根據(jù)國際尿控提出的新概念——把尿頻、尿急甚至急迫性
尿失禁等癥狀組成的癥候群統(tǒng)稱為膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder, OAB）, 這些癥狀既可單獨(dú)出現(xiàn), 也可以任何復(fù)合形式出現(xiàn)。尿頻是指24ｈ排尿> 8次,夜間排尿> 2次,每次尿量< 200ml,常在膀胱排空后仍有排
尿感。尿急是指有突發(fā)的急迫排尿感,常因此而急于如廁。
診斷步驟
第一步 根據(jù)病史和24小時(shí)排尿卡，首先排除或診斷尿量異常增多引起的尿頻。
尿頻可分為生理性與病理性兩種。生理情況下，排尿次數(shù)與飲水量多少、氣候冷暖、出汗多少等有關(guān)。由于水?dāng)z入量過多、精神緊張或天氣寒冷等所致尿頻稱為生理性尿頻。因此要詳細(xì)的詢問患者的病史（每日的攝入量、是否服用相關(guān)藥物等）；必要時(shí)可囑患者記錄24小時(shí)的排尿卡，這項(xiàng)檢查十分重要，可以記錄患者白天和夜間液體的攝入量和排尿情況，可以間接反映出患者的膀胱功能；某些藥物，如：服用了利尿藥或含有利尿成分的降壓藥，或飲用咖啡、濃茶或大量啤酒等，導(dǎo)致體內(nèi)尿液產(chǎn)生過多，亦會(huì)出現(xiàn)尿頻的癥狀。此外，如果尿液產(chǎn)生過多時(shí)，總尿量也增多，每次尿量也增加，且沒有相關(guān)服藥史，則要進(jìn)一步排除或診斷是否為
糖尿病、尿崩癥、急性
腎功能衰竭多尿期或原發(fā)性醛固酮增多癥等使尿量異常增多而導(dǎo)致的尿頻。
第二步 根據(jù)有無神經(jīng)系統(tǒng)疾病和損傷，排除或診斷神經(jīng)源性O(shè)AB。
神經(jīng)源性O(shè)AB主要是由于脊上神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦血管疾病、腦
腫瘤、腦外傷以及
帕金森病等）引起的逼尿肌反射亢進(jìn)，一旦括約肌神經(jīng)損傷或疲乏，不能抵抗逼尿肌反射產(chǎn)生的壓力，即可導(dǎo)致OAB的癥狀；如大腦感覺皮層中樞功能完全受損，這類抑制性反應(yīng)也將消失，從而更加重OAB的癥狀。患者可能同時(shí)還伴有膀胱容量減少和少量剩余尿等特點(diǎn)。
78%的腦血管疾病患者，40-70%的帕金森患者經(jīng)尿動(dòng)力檢測能發(fā)現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)（在尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為膀胱無抑制性的收縮 —— 膀胱儲(chǔ)尿期逼尿肌收縮壓大于15cmH2O即可診斷為逼尿肌無抑制性的收縮），多數(shù)患者臨床癥狀表現(xiàn)為尿頻尿急。除了常規(guī)體格檢查和尿動(dòng)力檢查外，還可行冰水試驗(yàn)： 用F16導(dǎo)尿管排空膀胱后，快速注入60ml 14℃冰水，如系逼尿肌反射亢進(jìn)膀胱，在數(shù)秒鐘內(nèi)，冰水（如連同導(dǎo)尿管）會(huì)從尿道中被噴射而出此外。
此外，有部分患者可能還伴有逼尿肌—尿道括約肌協(xié)同失調(diào)的表現(xiàn)，即同時(shí)還伴有排尿困難的癥狀，更加重對上尿路的損害，引起
腎積水，影響腎功能，應(yīng)該及早治療。
第三步 根據(jù)尿液/前列腺液的檢查，排除或診斷炎癥刺激引起的OAB。
尿頻、尿急是尿道、膀胱或
前列腺炎癥時(shí)常見的癥狀。炎癥時(shí)膀胱粘膜神經(jīng)感受閾值降低，尿意中樞處于興奮狀態(tài)，炎癥刺激膀胱或后尿道粘膜引起感覺性繼發(fā)性O(shè)AB。除尿頻尿急癥狀外，患者常伴有尿道
疼痛或灼熱感、腰酸、下腹或會(huì)陰部酸脹以及發(fā)熱等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查有：（一）尿常規(guī)檢查，尿中白細(xì)胞增多、膿尿；（二）尿沉渣涂片染色，找到細(xì)菌；（三）尿細(xì)菌培養(yǎng)找到細(xì)菌且尿菌落計(jì)數(shù)＞１０5／ml；（四）男性患者前列腺液常規(guī)檢查，白細(xì)胞＞10/HP；（五）男性前列腺液細(xì)菌、支原體或衣原體培養(yǎng)陽性；（六）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞核左移。
