開闔，腎氣從陽則開，從陰則闔。腎陽衰微，氣化無力，則腎開闔不利；脾主運化水濕，賴腎陽之溫養(yǎng)，腎陽虛命門火衰，則火不溫土而脾失運化，終致濁毒內(nèi)聚，壅滯三焦，氣機升降失常，出現(xiàn)水腫，甚至癃閉、關格。而濕熱、濁毒之邪既可困阻中焦、流注下焦，又可遏傷陽氣，或耗傷氣陰，正愈傷而邪愈盛，互為因果，每致病勢篤深。隨著病程的延長，病機變化多端。若氣虛推動無力，或濕阻氣機，血行不暢，而致瘀血阻滯，或血不利則為水，血水互化，水瘀交阻；濁毒傷血，血不歸經(jīng)，還可出現(xiàn)衄血、嘔血、便血等；脾腎衰敗，中焦不能“受氣取汁，變化而赤”，又失于腎精的充養(yǎng)而致血虛；若血虛生風，肌膚失其濡養(yǎng)，可出現(xiàn)筋惕肉、皮膚瘙癢等癥；腎陰虧耗，肝陽化風，則可眩暈、痙厥；濕濁彌漫，困阻中焦，可致胃失和降，而出現(xiàn)惡心、嘔吐、納少等癥；濁邪上蒙清竅，則可出現(xiàn)心煩不安、循衣摸床，甚則神昏，譫妄；水氣上凌心肺，可致心悸，汗出，喘滿不得臥，甚至喘脫。
綜上所述，本病的病位初在脾腎，病至后期可損及多個臟器。病機以脾腎衰敗為本，可表現(xiàn)為氣、血、陰、陽的不足，同時可以兼有濕濁、濕熱、溺毒、水氣、瘀血、肝風、風燥等復雜的標實。本虛與標實之間相互影響，可使病情不斷惡化，若正不勝邪，易發(fā)生內(nèi)閉外脫、陰竭陽亡之危候。
關格的論治，重在調(diào)補脾腎以扶正，降濁化瘀以祛邪。意在攻補兼施，標本兼顧。即補中有瀉，或長期補瀉并用，或先瀉后補，或先補后瀉。其中，尤其注重內(nèi)治、外治諸法并用，以發(fā)揮中醫(yī)療法優(yōu)勢，提高療效。合理運用中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭，具有改善腎臟微循環(huán)、調(diào)整機體的免疫功能、改善氮代謝異常、糾正脂代謝紊亂等作用，對延緩病情進展顯示出獨特的優(yōu)勢。
1.補腎重在扶元陰元陽
腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽。慢性腎功能衰竭病程較長，每多傷及腎之元陰元陽，使其當藏不藏而出現(xiàn)與腎陰虛或腎陽虛相關的證候，如脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證。甚至因腎之氣化、開闔失常，濁毒當泄不泄，而兼見邪實。因此，治療本病要注重扶元陰元陽，或陰中求陽，或陽中求陰，溫陽益腎、滋陰補腎、補腎固攝、補腎填精、健脾補腎、滋養(yǎng)肝腎等法，可酌情而施，并需與祛邪諸法合用。
2.健脾務求助氣血生化
脾胃為后天之本，氣血生化之源。本病后期既可出現(xiàn)面色?白，心悸氣短，全身乏力等嚴重血虛之象，亦易出現(xiàn)惡心嘔吐，脘腹脹悶，食欲減退，泄瀉或便秘等脾胃納化失司，清濁升降失調(diào)之癥。故在治療過程中應時時重視補益脾胃，以助氣血生化，升清降濁。同時，脾胃健旺也有助于充分發(fā)揮藥效，若脾胃衰敗，氣血生化乏源，藥石不能入胃，則治療更難奏效。運用健脾益氣法要防其虛不受補，愈補愈滯，而惡心、嘔吐愈甚，并酌情配合運用降濁諸法。
3.祛邪以降濁、化瘀為要
