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 傷寒雜病論大家談

（第29條）

第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)；若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”。

29條與上節(jié)課的條文有相似之處?！皞}浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急”。大家看到這脈證，第一反應(yīng)是什么？首先是想到桂枝湯。“小便數(shù)，心煩，腳攣急”，大家第一印象是津傷。

首先這里講的是傷寒，并沒(méi)有說(shuō)是太陽(yáng)病。只出了脈證，“脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急”。大家的第一印象都應(yīng)該是桂枝湯。如果講的是太陽(yáng)桂枝湯證，那陽(yáng)強(qiáng)陰泄的情況是不會(huì)出現(xiàn)小便數(shù)，腳攣急兩大證?！?/b>小便數(shù)，腳攣急的情況”，一般是陽(yáng)強(qiáng)陰虧的狀態(tài)才會(huì)出現(xiàn)。

如果陽(yáng)脫陰虧的話，那除了小便數(shù)腳攣急，還會(huì)出現(xiàn)汗漏不止，厥。

陽(yáng)脫的情況，是小便難。小便難是因?yàn)榘螂谉o(wú)陽(yáng)不能氣化，小便不出。

陰虧的情況。是小便數(shù)。小便數(shù)是因?yàn)榘螂捉蛱澞蛄鞑豁槙?，小便短澀?/span>

桂枝加附子湯。出現(xiàn)的問(wèn)題是上面陽(yáng)隨陰脫，下面陰陽(yáng)兩虛。急則救其急，先回陽(yáng)，兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)為仲景師知緩急先后之明見(jiàn)也。

首先小便難，腳攣急，不能伸屈，汗漏不止，惡風(fēng)。如果讓我加一個(gè)癥狀，我覺(jué)得是手腳冷，這是我臨床的所見(jiàn)。可能先讓大家思路更清晰點(diǎn)。

“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急”，這個(gè)不能用桂枝湯。已經(jīng)是營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，比陽(yáng)強(qiáng)陰泄的狀態(tài)不一樣了，是陽(yáng)強(qiáng)陰虧。用要芍藥甘草湯，或者是桂枝去桂枝湯。

“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥”，即“用桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥。

一般來(lái)說(shuō)。陽(yáng)脫有上中下焦三脫。上焦陽(yáng)脫用桂枝甘草湯。中焦陽(yáng)脫用甘草干姜湯。下焦陽(yáng)脫用四逆湯。（甘姜附子湯。）

自汗多的情況。如果出現(xiàn)陰虧也好，陽(yáng)虧也好。視乎用什么藥或者個(gè)體體質(zhì)哪里偏虛?？沙霈F(xiàn)上中下三焦不同的亡陽(yáng)情況。上焦陽(yáng)脫，雙手叉心。中焦陽(yáng)脫，四肢冷，不能飲食。下焦陽(yáng)脫，四肢冷，汗出如漏水。

為什么要用甘草干姜湯呢。因?yàn)楹髞?lái)講了兩個(gè)癥狀，“咽中干，煩燥吐逆者”。其實(shí)“咽中干，煩燥”，這是陽(yáng)強(qiáng)陰虧更重的表現(xiàn)，而且還出現(xiàn)陽(yáng)脫了。但陽(yáng)脫體現(xiàn)在“厥與吐逆”。陽(yáng)脫的病位找到了，就是代表“吐逆”的脾胃。再發(fā)展下去，甚至?xí)邢吕恢沟茸C。所以“厥+吐利=甘草干姜湯”。回復(fù)胃陽(yáng)，這是治其標(biāo)的。治病必求于本，有一條就是標(biāo)本緩急。這里主要先回陽(yáng)。

我為什么說(shuō)是津虧呢？其實(shí)前一條，后一條。其實(shí)都是在陰虧津傷的情況下，出現(xiàn)了亡陽(yáng)的情況。一個(gè)是小便難，腳不能伸屈，手腳冷的下焦陽(yáng)脫。一個(gè)是吐逆，手腳冷，基至下利的的下焦陽(yáng)脫。

第20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，這一個(gè)是下焦陽(yáng)脫。

“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，用桂枝湯，得之便厥，咽中干，煩燥吐逆”，這一個(gè)是中焦陽(yáng)脫。

但他們兩個(gè)的基礎(chǔ)都是陽(yáng)隨陰脫。而且都是先出現(xiàn)津傷陰虧的狀態(tài)，才出現(xiàn)的腳攣急。為什么呢？后面有講，若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。陽(yáng)脫的證狀解決后，標(biāo)急則先治標(biāo)。但其本，還有陰虧的狀態(tài)，還是要用芍藥甘草湯與之，其腳即伸。

