高血壓患者現(xiàn)狀
我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；目前全國(guó)高血壓患者至少2億；
我國(guó)心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，高血壓是首位危險(xiǎn)因素，每年300萬(wàn)心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。
高血壓患者現(xiàn)狀
與沒(méi)有高血壓的患者相比：
高血壓患者的心力衰竭危險(xiǎn)性增加6倍
高血壓使中風(fēng)危險(xiǎn)增加4倍
高血壓使心肌梗死的危險(xiǎn)增加2倍
高血壓患者現(xiàn)狀
腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍（ 250/10萬(wàn) vs 50/10萬(wàn)）。腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國(guó)高血壓人群約5~8:1，而在西方高血壓人群約1:1
腦卒中以每年8.7%的速度增長(zhǎng)
高血壓知曉率、治療率和控制率分別低于50%，40%和10%
一般患者目標(biāo)血壓：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，應(yīng)降到更低水平）
糖尿病患者和高危或極度危險(xiǎn)患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標(biāo)血壓：<130/80mmHg
老年人目標(biāo)血壓：<150/90mmHg
為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開(kāi)始降壓治療
降壓治療的意義
臨床試驗(yàn)證明，降低血壓可以減少高血壓并發(fā)癥。特別是腦卒中。
國(guó)外臨床試驗(yàn)：收縮壓降低10－14mmHg和舒張壓降低5－6mmHg，腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，總的心血管事件減少1/3。
血壓的調(diào)節(jié)
BP=心排血量×總外周阻力
心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力
總外周阻力：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管舒縮狀態(tài)
降壓藥物的種類
利尿劑
β受體阻滯劑
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）
鈣拮抗劑（CCB）
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）
α受體阻滯劑
利尿劑
作用機(jī)制：
促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。
由于胞內(nèi)低鈉，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。
常用利尿劑
氫氯噻嗪
本類藥物作用機(jī)制主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管（作用較輕）對(duì)氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+-K+交換。腎外作用機(jī)制也參與降壓。
“低上限”利尿作用：較低劑量就能達(dá)到最大效應(yīng)，12.5mg qd，達(dá)到全效的降壓作用最多6周時(shí)間。
1-2h起效，維持16-24小時(shí)。
GFR<30ml/min時(shí)失效
代謝紊亂：血脂、血糖、尿酸
吲噠帕胺
鈉催離/壽比山
利尿、鈣離子拮抗作用。
半衰期14-16小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)降壓作用。
對(duì)血脂沒(méi)有不良影響。
對(duì)血糖、尿酸、血鉀的影響較氫氯噻嗪為輕。
磺胺藥過(guò)敏者禁用。
呋噻米
速尿
與噻嗪類利尿劑相比：
相對(duì)利尿量較多（ 8：3 ）
相對(duì)失鈉量較少（140：150）
相對(duì)失鉀量較少（ 10：25 ）
半衰期1.5小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間4-6小時(shí)
急性肺水腫的初始治療藥物，5-15min起效
托拉噻米
特蘇尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪類利尿劑作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)
利尿作用更強(qiáng)： 10~20mg 特蘇尼相當(dāng)于 40mg 速尿
作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)：半衰期3.5小時(shí)
生物利用度高：口服生物利用度 (80~90%) 高于速尿 (40~50%) ?？诜头悄c道給藥療效幾乎相同。
排 K+ 量明顯低于速尿（拮抗醛固酮，相對(duì)保鉀），對(duì) Mg2+ 、尿酸、糖和脂質(zhì)類物無(wú)明顯影響。
利 尿 劑
適應(yīng)癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓及高血壓合并心力衰竭的患者。
禁忌癥：高尿酸血癥或痛風(fēng)患者、腎功能不全，血肌酐大于290?mol/L
副作用：電解質(zhì)代謝異常（尤其低鉀血癥）、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。
受體阻滯劑
作用機(jī)制
抑制竇房結(jié)和房室結(jié)?受體，減慢心率
抑制心肌?受體，減弱心肌收縮力
抑制交感神經(jīng)節(jié)前?受體，減少去甲腎上腺素的釋放
阻斷腎小球旁細(xì)胞上的?受體，抑制腎素分泌，抑制RAS系統(tǒng)對(duì)血壓的影響
-------減低心率和心肌收縮力，從而降低血壓
受體阻滯劑
適應(yīng)證：用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時(shí)。
禁忌癥：
用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯；
哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑；
心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。
受體阻滯劑
副作用：
常見(jiàn)的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。
少見(jiàn)的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺(jué)盲點(diǎn)等。
相對(duì)罕見(jiàn)的副反應(yīng)：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽(yáng)萎及性功能減退等。
常用β受體阻滯劑
鈣通道阻滯劑
降壓機(jī)制：抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。
鈣通道阻滯劑
代表性的藥物分3大類：
1、苯烷基胺類:維拉帕米
2、苯噻氮卓類:地爾硫卓
3、二氫吡啶類: “地平”類
常用二氫吡啶類鈣拮抗劑
常用二氫吡啶類鈣拮抗劑
拜新同：硝苯地平控釋片 30mg
通過(guò)膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級(jí)速率釋放
起效緩慢，6h，維持24小時(shí)血藥濃度穩(wěn)定
不受胃腸道蠕動(dòng)和 pH 的影響，谷/峰比1
服藥后藥片中的非活性成份完整地通過(guò)胃腸道，并以不溶的外殼隨大便排出
血液透析不能清除
常用二氫吡啶類鈣拮抗劑
絡(luò)活喜：氨氯地平
作用緩和，谷峰比值70%
半衰期35-50小時(shí)，連服7～10天血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)
不被血液透析清除
降壓之外的作用
抗心絞痛作用，尤其冠脈痙攣
抗頸動(dòng)脈粥樣硬化作用（同拜新同）
延緩腎功能惡化（效應(yīng)同纈沙坦，VALUE研究）
常用二氫吡啶類鈣拮抗劑
波依定：非洛地平
血管選擇性強(qiáng) 1：118 心衰？
谷峰比33%-60%
半衰期25小時(shí)，但是。。。
美國(guó)僅批準(zhǔn)于治療高血壓
鈣通道阻滯劑-適應(yīng)證
適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng).
