《中醫(yī)診斷學(xué)講稿》朱文峰
第71 講 六經(jīng)辨證概要（二） 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證概要（一）
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第三個(gè)是少陽(yáng)病證。我們講半表半里證已經(jīng)講過(guò)了，按照經(jīng)絡(luò)來(lái)說(shuō)，它應(yīng)該是在少陽(yáng)，應(yīng)該是聯(lián)系到膽，所以邪犯少陽(yáng)膽腑，樞機(jī)不利，我們畫(huà)一個(gè)門(mén)的那個(gè)意思，樞機(jī)就是個(gè)門(mén)枓，內(nèi)外可以轉(zhuǎn)動(dòng)的地方，它可以向內(nèi)，也可以向外，經(jīng)氣不利的一種表現(xiàn)。它的表現(xiàn)：寒熱往來(lái)，胸脅苦滿(mǎn)等等。少陽(yáng)病證既有表的一些表現(xiàn)，也有里的表現(xiàn)，實(shí)際上也是一種表里同病的表現(xiàn)，按道理說(shuō)實(shí)際上是表里同病，太陽(yáng)腑證就是表里同病，少陽(yáng)病也是有點(diǎn)表里同病，只是它不是說(shuō)純粹的一下就到里面，純粹一下到外面，是既有里面的一些表現(xiàn)，又有外面的表現(xiàn)，處于進(jìn)退的這么一種狀態(tài)，它所講的那些或有證，我們上次引過(guò)的，或胸脅苦滿(mǎn)，或默默不欲飲食，或口渴，或者小便不利，或者心煩，或者腹中痛，都屬于里證的表現(xiàn)。不同的就是沒(méi)有大熱，熱勢(shì)不明顯，不像陽(yáng)明經(jīng)證那么熱勢(shì)明顯；沒(méi)有腹部滿(mǎn)痛、脹滿(mǎn)疼痛，它不是陽(yáng)明腑證；不是寒熱同時(shí)存在，我們引過(guò)（一個(gè)）話，“寒熱間作而不齊，寒熱齊作而無(wú)間”，它是寒熱交替出現(xiàn)，所以也不是一個(gè)單純的表證，不是寒熱并作。這個(gè)我們?cè)谥v半表半里證（時(shí)）已經(jīng)講過(guò)了的，所以不詳細(xì)講了。
太陰病證。太陰病證實(shí)際上就是講的寒濕困脾證，講脾病里面那個(gè)寒濕困脾，濕困脾陽(yáng)或者脾虛濕困那種表現(xiàn)，就是講的那一個(gè)。太陰，手太陰肺，足太陰脾，這個(gè)時(shí)候講的到底是那一個(gè)太陰呢？應(yīng)該是講的足太陰，手太陰肺的癥狀按道理說(shuō)有相當(dāng)一部分應(yīng)該歸屬于太陽(yáng)，肺主表，所以它鼻鳴、干嘔，還有一點(diǎn)喘，那實(shí)際上是有肺的問(wèn)題，麻黃湯里面用杏仁，那不就是有肺的問(wèn)題嗎？桂枝厚樸杏子加，桂枝湯里面又可以加杏仁，那實(shí)際上就是在肺，因此我們現(xiàn)在講的太陰病，是講的足太陰，也就是講的脾的問(wèn)題，不是講的肺的問(wèn)題。古人講實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰，實(shí)熱證的表現(xiàn)，實(shí)和熱的表現(xiàn)是陽(yáng)明病，虛寒、寒濕的表現(xiàn)是屬于太陰，陽(yáng)明病的提綱可以是胃家實(shí)也；太陰病的提綱按照病理機(jī)制上來(lái)說(shuō)，也應(yīng)該是脾家虛是也。我們講脾的病理特點(diǎn)是什么？脾氣虛為本，濕困為標(biāo)。太陰病就是脾虛濕困的表現(xiàn)，寒濕內(nèi)生、脾陽(yáng)虛衰這樣的表現(xiàn)，和我們講的脾病應(yīng)該是一致的。它的臨床表現(xiàn)，你看《傷寒論》的原文里面，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！边@是《傷寒論》的原文、張仲景的原文，太陰之為病，腹?jié)M而吐，腹?jié)M是什么問(wèn)題？就是我們講的腹脹，我們講的脾虛證的特點(diǎn)是什么？食少、腹脹、便溏，六個(gè)字，或者隱痛—隱隱地痛，八個(gè)字，我們看《傷寒論》的原文里面有沒(méi)有這八個(gè)字？“太陰之為病，腹?jié)M而吐?！备?jié)M就是講的腹脹，食不下，它不叫作食欲不振，《傷寒論》、張仲景叫作食不下，食不下就是講的食少、食欲不振。