時間醫(yī)學(xué)在臨床中的運(yùn)用
包頭市杏林中醫(yī)研究所 孟仲岐 郵編：014040
“時間醫(yī)學(xué)” 目前已被國內(nèi)外學(xué)者所重視。我們在臨床實(shí)踐中接觸到許多疾病，具有典型的定時發(fā)作性特征。此類疾病單以八綱、臟腑、六經(jīng)等辨證方法論治，效果并不滿意，如抓住疾病發(fā)作的定時性特點(diǎn)，從“辨時論治”入手，常收到很好效果。而且時間的變遷，對人體生理、生化有著重要的影響。自美國1978年召開時辰與藥理關(guān)系討論會后，各地對時間醫(yī)學(xué)的研討已逐步深入。如對環(huán)核苷酸代謝水平按時變化的研究，經(jīng)絡(luò)主時經(jīng)的電生理和光子反應(yīng)等，充分證明中醫(yī)“順氣一日分為四時”和“子午流注”等觀點(diǎn)是客觀存在的。我們在臨床中，也發(fā)現(xiàn)不少病例，病情和病癥變化有著相應(yīng)的時間節(jié)律性。按照中醫(yī)，“肺寅大卯胃辰宮，脾已心午小未中，申膀酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通”的流駐圖式，以時間確定病位，結(jié)合“晝?yōu)殛枺篂殛?#8221;及“朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”等時間的陰陽五行概念，結(jié)合疾病特性，能夠較準(zhǔn)確地尋出病機(jī)的實(shí)質(zhì)，從而有效地指導(dǎo)臨床治療。實(shí)踐證明，時間醫(yī)學(xué)對臨床治療有著獨(dú)特的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)列舉部分病例說明時間醫(yī)學(xué)在臨床中的運(yùn)用價值。
一、子丑寒栗癥：
秦某某，女，28歲。半月來，每晚定時發(fā)冷斗顫，諸醫(yī)弗效。細(xì)審病情，惡寒肢厥每于夜間12時發(fā)作，由輕漸重，4小時后大汗如水淋漓，甚至被褥全濡，難以入寐，直至黎明汗止栗定。夜夜如此，時刻不差。伴氣短心悸，食后腹脹，少腹冷痛，經(jīng)色紫暗而質(zhì)清稀，挾有凝塊而量多，半月淋漓不斷。形體消瘦，面色晦暗，舌淡紫苔薄白，脈沉細(xì)弦。血壓70/50mmHg。出血日久，血脫氣傷。亟當(dāng)益氣助陽。投補(bǔ)中益氣湯加浮小麥不效，而更添咳嗽，痰稠黃，咳吐不爽。乃據(jù)子丑為肝膽主時，寅為肺旺所值之說，結(jié)合陰陽之氣交接在于肝肺的觀點(diǎn)，認(rèn)為證系“陰陽氣不相順接”故投烏梅丸加減。烏梅12克、細(xì)辛3克、干姜6克、黃連6克、當(dāng)歸12克、附子12克、桂枝12克、黨參6克、黃柏10克、沙參20克、枇杷葉12克。兩劑后，汗厥顫諸證悉除。再予八珍湯調(diào)理而愈。半年后隨訪，未見復(fù)發(fā)。
[按]本例辨證定位，為厥陰肝經(jīng)氣血不能順交于手太陰肺經(jīng)。因患者半夜12時發(fā)熱寒栗正值子時，繼而病重丑肝之際。4時后大汗栗止。恰值寅肺所旺，故用烏梅丸順接陰陽，使氣暢血行，陰陽協(xié)調(diào)，而顫止病愈。
二、丑時奔豚癥：
張某某，女，50歲，工人，84年8月23日入院。病歷號149411。
