降血壓藥的分類和品種
1、利尿降壓藥——如氫氯噻嗪（雙氫克尿塞），屬中效利尿劑，其降壓效果溫和穩(wěn)定，也能增強其他降壓藥的降壓作用，故常與其他降壓藥合用。但本藥對血脂、血糖代謝不利，高脂血癥、糖尿病人、高尿酸者一般不宜用，萬一要用應慎重。另一新型制劑如吲達帕胺（鈉催離、壽比山），兼有輕度鈣拮抗作用，對血糖、血脂等的代謝影響較少，但對磺胺類藥過敏者忌用。利尿降壓藥的另一副作用是易引起低血鉀癥。
2、B-受體阻滯劑——老藥心得安已少用，新一代當前常用的為倍他樂克（美托洛爾）和比索洛爾（康可）、卡維地洛等。這類藥對血脂、血糖等的代謝也有不利影響，且對心跳慢、有痰喘病以及心臟有傳導阻滯者不宜用。
3、鈣離子拮抗劑（CCB）——常用的為二氫吡啶類如硝苯地平（心痛定、圣通平）、尼群地平、尼卡地平。此外，還有馬麗地平、尼古地平等7個。此類藥的副作用是易致面紅、心悸、頭暈頭痛、腳踝水腫，但不影響服藥。目前多用其長效制劑（每天僅服藥一次），如硝苯地平緩釋或控釋片（拜新同、欣然）、氨氯地平（絡活喜、安內貞）、非洛地平（波依定），拉西地平（司樂平）、伊斯拉地平等，也不影響血脂、血糖代謝。另外，還有兩種非二氫吡啶類的鈣拮抗劑如地爾硫卓（恬爾心、合心爽）和維那帕米爾（異搏定）。前者對合并有冠心慢性心肌缺血的高血壓者可選用，后者對患高血壓并有室上性心動過速者適用。
4、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）——代表藥為卡托普利，其作用時間短，需一天服藥三次。目前多用長效的如依那普利（依蘇、悅寧定）、賴諾普利（利壓定）、苯拉普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達）、福森普利（蒙諾）。此外還有阿拉普利等8個，都屬于這一類。其中常用的洛汀新和蒙諾作用時間長，且可通過肝和腎雙通道排泄，對血脂和血糖沒有不良影響。
5、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）——屬新一代降壓藥，對血糖、血脂的代謝也無不利影響，故對伴有糖尿病、高脂血癥的高血壓患者可放心選用，尤其對用ACEI類藥引起劇烈干咳者適用。這類藥當前國內在用的有氯沙坦（科索亞）、纈沙坦（代文）、替米沙坦（安內強）、厄貝沙坦（安搏維）、坎地沙坦脂片（迪之雅）、厄貝沙坦分散片等。
6、a1受體阻滯劑——這類藥最初以哌唑嗪為代表，因易引起起始劑量反應、直立性低血壓和暈倒，且要逐漸不斷增加劑量，故對老年人應該少用?，F(xiàn)有新型長效劑如多沙唑嗪、非洛唑嗪等，每日服藥一次即可。
7、一些降血壓的老藥及其復方制劑。這類藥有作用于中樞神經(jīng)或交感神經(jīng)系統(tǒng)或交感神經(jīng)節(jié)后阻滯的藥物，如利血平、降壓靈、呱乙啶、甲基多巴、可樂寧等。某些血管擴張劑如肼苯達嗪、敏樂定等均已基本上為新型降壓藥所替代或刷新，與之有關的一些復方制劑如復方降壓片、復方利血平、氨苯喋啶（北京0號）、復方羅布麻片、珍菊降壓片等，皆系多種藥物的小劑量合成，都不同程度含有小劑量利尿劑或鎮(zhèn)靜劑、中藥、維生素等。這些藥只適用于輕、中度高血壓病人。
老年人選用降壓藥的原則和用藥注意事項
理想的降血壓藥物，應符合下列條件：（1）降壓效果好，副作用輕，血壓降低的谷/峰比值要大于50%；（2）能防止或逆轉患者生命重要器官的損害；（3）對血脂、血糖、尿酸的代謝無不良影響，能改善胰島素的抵抗，不引起低血鉀；（4）藥物作用時間長（半衰期長），每天只需服藥一次。
由于老年高血壓患者常伴有冠心病、糖尿病、高脂血癥等，故使用降血壓藥物需因人而異，并在選擇藥物上多加注意。