自利益甚是不是講的便溏？并不是講的一天腹瀉幾次吧！它大便有點(diǎn)便溏、有一點(diǎn)稀、有一點(diǎn)腹瀉。時(shí)腹自痛—時(shí)不時(shí)肚子感到有一點(diǎn)痛，不會(huì)痛得很厲害，隱痛。所以我們講的脾的病，腹脹、食少、便溏、腹部隱隱痛，在《傷寒論》的原文里面都講到，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”，講得很完整。當(dāng)然還講到可能有嘔吐惡心的表現(xiàn)，太陰病按道理說(shuō)它可能還有肢涼這些表現(xiàn)。這是太陰病，《傷寒論》273條講，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！边@個(gè)病人不能攻下，他和陽(yáng)明病不相同的地方在這一些。這個(gè)就是我們講的太陰病，就是講的脾病，脾虛濕困證、濕困脾陽(yáng)證，應(yīng)該很容易理解了，知道是一個(gè)脾的虛寒證、脾的寒濕證就行了，用理中湯，我們講的脾虛、濕困脾陽(yáng)也是用理中湯，脾虛濕困，理中湯。
少陰病證。少陰病證是講的病到了后期了，陰陽(yáng)都處于一種衰竭狀態(tài)了，病情很?chē)?yán)重了，病情嚴(yán)重階段，陰陽(yáng)衰竭的一種表現(xiàn)，后期病情比較嚴(yán)重的時(shí)候出現(xiàn)的表現(xiàn)。少陰病的提綱是什么呢？“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！币粋€(gè)是講脈微細(xì)，一個(gè)是講但欲寐也。實(shí)際上這只是講了少陰病的一種表現(xiàn)。少陰病后人又分了寒化和熱化兩種類(lèi)型。寒化。少陰是屬于哪一個(gè)臟器？少陰心經(jīng)足為腎，那就說(shuō)少陰病是心和腎都有，所謂“傷寒是傳足不傳手”，這是勉強(qiáng)來(lái)解釋的，少陰病就把心都包括進(jìn)去了，太陰病那個(gè)肺，肺實(shí)際上是到了太陽(yáng)病去了，不是太陰病，太陰是講了脾、那是足，少陰病是心和腎，實(shí)際上是講了心和腎的陽(yáng)氣虛衰，我們昨天也講過(guò)心腎陽(yáng)虛證，就講的那種表現(xiàn)，心腎陽(yáng)虛證的表現(xiàn)，虛寒證的表現(xiàn)。脈微細(xì)，但欲寐，脈微細(xì)是講的脈搏很細(xì)、沒(méi)有勁的一種表現(xiàn)，當(dāng)然主要應(yīng)該是在心，但欲寐應(yīng)該也是心，疲倦，想睡覺(jué)，精神昏沉狀態(tài)，并且有一派虛寒癥狀，畏冷肢涼，下肢冷甚，是不是？或者下利清谷等等，虛寒證候，少陰寒化證，很容易理解的，脈微細(xì)，但欲寐，這就是少陰寒化證的提綱，它的主要表現(xiàn)就是以心腎陽(yáng)氣虛衰，具體癥狀我看我們不要學(xué)生去掌握，我們學(xué)過(guò)臟腑辨證已經(jīng)講過(guò)心腎陽(yáng)虛，講過(guò)臟腑的合病，心腎陽(yáng)虛證，你掌握那個(gè)癥狀就行了。少陰病還可以出現(xiàn)熱化證。熱化證的表現(xiàn)是什么？是講的心腎的陰虛陽(yáng)亢，昨天講臟腑辨證的時(shí)候，也講過(guò)心腎陰虛、心腎陰虛陽(yáng)亢，通稱(chēng)什么證？心腎不交。就是講的那個(gè)心腎不交證，心腎不交，瀉南方火、補(bǔ)北方水，就是瀉心火、滋腎陰，用什么方？黃連阿膠雞子黃湯，黃連干什么的？瀉心火；阿膠干什么的？補(bǔ)腎陰，當(dāng)然補(bǔ)血；雞子黃是干什么的？為什么要用雞子黃、不用其它的？雞子黃外面是蛋清，里面是蛋黃，黃代表了紅、代表了火，外面的清代表了水，用雞子黃的目的在什么地方？把火要引到水里面去，引火歸元，把火引到水里面去，那就是要心腎的陰虛陽(yáng)亢這一種表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候就不是脈微細(xì)、但欲寐了，是不是？細(xì)還可以，但是可能是脈細(xì)數(shù)，它就不是但欲寐，而是心煩不得眠，是不是？應(yīng)該是心煩不得眠、睡不著覺(jué)，還有一派陰虛的表現(xiàn)，我們講心腎不交已經(jīng)講過(guò)了，就是心腎不交證，黃連阿膠湯，是黃連、阿膠、雞子黃、黃芩、芍藥這樣的藥組成的，這一類(lèi)的藥它是滋陰潛陽(yáng)、滋陰瀉火，瀉南方火、補(bǔ)北方水，叫作瀉南補(bǔ)北法，都是這個(gè)意思，講的陰虛陽(yáng)亢、心腎不交。