患者以胃痛住市五院內(nèi)科，診斷為“糜爛性胃炎”。用西藥不效轉(zhuǎn)入包頭市二醫(yī)院內(nèi)科病房。癥見胃脘痛，腹脹噯氣，不欲食；每日夜間兩時許有一股涼氣從少腹上沖至咽，攻沖作痛，并全身發(fā)涼，上肢麻木，口中冷，舌麻向內(nèi)抽縮，頭時作抽痛，每當(dāng)此時須加蓋厚被，得汗后癥見緩解，但不能再入睡，夜夜如此，嚴(yán)重影響睡眠，精神十分疲倦。脈弦少力，舌淡苔白。綜觀脈癥，根據(jù)《傷寒論》“氣從少腹上沖胸”的記述，診斷為奔豚病。投益火溫下、健脾散寒、鎮(zhèn)逆之法。先后用香砂六君子湯加附桂，右歸飲加代赭石、磁石共進(jìn)十五劑，未收效果，患者顯出急燥情緒。于9月19日查房認(rèn)為：患者有明顯的定時發(fā)作特點(diǎn)，可以“辨時論治”入手。夜間兩點(diǎn)乃為丑時，時與肝應(yīng)，為肝所值，此刻少腹冷氣上沖，攻騰作痛，身涼肢麻、舌麻、頭抽痛，屬肝寒氣逆，寒滯肝脈。因予曖肝煎加味治療：肉桂6克、炒小茴9克、云苓9克、芍藥9克、枸杞9克、當(dāng)歸9克、沉香6克、生姜三片、生赭石30克、生山藥15克、磁石20克、元參15克、黃芪15克，日一劑，連服三劑，癥狀大為減輕，又以原方加柴胡9克再進(jìn)三劑，攻沖停止，奔豚消失，麻冷抽痛再未犯而出院。
[按]奔豚病臨床并不少見。而以丑時發(fā)作者不多。本例按時發(fā)病，兼有寒濕佐證，病位在肝，故先用一般證候辨證方法處理不效，不得已不得不改從時間論治。以此圖治，三劑知，六腑已，足見辨時論治法在臨床上確實(shí)不可忽視。
三、寅時作喘癥：
尹某某，女，52歲，入院時間：84年8月9日。病歷號：149014。
八四年四月份，患卵巢囊腫住包頭市二醫(yī)院婦科手術(shù)，痊愈出院后第三天開始發(fā)燒，腹痛，來包頭市二醫(yī)院外科就診，診為腹部炎性包塊住院手術(shù)治療。經(jīng)手術(shù)、西藥治療二月腹痛治愈，外科情況消失。但近又發(fā)作哮喘（既往無喘咳病史）、咳嗽、氣短、喉間痰鳴；哮喘于每日凌晨4時發(fā)作，喘息持續(xù)約二小時，喘甚時張口抬肩，唇指青紫。診得脈沉緩，苔白滑膩。綜觀病史及脈證認(rèn)為：二次手術(shù)元?dú)獗貍?，喘息而脈沉緩，苔白滑膩，為元?dú)馓撍?，寒濕?nèi)阻，投以桂枝加厚樸杏子湯加云苓、半夏、菟絲子、破故紙。共進(jìn)十二劑無顯效，喘息仍于每日凌晨4時發(fā)作。診得脈舌仍如前而并不減，根據(jù)喘發(fā)定時，以凌晨4時屬寅時，恰值肺司其職，結(jié)合苔白滑膩脈沉緩，知痰飲內(nèi)宿，肺失肅降，氣道阻閉，因而發(fā)為喘息。予化飲宣肺之小青龍湯：干姜6克、桂枝9克、麻黃5克、杭芍9克、甘草5克、細(xì)辛1.5克、半夏9克、五味子9克、蒼術(shù)9克，日服一劑。
9月1日，上方共進(jìn)六劑，喘息停止。因久病又經(jīng)二次手術(shù)，元?dú)庖褌?，精神食欲較差，活動多感氣短，因改用補(bǔ)脾腎之劑調(diào)治以善后，并于9月27日體力恢復(fù)而出院。
[按]此例喘證發(fā)于久病，二次手術(shù)元?dú)馓潅畷r，似可診為虛喘，依葉天士：“在肺為實(shí)，在腎為虛”之說，補(bǔ)腎納氣為其正治。但此喘每于寅時發(fā)作，病位在肺，加之脈沉緩，苔白滑膩，其病機(jī)顯為痰飲阻肺，肺失宣肅。桂枝加厚樸杏子湯本為“喘家”佳品，然服十二劑而無效，該因時間示在肺經(jīng)，而該湯重點(diǎn)不在治肺。小青龍湯以溫肺散寒化飲為重點(diǎn)，故證治合拍而奏功。
四、寅時腦門涼癥：