前列腺炎可分為急性和慢性兩種。
急性前列腺炎 主要癥狀為會(huì)陰部脹痛不適，小腹隱痛較明顯，可向腰骶部、陰莖部及大腿根部放射。如因泌尿系
感染引起則可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或血尿等癥狀。發(fā)病較急，可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、厭食、乏力等全身癥狀。檢查外周血白血球增高，尿中可見大量的白血球。直腸指診可摸到腫大的前列腺，有明顯的壓痛，形成膿腫時(shí)可有波動(dòng)感。
慢性前列腺炎 主要癥狀是尿頻和排尿不盡感以及尿道灼熱和發(fā)癢。疼痛往往是脹痛和抽痛，向陰莖頭及會(huì)陰部放射，并有恥骨上及腰骶部不適。患者常有前列腺溢液，多發(fā)生于排尿終端或大便用力時(shí)，尿道口流出白色分泌物。直腸指診前列腺軟硬不均，有輕度壓痛。
第四步 根據(jù)B超/肛指檢查，排除或診斷梗阻/異物刺激引起的OAB。
膀胱出口梗阻（男性
前列腺增生、女性膀胱頸梗阻等）可能會(huì)引起尿頻尿急（OAB），對于前列腺增生早期是因前列腺充血刺激所引起，夜間較顯著，表現(xiàn)為夜尿增多；隨著梗阻加重，膀胱逼尿肌逐漸失去功能，每次排尿時(shí)不能將膀胱內(nèi)尿液排凈，出現(xiàn)剩余尿，使膀胱的有效容量減小，使排尿的間隔時(shí)間縮短，尿頻也逐漸加重；此外由于排尿期壓力增高導(dǎo)致逼尿肌去神經(jīng)超敏病變也是重要因素；如伴有膀胱結(jié)石或感染，則尿頻更加明顯。臨床可通過肛指檢查、B超檢查以及尿動(dòng)力學(xué)檢查（最大尿道壓力、功能性尿道長度、P-Q圖分析等）進(jìn)行鑒別診斷。（具體詳見“前列腺結(jié)節(jié)”章節(jié)）
膀胱內(nèi)異物（結(jié)石、導(dǎo)管以及腫瘤等）會(huì)刺激膀胱粘膜，從而產(chǎn)生繼發(fā)性尿頻尿急（OAB）的癥狀。大多數(shù)膀胱結(jié)石臨床除了表現(xiàn)為尿頻尿急外，常還伴有尿痛、排尿障礙和血尿，常因活動(dòng)和激烈運(yùn)動(dòng)而誘發(fā)或加劇，可通過B超，X線攝片以及膀胱鏡檢查診斷。約10%
膀胱腫瘤的起始癥狀可表現(xiàn)為尿頻尿急，可能為廣泛的原位癌或浸潤性癌，尤其是在膀胱三區(qū)生長的腫瘤；臨床重要的癥狀是無痛性間歇性肉眼血尿，可通過B超、膀胱鏡檢查以及CT檢查等診斷。
一、定義
膀胱過度活動(dòng)癥(overactive Bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)（detrusor instability, or detrusor overactivity），也可為其他形式的尿道－膀胱功能障礙。OAB無明確的病因，不包括由急性
尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。
尿急是指一種突發(fā)、強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲排尿；
急迫性尿失禁是指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的尿失禁現(xiàn)象；
尿頻為一種主訴，指患者主觀感覺排尿次數(shù)過于頻繁。通常認(rèn)為：成人排尿次數(shù)達(dá)到晝夜≥8次，夜間≥2次，平均每次尿量﹤200ml時(shí)考慮為尿頻。
夜尿指患者≥2次/夜，因尿意而覺醒排尿的主訴。
OAB與下尿路征候群（lower urinary tract symptoms, LUTS）的鑒別點(diǎn)在于：OAB僅包含有儲(chǔ)尿期癥狀，而LUTS既包括儲(chǔ)尿期癥狀，也包括排尿期癥狀，如排尿困難等。
二、病因及發(fā)病機(jī)制