第六個(gè)證型，厥陰病證。厥陰病，我看是個(gè)大雜燴，是一個(gè)現(xiàn)在還沒(méi)有辦法作定論的問(wèn)題。《傷寒論》的原意思想認(rèn)為，是到了疾病后期，疾病是在這里轉(zhuǎn)動(dòng)、轉(zhuǎn)化的，這個(gè)轉(zhuǎn)化的過(guò)程里面從開(kāi)始表到里、半表半里，由陽(yáng)到陰這樣轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)了以后，到了最后，要么就死掉了，到少陰病了以后就死了，是不是？死了，不是每一個(gè)病人都死，它到了后期以后，它可能慢慢又會(huì)向好的方面轉(zhuǎn)化，陽(yáng)氣又開(kāi)始回來(lái)了。厥陰是什么問(wèn)題？陰盡陽(yáng)生的時(shí)候，什么是厥陰？陰已經(jīng)完了，陽(yáng)又開(kāi)始出現(xiàn)了，那就說(shuō)這個(gè)人、這個(gè)疾病已經(jīng)是死里逃生了，正氣開(kāi)始復(fù)活了這么一種表現(xiàn)，邪氣還沒(méi)有完全除掉，正氣已經(jīng)開(kāi)始（恢復(fù)）了。所以它表現(xiàn)為什么？后期階段陰陽(yáng)對(duì)峙、寒熱交錯(cuò)、厥熱勝?gòu)?fù)，就說(shuō)有一種寒熱虛實(shí)夾雜，正氣和邪氣處于這么一個(gè)狀態(tài)，總的說(shuō)厥陰病是反應(yīng)這么一個(gè)階段的病理證候，應(yīng)該說(shuō)是這么一個(gè)狀態(tài)。就像我們晚上天黑很冷，慢慢到了雞叫了，陽(yáng)氣又開(kāi)始升起來(lái)了、太陽(yáng)快要出來(lái)了這么一個(gè)時(shí)間，這是厥陰的階段，這個(gè)階段因此就表現(xiàn)了寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)，在這里邪正斗爭(zhēng)等等，就可以表現(xiàn)為很多的形式。它的臨床表現(xiàn)呢？《傷寒論》這一段話，這就是厥陰病，實(shí)際上很難理解，《傷寒論》（是）怎么講的：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之，利不止?！边@是厥陰病的提綱。少陰病的提綱“脈微細(xì)，但欲寐?！碧幉〉奶峋V，“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！标?yáng)明病的提綱是“胃家實(shí)是也?！必赎幉〉奶峋V是來(lái)的這一段話，它的主要表現(xiàn)是什么？消渴，氣上撞心，心中疼，又疼又熱，這個(gè)心中肯定不是講的心臟，是講的心下、胃脘這個(gè)地方；饑而不欲食，吐子餓，但是又不能吃，吃了以后就吐蛔蟲(chóng)，你說(shuō)怪不怪，這個(gè)吐蛔蟲(chóng)，搞到厥陰病里面來(lái)了；下之，利不止，又不能攻下。什么方？烏梅丸主之，是不是？這一（種）病你說(shuō)它這就是陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)、寒熱錯(cuò)雜、厥熱勝?gòu)?fù)，好像難理解，所以厥陰病是個(gè)大問(wèn)號(hào)。實(shí)際上《傷寒論》里面太陽(yáng)病占了百分之五十幾，六經(jīng)病證里面太陽(yáng)病占了五十幾，百分之六十都是講太陽(yáng)病，其余的陽(yáng)明病講了不少，少陽(yáng)病、太陰病、厥陰病講得很少、很少，少陰病的原文不少，講太陰病、厥陰病、少陽(yáng)病的原文很少，所以對(duì)這個(gè)六經(jīng)病證，還要很好地系統(tǒng)整理，要根據(jù)當(dāng)時(shí)怎么樣來(lái)完善、發(fā)展，還要完善發(fā)展的問(wèn)題。厥陰病這個(gè)病，倒底是一種什么病很像這個(gè)表現(xiàn)？就是蛔厥，這個(gè)病我們現(xiàn)在叫作蛔厥，指的什么問(wèn)題？