對(duì)老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。
幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。
無(wú)水鈉潴留和不影響糖脂代謝。
外周血管疾病
鈣通道阻滯劑-副作用
增加心率，面部潮紅
體位性低血壓，多見(jiàn)于與其他藥合用或老年患者，（變換體位要慢，小劑量開(kāi)始）
頭痛：用藥時(shí)間長(zhǎng)會(huì)消失，否則停藥
便秘：發(fā)生率高，可能與影響胃腸道平滑肌Ca++轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)
脛前或踝部水腫
皮疹，牙齦腫脹
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
作用機(jī)制
ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解，使血管舒張、血容量減少血壓下降。
“普利”類
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
常用ACEI
ACE-I 適應(yīng)證
輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人
高血壓合并左室肥厚
高血壓伴有外周血管病
左室功能不全或心力衰竭
心肌梗死后及心室重構(gòu)
糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病
ACE-I 禁忌癥
妊娠高血壓
重度血容量減少
重度主動(dòng)脈或二尖瓣狹窄
限制性心包炎
腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄
腎功不全，血鉀超過(guò)5.5mmol/L，血肌酐增加超過(guò)50%或高于265umol/L
ACE-I 副作用
干咳： 緩激肽聚集而作用于呼吸道有關(guān)。通常停藥數(shù)天后消失。
血管神經(jīng)性水腫： 常發(fā)生于首劑及用藥后的48小時(shí)內(nèi)，故認(rèn)為與緩激肽聚集有關(guān)。
首劑低血壓：
腎功能損害：擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用較強(qiáng)，使得腎小球?yàn)V過(guò)率減低。腎小球?yàn)V過(guò)壓下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（對(duì)于CKD患者，破壞了代償機(jī)制）
高血鉀癥： 抑制醛固酮釋放所致
其他：味覺(jué)障礙；皮疹；粒細(xì)胞減少
血管緊張素II受體阻斷劑
最新一類的降壓藥物
直接阻斷血管收縮，血管擴(kuò)張，降低血壓
適應(yīng)證和禁忌癥同ACEI類藥物。特別適用于心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者
干咳副作用發(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者
常用ARB
α-受體阻滯劑
α1-受體阻滯劑：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，烏拉地爾等。改善脂代謝和前列腺增生。有立位低血壓（首劑反應(yīng)）。
酚芐明，酚妥拉明：嗜鉻細(xì)胞瘤的內(nèi)科治療。
烏拉地爾（亞寧定）有注射劑，用于急癥。
主要用于輕、中度高血壓。
有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。
減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。
體位性低血壓，尤多見(jiàn)于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。
常用α受體阻滯劑
降壓藥物治療原則
小劑量開(kāi)始
終身治療、避免頻繁換藥
合理聯(lián)合、兼顧合并癥
24小時(shí)平穩(wěn)降壓
個(gè)體化治療
高血壓藥物治療的選擇
藥物分類 強(qiáng)適應(yīng)證 強(qiáng)禁忌證 可能禁忌證
利尿劑（噻嗪類） 充血性心力衰竭，老年高血壓， 痛風(fēng) 妊娠
單純收縮期高血壓
利尿劑（襻利尿劑） 腎功能不全，充血性心力衰竭
利尿劑（抗醛固酮藥） 充血性心力衰竭，心肌梗死后 腎功能衰竭，高血鉀
受體阻滯劑 心絞痛，心肌梗死后 ，快速 II-III度房室阻滯，哮喘 周圍血管病，糖耐量減低
心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病 運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者
妊娠
鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊 快速性心律失常，
娠，單純收縮期高血壓 ，心絞痛， 充血性心力衰竭
頸動(dòng)脈粥樣硬化
鈣拮抗劑(維拉帕米，地 心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上 II-III度房室阻滯，充血
爾硫卓） 心動(dòng)過(guò)速 性心力衰竭
ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)
左室功能不全，非糖尿病腎病， 脈狹窄
1型糖尿病腎病，蛋白尿
ARB 2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)