OAB的病因尚不十分明確，目前認(rèn)為有以下四種： ① 逼尿肌不穩(wěn)定：由非神經(jīng)源性因素所致，儲(chǔ)尿期逼尿肌異常收縮引起相應(yīng)的臨床癥狀；②膀胱感覺
過敏：在較小的膀胱容量時(shí)即出現(xiàn)排尿欲；③尿道及盆底肌功能異常；④其他原因：如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等。
三、診斷（附錄1）
(一)篩選性檢查
指一般患者都應(yīng)該完成的檢查項(xiàng)目。
1.病史 ①典型癥狀:包括排尿日記評(píng)估，詳見附錄2；②相關(guān)癥狀:排尿困難、尿失禁、性功能、排便狀況等；③相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史；月經(jīng)、生育、
婦科疾病及治療史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史。
2.
體檢 ①一般體格檢查；②特殊體格檢查：泌尿及男性生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)。
4.泌尿外科特殊檢查 尿流率、泌尿系統(tǒng)
超聲檢查(包括剩余尿測定)。
(二)選擇性檢查
指特殊患者,如懷疑患者有某種病變存在，應(yīng)該選擇性完成的檢查項(xiàng)目。
1．病原學(xué)檢查 疑有泌尿或生殖系統(tǒng)炎癥者應(yīng)進(jìn)行尿液、前列腺液、尿道及陰道分泌物的病原學(xué)檢查。
2．細(xì)胞學(xué)檢查 疑有尿路上皮
腫瘤者進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)檢查。
3．尿路平片、靜脈尿路造影、泌尿系內(nèi)腔鏡、CT或MRI檢查 懷疑泌尿系其他疾病者。
4．侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查 ①目的：確定有無下尿路梗阻，評(píng)估逼尿肌功能。②指征：侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查并非常規(guī)檢查項(xiàng)目，但在以下情況時(shí)應(yīng)進(jìn)行侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查：尿流率減低或剩余尿增多；首選治療失敗或出現(xiàn)尿潴留；在任何侵襲性治療前；對篩選檢查中發(fā)現(xiàn)的下尿路功能障礙需進(jìn)一步評(píng)估。③選擇項(xiàng)目：膀胱壓力測定；壓力－流率測定等。
5.其他檢查 尿培養(yǎng)、血生化、血清PSA(男性40歲以上)等。
四、OAB診治原則
(一)首選治療
1.行為訓(xùn)練
?。?）膀胱訓(xùn)練
1）方法一：延遲排尿，逐漸使每次排尿量大于300ml。
?、?治療原理：重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能；打斷精神因素的惡性循環(huán)；降低膀胱的敏感性。
?、?禁忌證：低順應(yīng)性膀胱，充盈期末逼尿肌壓大于40cmH2O。
Ⅲ.要求：切實(shí)按計(jì)劃實(shí)施治療
?、?配合措施：充分的思想工作；排尿日記；其他。
2）方法二：定時(shí)排尿
?、?目的：減少尿失禁次數(shù)，提高生活質(zhì)量。
?、?適應(yīng)證：尿失禁嚴(yán)重，且難以控制者。
?、?禁忌證：伴有嚴(yán)重尿頻。
?。?）生物反饋治療
?。?）盆底肌訓(xùn)練
?。?）其他行為治療：催眠療法。
2.藥物治療
?。?）一線藥物：托特羅定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium）、索利那新（Solifenacin）
1）原理：①通過拮抗M受體，抑制逼尿肌收縮，改善膀胱感覺功能及抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮可能，也是重要的機(jī)理。②對膀胱的高選擇性作用。這一特性是上述藥物能作為一線治療藥物的主要依據(jù)。從而使此類藥物在保證了療效的基礎(chǔ)上，最大限度減少副作用。