1、宜以降壓作用溫和、持久、效果好且副作用輕的藥作為基礎用藥。對血壓降低的要求不宜過猛、過速，一般要先用小劑量，然后視血壓情況，逐漸適當增加劑量，或聯(lián)合兩種以上降壓藥同用，務使血壓降到較安全水平（<140/80），糖尿病者還應適當?shù)陀诖酥怠?/span>
2、目前老年人高血壓病的治療，多主張聯(lián)合用藥。據(jù)統(tǒng)計，單一種藥對血壓的有效控制率為45~55%，而聯(lián)合二種藥應用則為75~80%。聯(lián)合用藥既可減少單味藥物使用的劑量，且可協(xié)同有效地干擾多種升壓機制，延長作用時間和相互抵消或減少某些不良的副作用，更好地保護心、腦、腎等臟器。
3、降壓藥物應堅持長期服用。即使服后降壓效果滿意且血壓相對穩(wěn)定，也只能相應調整劑量，不能輕易或突然停藥。否則，易發(fā)生撤藥綜合征，血壓可迅速反彈甚或更高，還可導致焦慮、心律失常、心絞痛等。
4、老年人由于調節(jié)血壓的壓力感受器敏感性減低，血壓易有較大幅度的波動，也易并發(fā)心腦血管事件，故對降壓療效的評定，不宜憑一時或一次的血壓水平而定，而應系統(tǒng)地多次測定觀察，即使血壓有所波動也應保持在相對較安全的范圍內。
5、老年人服降壓藥應個體化，結合患者病情組合用藥。當前多傾向以鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）為首選，如服用后降壓效果仍不夠理想，可適當增加小劑量的利尿劑。
6、對心跳快、有交感神經(jīng)興奮的易激動的高血壓患者，或合并有冠心病、心絞痛、心臟早搏者，可在首選藥用基礎上，加服?茁-受體阻滯劑（如倍他樂克等）。但此類藥對高脂血癥、高血糖者不宜選用，且對心跳過慢，有氣喘病、心臟房室傳導阻滯者忌用。
7、小劑量的噻嗪類利尿劑——雙氫克尿塞和任何一種降壓藥合用，都有較好的協(xié)同降血壓效果。但本藥較大劑量長期應用對糖尿病、高脂血癥和腎功能不全者是不宜的，也可招致低血鉀。
8、降血壓藥應盡可能不要在夜間服用。當然對有晨間高血壓者可視情另作別論。
老年高血壓病特點及降壓藥應用
張小群
高血壓是當今世界最廣泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、腦率中和腎功能衰竭的重要危險因素。及早防治老年高血壓，提高老年人生存質量，延年益壽具有重要價值。
1 老年高血壓血液動力學特點及其對心血管的影響
有專家認為，老年高血壓的血液動力學改變取決于高血壓類型。來自中年期原發(fā)性高血壓者，多屬舒張期型高血壓，其特點是心排出量減少，外圍阻力增高。伴發(fā)主動脈硬化的收縮性高血壓，心排出量常不減少，甚至反而增加，外圍血管阻力多屬正常甚至降低。由于老年血壓多以收縮壓增高為主，可增加心臟作功和加重左室后負荷，對左室功能起負效應作用，易誘發(fā)心力衰竭；加上膠原和淀粉和淀粉樣纖維沉著，可導致心肌變硬和順應性降低，致使收縮間期延長。此外，隨年齡增長，心臟對兒茶酚胺的刺激反應也有損傷，這也許與心肌的腎上腺素能受體數(shù)量減少和敏感性降低有關。
老年人動脈壁可發(fā)生許多變化，這些變化包括動脈內膜和中層變厚。伴彈性蛋白，脂質和鈣含量增加，內皮細胞表面不規(guī)則和內膜下間隙細胞侵潤。老年高血壓對上述改變明顯。
2 老年高血壓的體液特點
老年高血壓時，80%為低腎素型高血壓。因周圍血漿腎素活性(PRA)隨年齡增長而降低，年齡超過60歲以上高血壓患者約半數(shù)PRA降低。至于血漿醛固酮水平。有資料表明：老年人醛固酮水平比中年人顯著降低。血管腔內的血容量，心縮搏出量，腎血流量及血漿、腎素均比年青高血壓低。老年人腎小球濾過率降低、稀釋功能下降、保納功能降低。老年人壓力感覺器的敏感性下降，因而自動調節(jié)功能障礙而致血壓增高。再因老年人活動少，脂肪較多，也是引起血壓增高原因之一。老年人繼發(fā)高血壓則相對減少。