王某某，男，37歲。左晚夢見頭頂部落一小蟲，突感腦門冰涼而驚醒，時值夜間3點(diǎn)。醒后腦門仍感冰涼，眉心至鼻準(zhǔn)處亦有涼感，上下呈一條線狀。伴鼻竅干燥，有時惡心，吐痰不易。數(shù)日前曾患泄瀉，日五六次，今仍未止，兼腹痛，脈緊，舌紅苔白微膩。病發(fā)于寅時之前，恰在子丑陰陽交替之際。督主諸陽，任主諸陰。若陰陽不調(diào)，氣不相順接，到寅時陽當(dāng)旺之際，氣不能通達(dá)，故可表現(xiàn)在諸陽相匯的百會穴處發(fā)涼。認(rèn)為癥屬陰陽不能互為交替。投以烏梅丸加減：烏梅10克、細(xì)辛6克、川椒10克、干姜10克、藁本10克、川芎20克、當(dāng)歸10克、黃連10克、黃柏10克、白術(shù)10克、桂枝10克、荊芥10克、黃芩10克、柴胡10克。服五劑后，腦門涼即愈。仍感腹中不適，頭沉，便稀，午后腹微脹，脈沉弦細(xì)，舌淡苔白滑。予中滿分消湯兩劑以善其后。
[按]腦門涼一癥，文獻(xiàn)資料較為少見。本例患者除數(shù)日前患泄瀉外，無特殊病象可考。所見鼻干、惡心、咯痰等癥狀均與腦門涼無關(guān)。病情奇特，殊難入手。予在診治時，首先從發(fā)病時間分析，認(rèn)識患者病在三時半，而初發(fā)時肯定在此之前。據(jù)此推之，其得病時恰值子丑之際。而此時正是由陰轉(zhuǎn)陽的時刻，再參以數(shù)日前病史，和督任分主陰陽等理論，認(rèn)定陰陽不調(diào)，交替受阻。故投調(diào)整陰陽的烏梅丸，不治涼而涼自去。整個論治過程，從說理分析到實(shí)際處治，都從時鐘辨析，使病、證、法、藥相協(xié)調(diào)則涼解病除。
五、卯辰痛痹癥：
白某，男，26歲?；颊咦髠?cè)腰髖部呈閃電樣疼痛兩月余。經(jīng)投獨(dú)活寄生湯兩劑后，疼痛減輕。唯于每晨5時疼痛發(fā)作，由輕漸重，直至上午9時疼痛方止，止后一如常人。每日如此定時發(fā)作，再用獨(dú)活寄生湯不效。因病發(fā)有時，依據(jù)“朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”的自然周期現(xiàn)象，以五行推論，晨屬春，與肝膽相應(yīng)，認(rèn)定癥屬肝膽氣滯，經(jīng)絡(luò)交接失暢，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，“不通則痛”。故應(yīng)順天之時，疏肝膽以活血。擬流氣止痛湯加味：木瓜12克、木香6克、烏藥10克、白芷6克、川芎10克、鉤藤15克、蜂房10克、雞血藤30克、元胡12克、絲瓜絡(luò)10克、土元10克、桃仁10克，一劑藥后，次日晨起疼痛未發(fā)。唯感腰部有輕微酸困感，兩腿稍感麻木。脈見弦細(xì)，舌紫苔白。藥雖得效，但病機(jī)未變。繼服前方加白芍30克，當(dāng)歸15克，熟地15克。6劑后基本緩解。
[按]本例坐骨神經(jīng)痛患者，全身無肝氣郁結(jié)癥狀。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”的理論，認(rèn)定病在肝膽，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)氣血郁遏，氣失流暢。故予流氣止痛湯，疏肝通絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，使郁解則氣血和順。氣行則流注不礙，絡(luò)通則隧道啟利，通則不痛，因而病愈。
六、申酉時淋痛癥：
張某某，女，27歲。小便淋痛黃濁兩年余，經(jīng)中西醫(yī)治療好轉(zhuǎn)，但時而復(fù)發(fā)。近日來又有加重，每日申酉時，小便頻數(shù)淋痛加重，伴見腰部酸困，脈沉細(xì)，舌淡苔白。據(jù)發(fā)病時間，申時屬膀胱主氣，酉屬腎旺之時，腎開竅于二陰。膀胱者州都之官，津液之腑，氣化則能通利。認(rèn)定病位在于膀腎。擬清利濕熱的八正散加味：木通10克、車前10克（包）、扁蓄12克、大黃5克、滑石10克、甘草3克、巨麥12克、梔子10克、茅根15克、絲瓜絡(luò)10克、琥珀6克（沖）。兩劑后，小便基本正常。仍感腰部有酸困感。繼服原方三劑，以資鞏固。