濁毒蘊積為害，可上逆外泛，傷陰損陽，出現(xiàn)諸多險候。因此“治客當急”（《證治準繩·關格》），必須盡快祛除?？蛇\用辛開苦降、和胃降濁、芳香化濁、淡滲泄?jié)?、通腑降濁等不同治法，使?jié)岫九懦鲶w外。在藥物方面，大黃為通腑降濁的主藥，近年來其治療慢性腎功能衰竭得到廣泛應用，無論是單味藥或是復方，皆取得較好臨床療效，對延緩腎功能衰竭，減輕或消除癥狀具有積極的治療意義。由于濁毒是在氣、血、陰、陽俱虛，五臟功能虛衰，六腑通降失常的情況下形成的，以正虛為主，邪實為標，故降濁當以扶正為前提，俾祛邪而不傷正。尤其要注重調(diào)補脾胃，使其運化復職，升降有序，而有利于降濁。只有正氣存內(nèi)，才能發(fā)揮降濁排毒之效。同時，扶正還可以增強患者對濁毒的耐受力，提高生存質(zhì)量。若一味攻下通腑，往往正虛不支，甚或?qū)е抡S邪脫的險境。若屬氣虛兼濁毒蘊積者，宜大黃與大劑量黃芪合用，以益氣通腑降濁，其具有一定的促進毒素排泄，延緩腎衰，減少蛋白尿，改善低蛋白血癥等作用；若屬陽虛兼濁毒蘊積者，宜與溫陽藥相配，以溫陽通腑降濁，方如溫脾湯、大黃附子湯等；若屬陰虛兼濁毒蘊積者，宜與滋陰藥相配，以增水行舟，通腑降濁，方如增液承氣湯等。
活血化瘀法在本病中的應用亦頗為重要。由于關格多由水腫等病遷延發(fā)展而來，往往久病入絡，血行不暢，積而為瘀，或因臟腑陽氣虧虛，血失溫運而滯留。《血證論·陰陽水火氣血論》“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”之說，對運用活血化瘀法治療本病具有重要借鑒意義。臨證具體運用，應視證型、體質(zhì)之別，與益氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血、理氣、利水、降濁等法合用，組成不同的活血化瘀法。常用的活血化瘀藥，如水蛭、當歸、川芎、川牛膝、丹參、澤蘭、赤茯苓、赤芍等。
4.配合外治，提高療效
中藥外治不僅能避免因患者惡心、嘔吐、納差而難于服藥的局限，增加了治療方法，彌補了口服給藥的不足，而且簡便易行，多能加速奏效時間，減少藥物的毒性和副作用，提高療效。尤其是中藥直腸給藥比口服藥物吸收更快，有效成分不易在消化道破壞，治療作用維持時間長，療效也更可靠。對尚未達到透析指標，以及不能接受透析，或無條件接受透析的患者，?？扇〉幂^滿意的非透析治療效果。臨床常用的外治法如下。
（1）灌腸療法（結腸透析）：中藥灌腸治療本病系以大黃為主藥，適用于早期或中期慢性腎功能衰竭屬正虛邪實，而以邪實為主者。由于慢性腎功能衰竭患者脾腎虛衰，氣化無權，開闔失司，而尿閉與大便秘結常并見，即下竅“關”，濁毒內(nèi)閉。通過中藥直腸給藥，應用大黃通腑泄?jié)?，可使邪有出路，對于改善腎功能，緩解病情十分重要。此療法除偶有腹瀉外，無明顯副作用，在本病治療中具有不可替代的作用。由于直腸點滴灌腸療法便于藥液保留，藥物易于充分吸收，而且患者易于接受，故提倡運用此法。滴注藥量一般在150～200mL，藥液溫度在39℃左右為宜，每日1次，10次為一個療程。操作時患者取右側臥位，滴注完藥液應囑患者平臥10分鐘后，再左側臥位10分鐘，以利藥物在腸內(nèi)保留。運用大黃通腑泄?jié)?，以每?～3次溏便為宜，不可令瀉下無度，以防重傷脾胃，而加重病情。大黃的用量可從小劑量開始，每天大便不到2次者應加量，超過3次者大黃用量應酌減。灌腸方可取《備急千金要方》溫脾湯重用大黃、附子配伍之意，靈活加減?？杉尤肷迪?，以益陰潛陽，并制約大黃瀉下太過之弊；對無陽虛表現(xiàn)者，仍用熟附子，但用量宜小，意在防大黃之寒涼傷陽；若腹脹明顯者，加廣木香行氣導滯，以促進腸道蠕動，增強排毒作用；若便血者，加槐花以涼血止血；若熱象明顯者，加蒲公英，以清熱解毒；兼血瘀之象者，加丹參、川芎，以化瘀降濁，并可增加腸壁和腎血流量，提高腸壁毛細血管的通透性。