3 老年高血壓的診斷標準
老年是一個生物學分界概念。目前我國將60歲或以上者列為老年人范疇。老年人高血壓診斷標準與中年人相同。但老年人單純收縮壓升高而舒張壓不高現(xiàn)象比較多。1993年WHO將單純收縮期高血壓(ISH)(≥140/<90)定為一型。將140-160/<90，定為該型的亞組，稱臨異性單純收縮期高血壓。此型多伴動脈硬化。如由中年期原發(fā)性高血壓延延續(xù)而來者，則多屬舒張型高血壓。即舒張壓≥95mmHg。但也有不少患者屬于收縮壓和舒張壓均增高的混合型。此外，少數(shù)可伴發(fā)主動脈關閉不全或腎動脈硬化所致腎血管性高血壓。老年人比年青人多見。若有下列情況，應考慮其它性質的繼發(fā)性高血壓；舒張期高血壓出現(xiàn)在55歲以后。(原發(fā)性高血壓出現(xiàn)年齡往往在此以前)。或原來控制得很好的高血壓突然惡化，DBP≥120mmHg，視網(wǎng)膜嚴重病變，自發(fā)性低血鉀，多提示嗜鉻細胞瘤。
對老年高血壓診斷易注意漏診和誤診。由于動脈硬化，聽診在第一音后往往有較大間隙，會將第一音漏掉而漏診。還有老年人體位改變，立位或坐位時不高，而臥位血壓高。所以要側坐和臥位兩種姿勢的血壓。有時因大血管硬化，血壓波動大。還應測雙上肢血壓，在不同時間測3次。對疑有高血壓者，應結合病史癥狀作心電圖，X線，心超聲檢查確診。
4 老年高血壓的治療
老年高血壓有主張貫徹整體治療原則，藥物治療與心理治療，生活規(guī)律，合理飲食相結合。事實證明，長期正規(guī)治療(不無故停藥，換藥或減量)，對防治高血壓及其嚴重并發(fā)癥很有效。對輕度高血壓可先采用非藥物治療。
4.1 非藥物治療
4.1.1 減輕體征，限制鈉鹽；肥胖與高血壓有明顯關系，減輕體重可使血壓下降。同時，限制鈉鹽。我國飲食攝鈉量平均為15克/d，遠超過WHO建議3～5g/d。
4.1.2 補充鉀鹽 高血壓的發(fā)生率與鉀的攝入量成負相關。補充鉀鹽降低血壓，因為：1、鉀可減少血漿腎素活性；降低交感神經(jīng)活性；2、血鉀濃度增加使阻力血管的緊張素Ⅱ受體減少，使血管擴張。
4.1.3 補鈣，補鎂 高血壓病人應保持足夠的鈣攝入。起到抑制甲狀旁腺分泌高血壓因子(PHF)作用。同時補充鎂。低鎂伴有的血鉀、對降低藥可產(chǎn)生耐藥性。給予鎂治療，也可降壓。
4.1.4 脂肪、纖維和素食；1、食物中減少脂肪，可使擴張血管的前列腺素增加；2、多食性纖維素食，鉀鹽含量高，同時減少鈉，蛋白質攝入，對高血壓有利。
4.2 藥物治療
對以上非藥物治療3～6月不能降壓，就采用降壓藥治療。把舒張壓控制在100mg以下，對單純收縮期高血壓≥180mmHg，無論有無癥狀也需治療，宜將血壓降至140mmHg以下。
對于老年高血壓治療原則：不僅積極降壓，更重要是保護靶器官。防止心腦腎損害及嚴重并發(fā)癥。另一方面，要考慮長期用藥的副作用，對不同程度高血壓及不同個體。其病因，病理的主要環(huán)節(jié)以及對藥物的反應。必須注意用藥個體化，同時注意以下幾點：(1)老年高血壓多有全身動脈硬化，降壓不可操之過急。以免影響重要臟器血供，誘發(fā)腎功不全，心肌梗塞，腦血管意外。(2)老年人植物神經(jīng)功能差，避免使用交感神經(jīng)阻滯劑，注意發(fā)生體位性低血壓。(3)老年心肌收縮力和竇房結功能減弱，因此，避免單用抑制心肌收縮力和影響心臟傳導降壓藥。(4)老年多伴腎功能減退，降壓藥應控制在常規(guī)量1/2～2/3左右。以免造成藥物毒性反應。(5)避免用強利尿劑，防止電介質紊亂。