[按]小便頻數(shù)而疼澀迫急，臨床虛實(shí)寒熱均可為患。八正散治淋痛也為習(xí)用之方。然而淋痛發(fā)生在審酉之時者，若不按“子午流注”理論解釋，則很難闡明其病理機(jī)制。辨證時，以申時定為膀胱，結(jié)合尿黃濁而澀痛，定性為濕熱，并據(jù)病機(jī)而立法遣藥，足見“時鐘”在臨床中不能忽視。
七、酉時驚悸癥：
田某某，女，48歲?；颊呙刻煳绾?時~5時半呈陣發(fā)性心悸，發(fā)作過后一如常人，已十余天。日日如此，時間不差。素有五更泄病史?，F(xiàn)伴見四肢酸困，食少。心電圖示室性并行性心動過速，伴不規(guī)則的外出傳導(dǎo)阻滯。血壓100/70mmHg。面色少華，形體消瘦，脈沉遲弱，舌淡紫苔薄。病發(fā)酉時屬腎所值，加之脈沉遲弱，素有五更泄病史。認(rèn)定腎虛。擬首烏枸杞湯加減：首烏30克、枸杞15克、杜仲15克、菟絲子20克、狗脊30克、赤石脂10克、桑螵蛸10克、白果10克、草蔻10克、藿香10克、合歡花30克、遠(yuǎn)志10克、柴胡10克、香附13克、烏藥10克、郁金10克、龍牡60克、炙草12克、苦參10克、琥珀6克。連服4劑未見復(fù)發(fā)。
[按]心悸一癥，論治重點(diǎn)在于心肺。本例心悸發(fā)于酉時，其他時間一如常人。兼癥又見疲困，食少，面色少華而消瘦。按酉時屬腎，認(rèn)定病位在腎。故投以《冰與堂驗(yàn)方》首烏枸杞湯以滋補(bǔ)腎精。更因肝腎同源，心腎相交、故又選加疏肝安神之品而悸止病痊。
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八、亥時盜汗癥：
孫某，男，70歲，1984年7月7日住包頭市二醫(yī)院內(nèi)二科，病歷號：149803。
病歷摘要：患慢支、肺氣腫多年，半月前感冒，致咳嗽，痰黃稠，胸悶氣短，呼吸困難，夜間為重，影響睡眠。
查體：口唇略紫紺，桶狀胸，肋平行，肝濁音界在左鎖骨中線第六肋間，聽左肺上有小水泡音，下部有干鳴音，右肺布滿小泡音，腹式呼吸明顯。血象：血色素15克，WBC8000，N76%，L24%。
診斷：慢性支氣管炎合并感染，肺氣腫，肺心病。經(jīng)胸透符合上述診斷。
于八四年九月二十二日經(jīng)抗菌、強(qiáng)心、利尿?qū)ΠY處理，咳嗽氣短明顯好轉(zhuǎn)。但夜間十時左右出汗，先從心窩部出，繼及全身，汗后身涼不能入睡，至十一時后汗止，但仍不能入睡，夜夜如此，時不違拗，乃請中醫(yī)會診：根據(jù)脈弦滑數(shù)，苔白膩微黃認(rèn)為，盜汗一證，多數(shù)陰虛，所傷臟腑，心腎為先。但此汗每于夜間十時泌出，正當(dāng)亥時，為三焦所值，故病變定位是三焦無疑，而脈滑數(shù)，苔黃膩等符合濕熱病機(jī)，診斷為濕熱蘊(yùn)蒸三焦，擬黃苓滑石湯：杏仁10克、苡仁10克、草叩10克、通草10克、合歡花30克、夜交藤30克、黃芩10克、滑石10克、云苓10克、豬苓15克、麥芽10克、竹葉10克、青蒿15克、竹茹12克、蘆根15克、炒棗仁30克，三劑，日一劑。
9月28日內(nèi)科再度要求會診：服前三劑藥后效果甚好，心窩部出汗已止，夜間平穩(wěn)入睡但因昨天停藥，心窩部又有微量汗出，脈略轉(zhuǎn)小，苔如前，胸咽部有痰塞感。以原方加葶藶子12克，三劑。
