新指南有哪些？
美國指南
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陸國平教授介紹，2014年美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）制定的指南最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南，其證據(jù)來源為隨機對照研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析，以及流行病學(xué)、機制和基因?qū)W研究等。
其亮點是繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，以降低ASCVD風(fēng)險為干預(yù)目的；強調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，生活方式改善是基石，他汀治療是主要手段，臨床決策應(yīng)以患者為中心。該指南危險分層的觀點、保留LDL-C目標(biāo)值的闡述，為臨床醫(yī)生的醫(yī)療實踐提供了明晰的思路和個體化治療的依據(jù)。
該指南提出，致動脈粥樣硬化性膽固醇（非HDL-C和LDL-C）水平的高低決定了ASCVD事件發(fā)生的多寡。目前已知事件發(fā)生最低時的LDL-C水平，是降膽固醇治療的目標(biāo)值和目的。該指南以非HDL-C和LDL-C為主要治療靶點，并將非HDL-C列于首位，有其理由。然而，非HDL-C主要是LDL-C及極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）的總和，而其中的LDL-C約占致動脈粥樣硬化脂蛋白的75%，其攜帶的膽固醇約占血總膽固醇的70%左右。所以，以非HDL-C和LDL-C為主要治療靶點，應(yīng)將LDL-C列于首位。當(dāng)LDL-C達(dá)標(biāo)，而非HDL-C沒有達(dá)標(biāo)，實際上是其中的VLDL-C沒有達(dá)標(biāo)，此時再降低VLDL-C就可使非HDL-C達(dá)標(biāo)。這有助于臨床醫(yī)生對進(jìn)一步降低心血管剩余風(fēng)險的認(rèn)識。
英國指南
英國國家衛(wèi)生與臨床研究院（NICE）公布的新指南，主要針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟?。–KD）的人群，內(nèi)容涉及CVD的風(fēng)險評估，CVD一、二級預(yù)防的調(diào)脂治療。
該指南對伴不同類型糖尿病和不同階段CKD人群的風(fēng)險評估及CVD一、二級預(yù)防的調(diào)脂治療作了特殊說明和限定，這有助于臨床醫(yī)生對療效和安全性的掌控。
該指南推薦的高強度他汀療法是：日劑量LDL-C降幅＞40%，所有的一級預(yù)防患者均推薦阿托伐他汀20mg/d，以后再根據(jù)隨訪調(diào)整劑量。這一方案的最大優(yōu)點是簡便，而其問題是，推薦的高強度他汀療法是其日劑量LDL-C降幅＞40%，但隨訪目標(biāo)是非HDL-C降幅超過40%。這二者畢竟還是有區(qū)別的靶標(biāo)，個人認(rèn)為應(yīng)保持其同一性。
中國專家建議
《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》是針對2013年美國《降低成人心血管病風(fēng)險膽固醇治療指南》發(fā)出中國專家的聲音。其核心是，不能盲目照搬歐美國家的指南，應(yīng)根據(jù)我國的實際情況，制定適合我國血脂異?；颊叩腁SCVD一級預(yù)防和二級預(yù)防的治療策略。
中國文件亮點有哪些？
陸國平教授指出，《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》亮點如下。
1，強調(diào)LDL-C作為主要干預(yù)靶點。同時，近年來日益增多的證據(jù)顯示，VLDL-C與ASCVD的發(fā)病風(fēng)險也密切相關(guān)，因而VLDL-C應(yīng)成為降膽固醇治療的另一個可能目標(biāo)。LDL-C與VLDL-C統(tǒng)稱為非HDL-C，二者包括所有致動脈粥樣硬化性脂蛋白中的膽固醇，因此非HDL-C可作為LDL-C的替代指標(biāo)。
2，堅持降膽固醇治療目標(biāo)值得設(shè)定。設(shè)定降膽固醇治療目標(biāo)值并以此為導(dǎo)向進(jìn)行藥物治療為廣大臨床醫(yī)生所熟悉和廣泛應(yīng)用，且行之有效，而且并無證據(jù)表明取消降膽固醇治療目標(biāo)值具有優(yōu)勢?；诂F(xiàn)有流行病學(xué)和臨床研究，根據(jù)患者整體心血管風(fēng)險水平確定適宜的降膽固醇目標(biāo)值實用且合理。明確治療目標(biāo)值，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者基線膽固醇水平選擇適宜的藥物種類與劑量，保證治療有效性的同時最大程度降低治療相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險與治療費用。
3，我國整體人群的ASCVD風(fēng)險水平和平均膽固醇水平低于歐美國家居民，且我國患者對于大劑量他汀類藥物治療的耐受性較差，中等強度他汀類藥物治療可使大多數(shù)患者LDL-C達(dá)標(biāo)，因此不推薦我國患者常規(guī)選擇大劑量高強度他汀類藥物。
現(xiàn)行的《2007年中國成人血脂異常防治指南》根據(jù)有無危險因素與ASCVD，對血脂異常患者進(jìn)行危險分層，這是綜合考慮我國居民中血脂異常的流行病學(xué)特征與現(xiàn)有臨床研究證據(jù)后而制定的，仍應(yīng)作為我國當(dāng)前血脂管理的基本準(zhǔn)則。
來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報
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