（2）敷貼療法：方選《金匱要略》溫脾湯加減，藥如制附子、生大黃、細辛、川芎等各適量，共研細末，用醋調(diào)和，外敷神闕、關元、雙側涌泉、雙側腎俞等穴。每天換藥1次，7次為1療程。尿少、便秘無改善者，停用3天后再治療第2療程。本方溫陽通腑，降濁化瘀。用于本病脾腎陽虛，尿少、便秘者。
（3）藥浴療法（皮膚透析）：藥選麻黃、桂枝、白芍、羌活、當歸、赤芍、川芎、紅花、徐長卿、防風、白鮮皮、地膚子、蟬蛻等，用紗布包煎。水煎約2500mL，加入浴缸適量溫水中，先熏后洗浴，水溫以患者能耐受為宜，令全身微汗出為度。本方調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)血祛風，宣肺利水。用于本病水腫尿少，經(jīng)治療乏效，或皮膚瘙癢者。伴有心功能衰竭、低血壓、出血者，不宜藥浴。
（三）辨證擷菁
慢性腎功能衰竭從腎功能不全代償期至終末期，病情是一個不斷發(fā)展變化的過程，發(fā)病一般較緩慢或隱匿，多有水腫、淋證、癃閉、消渴等病史，或有服腎毒性藥物史。因此，了解病史對及時明確診斷甚為重要。早期患者癥狀多不典型，部分病人病史不清，而以肢體困倦、全身乏力、厭食、惡心、高血壓就診。其中厭食往往是病人不得不就診的重要原因，隨著病情的發(fā)展，將會出現(xiàn)脘腹痞滿，惡心加重，甚至嘔吐，大便次數(shù)增多。早期水腫僅僅表現(xiàn)為晨起眼瞼浮腫，或下肢有輕度浮腫，休息后消失，若發(fā)展到持續(xù)性或全身性水腫，則病情已較嚴重。慢性腎功能衰竭失代償期至終末期，往往以小便量少甚或不通、便秘、惡心、嘔吐為特征，可伴有下肢或全身水腫，面色?白，氣短乏力，口氣穢臭，眩暈，皮膚瘙癢，抽搐等癥，病情甚為復雜，涉及臟腑經(jīng)絡較多，本虛標實相兼，寒熱交錯，徒增辨證之難。
但從辨標本、辨病位入手，實可執(zhí)簡馭繁。
1.辨標本
本病屬本虛標實之證，但多以本虛為主。本虛重在脾腎氣陰兩虛或脾腎陽虛，標實主要為濁毒壅滯。其中以脾腎氣陰兩虛為主者，可見面色?白，肢體困倦，氣短乏力，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱等虛象，且濁毒易于熱化，而見大便秘結，小便短黃或頻數(shù)，惡心嘔吐，口干口苦，脘腹痞悶等癥，舌質(zhì)淡紅少津，舌苔黃膩，脈細滑數(shù)等。若屬脾腎陽虛者，以面色?白或晦滯，神疲乏力，形寒肢冷，腰膝酸軟，脘痞納差為特征，濁毒易于寒化，而見惡心，嘔吐痰涎，小便清長或少，夜尿增多，大便溏薄或秘結等癥，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，甚則厚如積粉，脈細滑或沉細。
2.辨病位
本病早期，病位以脾腎為主，晚期病位可廣涉五臟六腑，病情重篤。故對本病的辨證要善于抓主癥，即抓準某一二個有定位意義的癥狀，同時四診合參，及時確立臟腑病位，對于指導臨證論治意義重大。如少尿甚或無尿，腰酸肢腫者，多為病在腎，元氣衰憊，氣化無權；惡心嘔吐，納呆腹脹者，多為病在脾胃，納運、升降失常；便秘，多為病在大腸，濁毒壅滯；煩躁不安，甚至昏迷，多為病在心包，邪毒內(nèi)陷；心悸喘促，肢腫尿少，多為病在心肺，水飲凌心射肺；皮膚瘙癢，多為病在脾肺，血虛生風，營衛(wèi)不和；四肢抽搐，多為病在肝，血虛不能養(yǎng)筋；呼氣有尿味，咳嗽氣喘，多為病在肺，濁氣上逆。