也就是說(shuō)，這兩條條文，內(nèi)容都不一樣。但其實(shí)都可以用芍藥甘草湯，先把陰虧的情況解決先。但出現(xiàn)了陽(yáng)脫的情況，還是先“回陽(yáng)”方為正治。芍藥甘草湯不要小看，方越少藥，作用越專。

用芍藥甘草湯。其實(shí)已經(jīng)到了陰虛津虧的狀態(tài)了。太陽(yáng)分成手小腸與足膀胱兩者，如果太陽(yáng)陽(yáng)強(qiáng)陰虧，使到膀胱津少則小便不利，小腸津虧則大便干燥。這個(gè)時(shí)候。若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯；小腸已發(fā)熱，大便干燥，胃氣不和。腸間的血管沸騰，陰虧陽(yáng)亢，神明不安。還是先瀉下存陰，用調(diào)胃承氣湯。仲景其實(shí)到這里就完了。

無(wú)論是桂枝加附子湯，還是甘草干姜湯，還是桂枝甘草湯。都是陽(yáng)欲脫未脫的情況，只是在局部。局部欲脫陽(yáng)的狀態(tài)，急則治其標(biāo)，先回其陽(yáng)，再補(bǔ)其陰，是為正法。不過(guò)，仲景在最后一段話講了。局部發(fā)汗的方法是有所辨證的用。如果重發(fā)汗，復(fù)加燒針發(fā)汗者，這個(gè)時(shí)候引起全身性的亡陽(yáng)，就用四逆湯主之。

師傅易醫(yī)陳師 2013-11-16 21:51:00

課間課后討論

1.     廣西?執(zhí)著歧黃：芍藥甘草湯為何又叫去杖湯？

師傅易醫(yī)陳師：因?yàn)榻蛱澞_不能屈伸連走路都不行。所以用了芍藥甘草湯后。腳就能屈伸了，就能走路了。就不用拐杖了。

2.     山東?媳婦：師傅，這些上中下單獨(dú)亡陽(yáng)和全身亡陽(yáng)是怎么發(fā)展過(guò)去的？ 說(shuō)錯(cuò)了，是單獨(dú)怎么發(fā)展到全身？  
師傅易醫(yī)陳師：看各種體質(zhì)偏虛（心陽(yáng)虛體質(zhì)，腎陽(yáng)虛體質(zhì)，脾陽(yáng)虛體質(zhì)等），或者用藥歸經(jīng)的原因。主要是這兩種。如心陽(yáng)虛的人，或者你用了麻黃。就容易出現(xiàn)上焦陽(yáng)脫。如脾陽(yáng)虛的人。發(fā)汗過(guò)度。也有可能中焦陽(yáng)脫。腎陽(yáng)虛的人。發(fā)汗過(guò)度。容易下焦陽(yáng)脫。

3.     幽藍(lán)?學(xué)用經(jīng)方：師傅，四逆湯是比較嚴(yán)重的全身了？

4.     山東?媳婦：下焦一般說(shuō)是元陽(yáng)居處，那么下焦的陽(yáng)脫是不是近似全身陽(yáng)脫？   
師傅易醫(yī)陳師：一般接近了。

5.     廣西?執(zhí)著歧黃：監(jiān)床上見(jiàn)喘證病人,氣促,冷汗淋離,是上焦陽(yáng)脫嗎
師傅易醫(yī)陳師:下焦多見(jiàn)。

6.     
幽藍(lán)?學(xué)用經(jīng)方:師傅，我是問(wèn)小便難 與小便數(shù)，上面的各方就一并解決了？還是救急后再另方處理？
師傅易醫(yī)陳師:好的。還沒(méi)有。小便難的話,用了桂枝加附子湯的話,小便會(huì)恢復(fù)。
小便數(shù)的話，是用了芍藥甘草湯后會(huì)恢復(fù)。小便難已經(jīng)是陽(yáng)氣虛,膀胱陽(yáng)虛不能氣化了,用了桂枝加附子,小便即通。小便數(shù)是陰不足而澀,用了芍藥甘草湯后，小便即暢。小便數(shù)用甘草干姜湯，并不能解決。

7.     山東?媳婦:師傅，食物中毒或是太陰病的吐利，會(huì)不會(huì)也中焦陽(yáng)脫？也按二十九條處方么?   這個(gè)食物是指敗壞食物

師傅易醫(yī)陳師:食物中毒沒(méi)有陽(yáng)脫不能用的。要陽(yáng)脫了才能用。以后會(huì)講的。