2）問題：①療效有待提高。其主要原因是OAB病因不明，阻滯M受體并不一定改善癥狀。②器官選擇性作用還有待研究，還應(yīng)進(jìn)行劑型的給藥途徑改進(jìn)，以減少副作用。
?。?）其他可選藥物
1）其他M受體拮抗劑：奧昔布寧（Oxybutynin）、丙哌唯林(Propiverine)、普魯苯辛等。
2）鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥：丙咪嗪、多慮平、安定等。
3）鈣通道阻斷劑：異搏停、心痛定。
4）前列腺素合成抑制劑：消炎痛。
?。?）其他藥物：黃酮哌酯療效不確切，中草藥制劑尚缺乏可信的試驗(yàn)報(bào)告。
3.改變首選治療的指征
1）無效；
2）患者不能堅(jiān)持治療或要求更換治療方法；
3）出現(xiàn)或可能出現(xiàn)不可耐受的副作用；
4）治療過程中尿流率明顯下降或剩余尿量明顯增多。
?。ǘ┛蛇x治療
1. A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多點(diǎn)注射 對嚴(yán)重的逼尿肌不穩(wěn)定具有療效。
2. 膀胱灌注RTX、透明質(zhì)酸酶、辣椒辣素 以上物質(zhì)可參與膀胱感覺傳入，灌注后降低膀胱感覺傳入，對嚴(yán)重的膀胱感覺過敏者可試用。
3.神經(jīng)調(diào)節(jié) 骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療，對部分頑固的尿頻尿急及急迫性尿失禁患者有效。
4.外科手術(shù)
1）手術(shù)指征：應(yīng)嚴(yán)格掌握，僅適用于嚴(yán)重低順應(yīng)性膀胱、膀胱容量過小，且危害上尿路功能，經(jīng)其他治療無效者。
2）手術(shù)方法：逼尿肌橫斷術(shù)、自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)、尿流改道術(shù)。
5.針灸治療 有資料顯示，足三里、三陰交、氣海、關(guān)元穴針刺有助緩解癥狀。
合并用藥的指導(dǎo)原則：由于OAB病因不明，部分病人治療效果不佳，在選擇治療方法時(shí)建議：①膀胱訓(xùn)練雖可單獨(dú)施行，但與藥物治療合用更易為患者所接受；②在藥物治療中，在一線藥物的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的情況配合使用其他藥物：對有明顯
神經(jīng)衰弱、睡眠差及夜間尿頻較重者增加鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物；對絕經(jīng)后患者可試加用女性激素；對合并有輕度膀胱出口梗阻者，可與α受體阻滯劑合用；對癥狀較重，尤其合并有顯著逼尿肌不穩(wěn)定者可配合使用1～2種不同治療機(jī)理的逼尿肌收縮抑制劑；用藥劑量可從較小的劑量開始，逐漸加量直到出現(xiàn)療效或副作用；用藥時(shí)間不宜過短，一般應(yīng)持續(xù)用藥２周后評(píng)估療效（出現(xiàn)副作用者除外），直至癥狀完全控制后逐漸減量；③A型肉毒毒素、RTX等可選治療僅在癥狀重、其他治療效果不佳時(shí)考慮使用。
五、其他疾病中有關(guān)OAB癥狀的診治原則
OAB是一個(gè)獨(dú)立的征候群。但臨床上的許多疾病也可出現(xiàn)OAB癥狀，如各種原因引起的膀胱出口梗阻（BOO）、神經(jīng)源性排尿功能障礙、各種原因所致的泌尿生殖系統(tǒng)
感染等。在這些疾病中，OAB癥狀可以是繼發(fā)性的，也可能是與原發(fā)病伴存的癥狀，如良性
前列腺增生癥患者的OAB癥狀。由于這些疾病中的OAB癥狀常有其自身的特殊性。為此，本診治指南將介紹幾種臨床常見疾病的OAB癥狀的診治原則，以期能為臨床在治療原發(fā)病的同時(shí)處理OAB癥狀，提供幫助。
(一)膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, BOO)患者的OAB診治原則
常見病因：良性前列腺增生，女性膀胱頸梗阻等。
1.篩選檢查 癥狀、Qmax、殘余尿等。最大尿流率<15ml/s，剩余尿>50ml時(shí)考慮BOO。