此外，做相關檢查對本病的診斷、分期、療效和預后判斷具有重要意義，應予重視。一般需做以下檢查：①尿液檢查：有不同程度的蛋白尿，紅、白細胞和顆粒管型等，粗大寬闊的蠟狀管型對慢性腎功能衰竭有診斷價值，晚期腎功能損害明顯時尿蛋白反見減少；②血常規(guī)檢查：本病有不同程度的貧血，故血常規(guī)檢查對本病診斷有重要提示作用；③腎功能檢查：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）上升，尿液濃縮－稀釋功能測定提示內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降；④營養(yǎng)不良指標檢測：血清總蛋白、血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和低分子量蛋白下降，為蛋白質(zhì)－熱量營養(yǎng)不良的重要指標；⑤腎臟B超：腎皮質(zhì)厚度<1.5cm，如雙腎萎縮，支持終末期診斷。
二、驗案舉隅
（一）脾腎陽虛，水瘀互結案
袁某，男，62歲。2012年11月16日初診。
主訴：眼瞼及雙下肢水腫時輕時重2年余，加重3個月。
病史：患者于2年前不明原因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，經(jīng)中西藥治療（藥名不詳），病情仍反復發(fā)作，時輕時重。近3個月來，雖堅持用健脾利水之劑治療，病情呈逐漸加重之勢，遂前來就診?？淘\：面目水腫，雙下肢尤甚，按之凹陷難復，脘脹納差，口淡不渴，畏寒肢冷，倦怠乏力，面色晦暗，腰膝酸軟，小便短少，大便溏而不爽，每日2～3次，舌體肥胖，邊有齒痕，舌質(zhì)淡黯，舌下脈絡紫黯，苔白滑，脈沉細弱。實驗室檢查：血肌酐323μmol/L，血尿素氮11.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，血清總膽固醇6.4mmol/L，血紅蛋白88g/L。尿常規(guī)檢查：蛋白（+++）。血壓148/95mmHg。西醫(yī)診斷：腎病綜合征；慢性腎功能衰竭。中醫(yī)診斷：水腫。證屬脾腎陽虛，水瘀互結。治以溫補脾腎，化瘀利水。方用濟生腎氣丸合當歸芍藥散加減。
處方：制附子（先煎）12g，肉桂3g，黃芪90g，熟地黃18g，山茱萸12g，炒山藥20g，茯苓30g，澤瀉15g，牡丹皮12g，川牛膝20g，干姜9g，當歸25g，白芍12g，川芎15g，大黃6g，枳殼12g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。
同時配合敷貼療法，藥選制附子24g，生大黃30g，細辛15g，川芎20g，共研細末，用醋調(diào)和，外敷神闕、關元、雙側涌泉、雙側腎俞穴。每天換藥1次。
二診：按上方內(nèi)外兼治7天，尿量增加，大便已暢，每日2～3次，面目及雙下肢水腫稍減，脘脹納差等癥亦有所好轉(zhuǎn)。脈、舌象同前。血壓134/90mmHg。停用敷貼療法，內(nèi)服方繼續(xù)服用。
三診：服上方21劑，面目水腫基本消失，雙下肢水腫及畏寒肢冷皆好轉(zhuǎn)，仍感倦怠乏力，飲食增加，小便基本正常，大便溏，每日1～2次，脈、舌象同前。上方大黃改為制大黃，守方再投。
四診：繼服上方21劑，畏寒肢冷已除，倦怠乏力明顯好轉(zhuǎn)，面目水腫消失，雙下肢輕度水腫，下午較明顯，二便調(diào)，活動稍多仍感腰酸，而乏力益甚。舌體略胖，舌質(zhì)淡略黯，舌下脈絡青紫，苔薄白膩，脈沉細。血壓132/85mmHg。血液生化檢查：血肌酐148μmol/L，血尿素氮8.7mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，血清總膽固醇5.6mmol/L，血紅蛋白120g/L。尿常規(guī)檢查：蛋白（+）。此乃脾腎之陽漸復，水瘀互結之勢大減，而脾腎之氣未振。治以健脾益腎，佐以化瘀利水。方用春澤湯合當歸芍藥散加減。