微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 脈狹窄
所致咳嗽
α受體阻滯劑 前列腺增生，高血脂 體位性低血壓
推薦的降壓聯(lián)合治療方案
利尿劑+β阻滯劑
利尿劑+ACE抑制劑或ARB
CCB+ β阻滯劑
CCB +ACE抑制劑或ARB
CCB +利尿劑
α阻滯劑+ β阻滯劑
固定小劑量復(fù)方制劑
安博諾：安博維150mg+雙克12.5mg
復(fù)代文：代文80mg+雙克12.5mg
海捷亞：科素亞50mg+雙克12.5mg
倍博特：代文80mg +絡(luò)活喜5mg
固定小劑量復(fù)方制劑作用機(jī)制
ARB+diuretic: 利尿劑可以減少血漿容量從而降低血壓，但是血漿容量降低會(huì)激活RAAS系統(tǒng)，由此導(dǎo)致的血管收縮和醛固酮分泌增加會(huì)部分抵消利尿劑的降壓作用，ARB抑制RAAS系統(tǒng)，從而在降壓方面與利尿劑產(chǎn)生協(xié)同作用
ARB+CCB:CCB與ARB通過(guò)不同的機(jī)制擴(kuò)張血管；ARB主要擴(kuò)張腎臟出球小動(dòng)脈而CCB主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈；ACEI可以減輕二氫吡啶類CCB引起的外周水腫
特殊人群的降壓治療
老年人
歐美國(guó)家以≥65 歲為老年的界限，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提出的老年界限為≥60 歲
老年人群降壓治療特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予長(zhǎng)效制劑，對(duì)可耐受的患者應(yīng)盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。
首選：CCB，利尿劑
BB非首選
特殊人群的降壓治療
冠心病
穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑
急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β體阻滯劑和ACEI
心肌梗死后患者用ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑
心力衰竭
癥狀少者用ACEI 和β阻滯劑
癥狀多者可將ACEI、β阻滯劑、ARB 和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用
特殊人群的降壓治療
糖尿病
血壓降至130/ 80 mm Hg 以下,常須聯(lián)合用藥
ACEI/ARB 和鈣拮抗劑均對(duì)減少心血管事件有益
對(duì)糖尿病患者，無(wú)論其是否伴有高血壓 ,無(wú)論蛋白尿多少 , ACEI 和ARB 均能延緩腎病進(jìn)程 (Ａ類證據(jù) )。
特殊人群的降壓治療
慢性腎病
ACEI、ARB 有利于防止腎病進(jìn)展
血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI或ARB
血肌酐>3mg/dL應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑
特殊人群的降壓治療
單純收縮期高血壓
長(zhǎng)效CCB
利尿劑
單純舒張期高血壓
為了避免組織灌注不足，起始小劑量
舒張壓過(guò)度降低，會(huì)增加死亡率
特殊人群的降壓治療
術(shù)前高血壓
倍他受體阻滯劑
妊娠高血壓
治療目的是減少對(duì)母親的危險(xiǎn),但必須選擇對(duì)胎兒安全的有效藥物,如甲基多巴,拉貝洛爾,鈣拮抗劑
特殊人群的降壓治療
高血壓合并左室肥厚
ACEI，BB，改善左室重構(gòu)
高血壓合并房顫
ARB，改善左房重構(gòu)
特殊人群的降壓治療
高血壓+吸煙
吸煙是冠心病和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素
吸煙可損害內(nèi)皮功能，小動(dòng)脈持續(xù)收縮變性，對(duì)降壓藥的敏感性差
倍他樂(lè)克無(wú)效，可選擇康忻；其余各類降壓藥無(wú)差別
高血壓+肥胖
機(jī)制復(fù)雜，缺乏實(shí)驗(yàn)證據(jù)
ACEI/ARB
高血壓危象
高血壓急癥
由于血壓急劇升高引起了急性靶器官損害，如高血壓腦病、腦出血、急性左心衰竭合并肺水腫、主動(dòng)脈夾層血腫、不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗塞等
高血壓亞急癥
沒(méi)有急性靶器官損害的高血壓急癥
高血壓急癥的處理
高血壓急癥處理原則
平均動(dòng)脈壓較治療前降低20-30%
1-3小時(shí)達(dá)目標(biāo)值
高血壓急癥的處理
高血壓急癥的常用藥物
硝普鈉：適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其合并高血壓腦病。腎功能不全慎用
硝酸甘油：多數(shù)高血壓急癥，尤其合并ACS；
酚妥拉明：嗜鉻細(xì)胞瘤；
烏拉地爾：亞寧定，大多數(shù)高血壓急癥；
速尿：
地爾硫卓：合貝爽
高血壓亞急癥的處理
高血壓亞急癥處理原則
目標(biāo)值150-170/100-110mmHg,或平均動(dòng)脈壓較治療前降低20-30%
24小時(shí)達(dá)目標(biāo)值
藥物：
卡托普利2 5～50mg口服或舌下含化，
氨酰心安
心痛定
需要時(shí)可重復(fù)給藥