2.選擇性檢查 充盈性膀胱壓力測定及壓力－流率測定，確定有無BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。
3.治療原則
?。?）針對膀胱出口梗阻的治療。
?。?）根據(jù)逼尿肌收縮功能狀況制定相應(yīng)的OAB癥狀治療方法：逼尿肌收縮力正?；蛟鰪?qiáng)者可適當(dāng)輔助使用抗OAB的治療；逼尿肌收縮功能受損者慎用抗OAB治療。
?。?）梗阻解除后OAB仍未緩解者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，治療可按OAB處理。
(二)神經(jīng)源性排尿功能障礙患者的OAB診治原則
常見病因：腦卒中、脊髓損傷和
帕金森病等。
診治原則：
1.積極治療原發(fā)病。
2.能自主排尿并希望維持自主排尿者，根據(jù)有無下尿路梗阻，對OAB進(jìn)行相應(yīng)處理。無下尿路梗阻者參照以上OAB治療原則；有梗阻者按 BOO診治原則。
3.對不能自主排尿者，按OAB治療，以緩解癥狀。
(三) 壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)患者的OAB診治原則
1.篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)懷疑可能同時(shí)存在壓力性尿失禁 ①病史和壓力誘發(fā)試驗(yàn)提示既有急迫性尿失禁，又有壓力性尿失禁表現(xiàn)；②生育前后和絕經(jīng)前后控尿功能出現(xiàn)明顯變化；③女性盆腔臟器脫垂。
2.選擇性檢查 ①體檢：膀胱頸抬舉試驗(yàn)和棉簽試驗(yàn)；②尿動(dòng)力學(xué)檢查：膀胱測壓，腹壓漏尿點(diǎn)壓或尿道壓力描記；③排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和近端尿道關(guān)閉情況、下移或活動(dòng)情況。檢查目的在于確定是否合并壓力性尿失禁，以及確定壓力性和急迫性尿失禁的程度。
3.治療原則 ①以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療。②OAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴(yán)重者,采用針對壓力性尿失禁的相關(guān)治療。
(四)逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則
1.篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑OAB伴逼尿肌收縮力受損 ①排尿困難癥狀。②存在明顯影響逼尿肌功能的疾病，如
糖尿病和腦卒中等。③有逼尿肌功能可能受損的指征，如肛門括約肌松弛和會(huì)陰部感覺明顯減退等。④最大尿流率<15ml/s。⑤排尿困難嚴(yán)重，尿流率明顯減低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。
2.選擇性檢查診斷標(biāo)準(zhǔn) ①壓力－流率測定提示低壓－低流。②無膀胱出口梗阻。
3.一線治療 ①排尿訓(xùn)練，定時(shí)排尿。②在檢測剩余尿基礎(chǔ)上適當(dāng)使用抗OAB藥物。③輔助壓腹排尿。④必要時(shí)采用間歇導(dǎo)尿或其他治療。⑤可加用受體阻斷劑，降低膀胱出口阻力。
4.二線治療 ①骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療。②暫時(shí)性或永久性尿流改道。
(五) 其他
除前述幾種疾病外，還有許多泌尿和男性生殖系統(tǒng)疾病都可引起或伴隨OAB征候群。如急、慢性泌尿系特異性和非特異性感染、急慢性
前列腺炎、
泌尿系腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱及前列腺手術(shù)后膀胱痙攣等。雖然這些膀胱局部病變不稱為OAB，但在控制和解除膀胱局部病變后，仍可使用本原則指導(dǎo)治療，以緩解OAB癥狀。
診治原則：
(1)積極治療原發(fā)病。
(2)在積極治療原發(fā)病同時(shí)使用抗OAB藥物，以緩解癥狀。