處方：人參12g，黃芪70g，炒白術15g，桂枝12g，炒山藥20g，澤瀉12g，茯苓20g，豬苓12g，川牛膝15g，當歸20g，白芍12g，川芎15g，制大黃5g，枳殼9g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。服藥3個月復診，血壓125/80mmHg，體力明顯改善，雙下肢水腫基本消失，僅于勞累后有輕度水腫，能從事輕體力勞動。
按：腎陽為人體陽氣的根本，對機體各臟腑組織起著推動、溫煦作用，正如《景岳全書·傳忠錄》所云：“命門為元氣之根，為水火之宅?！迮K之陽氣，非此不能發(fā)。”本案患者水腫反復發(fā)作，畏寒肢冷，遷延難愈，屬本虛標實之證。脾腎陽虛為其發(fā)病的根本，陽氣虛衰，氣不化水，以致水濕滯留，加之“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通”（《素問·痹論》），終致水瘀互結，發(fā)為本病。韋師立法準確，認為治當以溫補陽氣為先，使陽氣振奮，則寒水自去，此即“益火之源，以消陰翳”（《素問·至真要大論》王冰注）之法，而予濟生腎氣丸、當歸芍藥散合方化裁。方中以濟生腎氣丸“少火生氣”，振奮腎陽，以化氣利水；當歸芍藥散活血利水兼以健脾；加川牛膝消水行血，祛瘀生新；大黃活血泄?jié)?，其與枳殼、茯苓、澤瀉同用，化膏脂，降濕濁之力倍增，并可防地黃、山茱萸之滋膩，其中茯苓淡滲利水，輕藥重投，方可奏效。尤其是大劑黃芪，為治療腎病綜合征甚至合并慢性腎功能衰竭脾胃氣虛證之要藥，其對消除蛋白尿、水腫功專力宏。本方以補為主，兼顧化瘀利水，寓瀉于補，使補而不滯，瀉不傷正；且少量溫陽藥與大隊滋陰藥為伍，旨在陰中求陽。諸藥共奏溫腎化氣，利水消腫之功。
（二）痰熱腑實，肝腎陰虛，肝陽上亢案
馮某，男，57歲。2013年4月27日初診。
主訴：眩暈時輕時重10余年，伴納差，泛惡欲嘔4個月。
病史：患者形體肥胖，平素偏嗜醇酒及肥甘厚味，患高血壓病10余年。平時眩暈時輕時重，近4個月來，眩暈有所加重，伴納差，泛惡欲嘔，經(jīng)中西藥治療（用藥不詳）而效微，故遂來就診。刻診：眩暈頭脹，納差，惡心欲嘔，口黏口苦，脘腹脹滿，大便秘結，6日未行，小便短黃，腰膝酸軟，手足心熱，心煩，少寐，盜汗，舌質(zhì)紅略黯，有細小裂紋，苔薄黃膩花剝，脈弦細數(shù)。實驗室檢查：血肌酐369.5μmol/L，血尿素氮16.8mmol/L，甘油三酯2.9mmol/L，血清總膽固醇4.5mmol/L，血紅蛋白85g/L。尿常規(guī)檢查：蛋白（+），白細胞1～3個/HP，紅細胞1～2個/HP。血壓170/110mmHg。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭；高血壓病。中醫(yī)診斷：關格；眩暈。證屬痰熱腑實，肝腎陰虛，肝陽上亢。治宜化痰通腑，泄熱降濁，育陰潛陽，以標本兼顧。方用星蔞承氣湯合天麻鉤藤飲加減。
處方：膽南星12g，全瓜蔞15g，大黃12g，芒硝12g，天麻12g，鉤藤（后下）15g，生石決明（先煎）30g，桑寄生30g，懷牛膝20g，川牛膝15g，龜甲15g，茯神15g。每日1劑，水煎400mL，去滓，納入芒硝，再用微火煮沸，分2次溫服。
二診：服上方3劑，大便轉(zhuǎn)暢，每日1行，眩暈、泛惡欲嘔等癥減輕。血壓140/95mmHg。痰熱腑實得通，瀉下不可盡劑，轉(zhuǎn)予滌痰清熱降濁，滋補肝腎潛陽為法。方用黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減。