4.2.1 利尿劑 適合浮腫、心力衰竭老年患者。常用雙氫克尿量。此藥不引起體位性低血壓。缺點干擾代謝，血糖增高，引起低鈉、低鉀、目前主張用吲達帕胺2.5mg/gd，此藥毒利尿又鈣拮抗，可以經(jīng)腎、膽汁排出。腎衰也適用。對糖，血脂無影響，正被選為一線降壓藥。對老年高血壓使用利尿藥，推薦用小劑量，定期測血鉀、血脂、電介質和血糖。
4.2.2 β阻滯劑，適應心動過速，勞力型心絞痛對老年高血壓降壓較青年高血壓差。因前者多屬低腎素型高血壓，故不作為首選。β阻滯劑能減慢心率，對抗心律失常，對高腎素型高血壓或腎性高血壓，伴有心絞痛、心肌梗塞適宜?？蛇x擇β阻滯劑如阿替洛爾，美托絡爾，降低外周阻力。臨床上用杓型高血壓采用比索珞爾5～20mg/gd，能有效控制24小時血壓及晨醒的高峰血壓［1］，還可采用卡維地洛，此藥不影響血脂，血糖，且能增加心排血量。降低外周阻力，也是治療心衰的新藥［2］。對β阻滯劑，老年高血壓用藥付作用較多，因可使左室損害和支氣管收縮。故對有竇房結病變，左室功能不全和阻竇性肺氣腫老年高血壓不宜使用。
4.2.3 CCB能擴張阻力血管、增加心腦腎血流。逆轉左室肥厚量抑制硬化形成，對脂、糖代謝影響小，降低支氣管平滑機張力，適應伴冠心病、糖尿病、重癥高血壓治療。推薦是尼莫地平30mgtid，硝華吡淀10～20mgtid，或選擇硝苯吡啶緩釋癥30mgqd，尼索地平5mg.qd、氨氯地平2.5mg～10mg.qd，老年高血壓主張長效制劑使用方便，降壓平穩(wěn)，且硝苯吡啶控釋后和氨氯地平降低血壓不影響晝夜節(jié)律，降壓效應谷/峰比較滿意［3］。拉西地平降低夜間血壓，也能有效控制高峰期血壓，宜用均型同時有冠心病患者［1］。但本藥有頭暈，面朝紅，浮腫、心動過速，故應小劑量開始，或合用利尿劑或ACE減輕［2］。
4.2.4 ACE1 能遞轉左心室肥厚，對高血壓伴糖尿病可減輕腎小球硬化，改善胰島素敏感和糖耐量異常，具有保鉀作用，對心衰適用。但對雙側腎動脈狹窄不用。老年人用量宜小，防直立性低血壓。常用藥物；卡托普利12.5mg/日，依那普利2.5mg/日，長效制劑賴諾普利5mg/日，培哚普利1mg/日。24小時降壓顯而穩(wěn)定。付作用有低血壓，高血鉀，避免與含鉀利尿合用；干咳高達10～20%［2］。曾有專家指出，吸入色甘酸鈉可有效，或更換其它ACE1。曾有專家指出，吸入色甘酸鈉可有效，或更換其它ACE1，消除藥源性咳嗽［4］。
4.2.5 α阻滯劑 易致直立性低血壓。最大優(yōu)點不致糖代謝紊亂，能降低LDL和HPL，能降低血糖和胰島素水平。適用高血壓并冠心病，糖尿病者。新型藥多沙唑嗪1～16mg/日，四喃唑嗪能改善尿流情況，對伴前列腺可作首選［5］。但此藥易產(chǎn)生低血壓，老年人慎用。
4.3 降壓藥選擇及聯(lián)合應用
目前認為老年高血壓可選擇利尿劑、ACE1抑制劑、鈣拮抗劑較行之有效宜。β阻滯劑及α阻滯劑付作用多，老年患者應慎用。
對伴有各種并發(fā)癥老年高血壓降壓選擇。如表
并發(fā)癥 選擇藥物
充血性心力衰竭 利尿劑、ACE1
糖尿病 ACE1、鈣阻滯劑，α阻滯劑
腎功能不全 利尿劑、鈣阻滯劑
心絞痛 β阻滯劑、鈣阻滯劑ACE1
高脂血癥 α阻滯劑，鈣阻滯劑，ACE1
腦血管病 利尿劑、β阻滯劑，鈣阻滯劑
關于聯(lián)合用藥，對單用藥效果不佳，采用換藥或聯(lián)合用藥。方案：利尿劑+β阻滯劑；ACE1或CCB；β阻滯劑+CCB或α阻滯劑；CCB+ACE1。其優(yōu)點是納多種藥物入一丸。發(fā)揮協(xié)同作用，提高療效，減少藥量和付作用。缺點是各藥劑量恒定，難以單獨調整。為提高患者服藥依從性和保持血中藥濃度，現(xiàn)提倡緩解，長效降壓藥，達到全天候治療。目前市面上出現(xiàn)全新血管緊張素受體拮抗劑，如蘆沙坦50mg/d，能平穩(wěn)24小時血壓，對輕中度高血壓有效。包括腎功能不全和接受透析治療病人。且咳嗽副作用小。