隔周余訪詢患者云：后三劑藥，汗收眠佳，準(zhǔn)備近日出院。
[按]汗癥分自汗、盜汗兩類。盜汗以養(yǎng)陰清熱為主，自汗以益氣固表為治，此乃治汗之常法。至于收斂固澀治標(biāo)之屬，每與主法配合應(yīng)用。此例一反治汗之常規(guī)，緊緊抓住汗出定時在亥，并認(rèn)定病機(jī)在三焦不疑，結(jié)合脈舌，投治清利三焦之品，從分利入手，專治濕熱，從而不止汗而汗自收。
九、按月胃痛：
患者男，36歲，住院日期1985年10月11日?；颊哂诋?dāng)年5月1日因勞倦過度，開始胃脘隱隱作痛，泛吐清水，喜曖喜按，納食減少，神疲乏力，大便溏薄，于晚間7時至次日凌晨5時，請某醫(yī)注射阿托品，疼痛緩解。自此以后，每月1~2日均有胃痛復(fù)發(fā)，時間固定，月月如此，直至今日。疼痛局限于月初1、2日，其他時間一如常人。診得脈來沉弱，舌質(zhì)淡苔薄白，且兼見泛吐清水，腹喜溫按，納食減少，神疲乏力，大便溏薄。綜合四診，斷此為胃脘痛屬脾陽不振，中虛挾寒，予黃芪健中湯加減：黃芪15克、桂枝6克、白芍15克、元胡9克、五靈脂9克、良姜9克、香附9克、郁金12克、海螵蛸9克、陳皮9克、木香15克、灸甘草6克，水煎服，日一劑。
10月14日查房：患者服藥三劑后，胃脘疼痛未現(xiàn)，食欲有增，精神好轉(zhuǎn)，脈象較服藥前有力，舌質(zhì)淡，苔薄白。繼服原方。
11月4日查房：本月初胃脘疼痛未見明顯發(fā)作。僅微感脘部不適，飲食如常、舌淡苔白，脈仍沉但已不弱，繼服原方，水煎服日一次。
12月2日查房：胃脘痛未見發(fā)作。患者自住院以來共服藥45劑，今天全部癥狀消失，病愈出院。
近日追訪，胃痛再未發(fā)作。
[按]胃脘痛之病機(jī)屬寒者并不少見，黃芪健中湯也常為醫(yī)人之首選方劑。本例患者所特殊者，為疼痛劇發(fā)于公歷每月1、2日，月月一次，時不違拗，其他時日疼痛不見發(fā)生，或雖有疼痛，也甚輕微，有明顯的月相節(jié)律。經(jīng)查《新編萬年歷》1985年每月公歷1、2日為農(nóng)歷十四、十五兩日，此正為月滿時日。《素問·八正神明論》曾謂：“月始生，則血?dú)馐冀?jīng)”；“月郭滿，則血?dú)鈱?shí)”；“月郭空，則肌肉減，經(jīng)絡(luò)虛”?！鹅`樞·歲露篇》亦曾云：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也，故月滿則海水西盛，人血?dú)夥e”；“月郭空，則海水東盛，人血?dú)馓?#8221;。經(jīng)文不但描述了月亮盈（圓）虧（缺）變化引起人“血?dú)?#8221;的變化，而且通過月亮對海水的作用力，觀察到人體變化在于這種引潮力的結(jié)果。本病例表明：《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于月與海水、月與血?dú)獾恼撌鍪欠蠈?shí)際的。《素問·六節(jié)臟象論》云：“天為陽、地為陰，日為陽、月為陰，行有分紀(jì)，周有道理。”日和月分別影響人體的陰陽之氣，并且有一定規(guī)律。本病例每月農(nóng)歷十四、十五日胃脘痛發(fā)作劇烈，而這兩日正系為“圓月”，也即為人體血液充實(shí)之時，血屬人體之陰氣，月圓則人體陰氣盛，陰氣盛則陽氣虛。《素問·陰陽應(yīng)相大論》說：“陰盛則陽病，陽盛則陰??；陽盛則熱，陰盛則寒”?；颊弑緸槠㈥柌徽瘢刑搾逗C，每月十四、十五兩日，機(jī)體陰氣更盛，陰盛則寒，寒主收引，故此兩日胃脘便劇烈疼痛，以黃芪健中湯加良附丸及行氣血散寒濕之品，使標(biāo)本兼固，則陰消陽長，寒散濕利，故痛止病愈。