處方：黃連12g，清半夏12g，陳皮12g，茯神15g，膽南星12g，制大黃6g，枳殼9g，天麻12g，鉤藤（后下）15g，生石決明（先煎）30g，桑寄生30g，杜仲9g，懷牛膝20g，川牛膝15g，龜甲15g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。
三診：上方共服21劑，頭脹、泛惡欲嘔等癥基本消失，眩暈、盜汗好轉(zhuǎn)，飲食增加，口黏口苦，脘腹脹滿悉除，小便微黃，尿量增加，而腰膝酸軟、手足心熱、少寐未見顯效，脈、舌象同前。血壓135/90mmHg。此乃痰熱標實之象大減，余熱未盡，肝腎之真陰未復，故轉(zhuǎn)予滋補肝腎為主，佐以平肝降濁。方用杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲加減。
處方：枸杞子20g，菊花12g，熟地黃18g，山茱萸15g，山藥15g，牡丹皮12g，澤瀉12g，天麻12g，鉤藤（后下）12g，桑寄生30g，夜交藤30g，川牛膝15g，茯神15g，膽南星9g，制大黃6g，枳殼9g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。
四診：守方治療3個月，諸恙悉平。血液生化檢查：血肌酐150μmol/L，血尿素氮8.0mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，血清總膽固醇3.5mmol/L，血紅蛋白110g/L。尿常規(guī)檢查：蛋白（±）。血壓130/82mmHg。囑其改服杞菊地黃丸、牛黃降壓丸，以鞏固療效，并定期門診復查，隨訪半年未見復發(fā)。
按：本案患者形體肥胖，長期偏嗜醇酒及肥甘厚味，釀生痰熱，肝陽上亢，以致眩暈頭脹，口黏口苦，脘腹脹滿，大便秘結。此為“膏粱之疾”，“腸胃之所生”（《素問·通評虛實論》），并逐漸形成痰熱腑實證。痰熱濁邪壅滯陽明，脾胃升降失司，三焦氣機逆亂，濁毒難以下泄，胃氣上逆，而見納差，惡心欲嘔，溺短便秘。痰熱久羈，肝腎之陰必傷，而肝陽上亢，遂成本虛標實之疾。故首予星蔞承氣湯合天麻鉤藤飲加減，上病下治，化痰通腑，泄熱降濁，育陰潛陽，以標本兼顧。并可防痰熱化風，風痰上擾，兼寓急下存陰之意，以截斷陰劫于內(nèi)，陽脫于外，引發(fā)竅閉、神昏之險。俟腑氣得通，濁毒得瀉，則轉(zhuǎn)予黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減，以滌痰清熱降濁，滋補肝腎潛陽。終以杞菊地黃湯滋補肝腎為主，而緩緩收功，鞏固療效。
（三）脾腎氣陰兩虛，濁毒壅滯，瘀阻脈絡案
原某，男，67歲。2014年10月27日初診。
主訴：患“糖尿病”12年，雙下肢水腫1年余，加重1個月。
病史：自述患“糖尿病”12年，平時口服二甲雙胍等藥物治療，血糖未曾控制到正常水平，近1年來出現(xiàn)雙下肢水腫。于2013年10月在當?shù)乜h醫(yī)院就診，實驗室檢查：血肌酐329.4μmol/L，血尿素氮19.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，血清總膽固醇4.5mmol/L，空腹血糖10.5mmol/L，血紅蛋白105g/L；尿蛋白（++++），偶見顆粒管型。經(jīng)中、西藥治療（用藥不詳），病情時輕時重，近1個月來水腫加重，遂來就診?？淘\：雙下肢水腫，按之凹陷，面色萎黃，形體偏胖，倦怠乏力，胸悶氣短，活動后尤甚，口干咽燥，五心煩熱，腰膝酸軟，惡心納差，小便偏多，有泡沫，大便不暢，2～3日1行，舌質(zhì)黯淡，邊尖略紅，舌根部苔白膩，脈沉細稍弦。血壓135/80mmHg。心電圖示：心肌缺血改變。西醫(yī)診斷：糖尿??；糖尿病腎?。阅I功能衰竭）；冠心病。中醫(yī)診斷：消渴；關格；胸痹。證屬脾腎氣陰兩虛，濁毒壅滯，瘀阻脈絡。治宜益氣養(yǎng)陰，利濕泄?jié)幔鐾ńj。方用參芪地黃湯合水陸二仙丹、冠心II號方加減。
處方：西洋參15g，黃芪60g，熟地黃20g，山藥30g，山茱萸12g，牡丹皮12g，茯苓30g，澤瀉15g，金櫻子12g，芡實15g，水蛭6g，丹參30g，紅花12g，川芎15g，降香12g，大黃9g，枳殼12g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。
同時配合灌腸療法：藥取大黃25g，制附子15g，生牡蠣30g，丹參40g。水煎150mL，用滴注灌腸法灌腸，隔日1次。
二診：內(nèi)外兼治7天，未獲顯效，大便仍排解不暢。治療此證宜守方守法，不可急于求成，守內(nèi)服方繼服，灌腸方改為每天1次。
三診：繼續(xù)內(nèi)外兼治4天，大便轉(zhuǎn)為軟溏，每天1～3次，下肢水腫減輕，惡心消失，食欲稍增，胸悶氣短未作，小便仍偏多，泡沫減少，脈、舌象同前。停用灌腸療法，內(nèi)服方大黃減至6g，再投。
四診：服上方45劑，下肢水腫按之稍有凹陷，大便軟溏，每天1～2次，自覺小便無明顯異常，胸悶氣短未作，口干咽燥、五心煩熱、腰膝酸軟明顯好轉(zhuǎn)，但仍感乏力，飲食欠佳。舌質(zhì)淡略黯紅，舌苔薄白膩，脈沉細。濁毒瘀血互結之勢大減，泄?jié)峄雠c滋膩陰柔諸藥不可盡劑，仍宗參芪地黃湯合水陸二仙丹出入而減其量。
處方：西洋參15g，黃芪40g，熟地黃15g，山藥25g，山茱萸12g，牡丹皮12g，茯苓20g，澤瀉12g，金櫻子12g，芡實15g，川牛膝15g，川芎12g，砂仁（后下）12g，豬苓12g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。西洋參另煎代茶，少量頻服。
五診：服上方30劑，雙下肢水腫基本消失，余癥均明顯改善。舌質(zhì)淡，苔薄白微膩，脈沉緩。實驗室檢查：血肌酐125μmol/L，血尿素氮8.7mmol/L，甘油三酯1.98mmol/L，血清總膽固醇4.3mmol/L，血糖7.1mmol/L，血紅蛋白120g/L；尿蛋白（±），顆粒管型（-）。血壓125/80mmHg。心電圖示：大致正常。囑其守方繼續(xù)治療，門診定期復查，隨訪3個月，病情穩(wěn)定。
按：《不居集》曰：“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已。”即所謂氣為血之帥，血為氣之母。本案患者年高體弱，患“糖尿病”12年未愈，終致脾腎氣陰兩虛，氣化失常，濁毒壅滯，血行不暢，瘀阻脈絡，而發(fā)展為關格、胸痹。其脾腎氣陰兩虛為本，濁毒瘀血互結為標。故治當以益氣養(yǎng)陰，利濕泄?jié)?，化瘀通絡為法。方中以參芪地黃湯健脾益氣，益腎滋陰為主；水陸二仙丹方中芡實甘澀，能固腎澀精，金櫻子酸澀，能固精縮尿，兩藥相配，使腎氣得補，精關自固，從而有利于消除蛋白尿；大黃與枳殼相伍，通腑泄?jié)?，并配合灌腸療法，內(nèi)外兼治，以提高療效；水蛭與冠心II號方合用，以化瘀利水，寬胸通脈，其中水蛭功擅破血逐瘀，現(xiàn)代藥理研究表明，水蛭能降低肌酐、尿素氮，保護腎功能，此正合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“結者散之”“堅者削之”之意。（劉愛軍等）