相當(dāng)于膽道蛔蟲(chóng)這種病，你看這個(gè)膽道蛔蟲(chóng)的表現(xiàn)和它有相同，厥陰之為病，消渴、口渴，又想吃飯，為什么想吃飯呀？蛔蟲(chóng)在里面，蛔蟲(chóng)它要吃營(yíng)養(yǎng)，它也要吃，是不是？氣上撞心，這個(gè)蛔蟲(chóng)一動(dòng)起來(lái)的時(shí)候，向上就沖起來(lái)了，蛔蟲(chóng)有個(gè)特點(diǎn)—鉆孔，它鉆到膽囊里面一動(dòng)，是不是像個(gè)氣上撞心的表現(xiàn)？心中就疼熱，痛得要死，要倒立，把頭要向下，向下的目的只想讓這蛔蟲(chóng)退出來(lái)，蛔蟲(chóng)已經(jīng)鉆到里面去了還退得出來(lái)！這個(gè)病人，痛得要（打）滾，心中疼熱，饑而不欲食，肚子還是饑，為什么？蛔蟲(chóng)還在里面擾亂，一吃了以后，這個(gè)蛔蟲(chóng)更聞食臭—聞到了食物的氣味，聞食臭而動(dòng)，所以食則吐蛔，他又不敢吃，所以這個(gè)病人是有點(diǎn)像蛔蟲(chóng)病，下利不止，下就下不得，用什么方？烏梅丸，烏梅丸干什么的？現(xiàn)在治療膽道蛔蟲(chóng)的一個(gè)很好的方劑，烏梅丸里面有花椒、細(xì)辛，熱的藥，里面又有黃芩、黃柏這樣寒的藥，所以它有寒熱這一類(lèi)的表現(xiàn)。厥陰病到底講什么？不太好理解。有的人講厥陰就是雜湊成篇，厥陰篇是雜湊、湊和攏來(lái)，不好放的地方，一些什么表現(xiàn)，張仲景發(fā)現(xiàn)了那種表現(xiàn)，把它放在哪一章？只好放在厥陰篇，反正亂七八糟的，都放在這個(gè)地方來(lái)。
六經(jīng)病變的傳變。
我們用一個(gè)圖來(lái)表現(xiàn)一下，六經(jīng)病證和八綱的關(guān)系。我們看一看是什么關(guān)系？如果我們這樣地畫(huà)幾個(gè)虛線，最開(kāi)始的階段，這是邪氣剛侵入到人體的時(shí)候—太陽(yáng)病證；太陽(yáng)病證按道理說(shuō)，由表到半表半里才能夠到里，所以應(yīng)該說(shuō)還有一個(gè)少陽(yáng)病證階段，或者太陽(yáng)腑證、少陽(yáng)病證都是一種半表半里的狀態(tài)；到了后來(lái)，就到了陽(yáng)明病了，陽(yáng)明病就是邪熱熾盛，畫(huà)的紅線了，陽(yáng)熱證，太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)都是屬于陽(yáng)，屬于熱的問(wèn)題，陽(yáng)明病證。到太陰病證，就屬于里證、虛證、寒證了；太陰病進(jìn)一步發(fā)展，它可以出現(xiàn)兩種轉(zhuǎn)化，一種寒的轉(zhuǎn)化，一種熱的轉(zhuǎn)化；厥陰病證也是寒熱交錯(cuò)的這么一種狀態(tài)，這是厥陰病階段。這個(gè)階段如果說(shuō)按照表和里，八綱的關(guān)系來(lái)說(shuō)，那就有個(gè)表，半表半里，這個(gè)地方寫(xiě)不下，半表半里，這個(gè)地方是半表半里，這后面都是里證了，實(shí)際上太陽(yáng)腑證、少陽(yáng)病證都有里證的成分，唯有太陽(yáng)經(jīng)證就是一個(gè)純粹的表證，到陽(yáng)明病、太陰病、少陰病、厥陰病都是里證。因此我們講表里的時(shí)候，唯獨(dú)那個(gè)表這是特殊的，其余的除外了表證，以及半表半里證，統(tǒng)統(tǒng)地都是里證，非表即里，用六經(jīng)來(lái)說(shuō)也是這樣，除了太陽(yáng)經(jīng)證是一個(gè)表證以外，可以說(shuō)都是里證，半表半里證、太陽(yáng)腑證是一個(gè)半表半里證。如果從病位來(lái)看，病的臟腑經(jīng)絡(luò)、形體的位置來(lái)看，太陽(yáng)病是處在膚表和經(jīng)的部分，少陽(yáng)病和太陽(yáng)腑證就到了六腑了，或者從這個(gè)形體的層次上來(lái)看，膚表是太陽(yáng)，腠理是少陽(yáng)，肌肉以下就是里了，膚表是太陽(yáng)，膚表下面應(yīng)該是腠理，就像皮下組織一樣的，皮下組織那就是腠理、半表半里，然后深入到了肌肉，所以肌肉和六腑都是里證了，里證在太陽(yáng)階段，里還只到了腑，少陽(yáng)階段也只到了六腑，陽(yáng)明的經(jīng)證和腑證應(yīng)該也還是只到腑，三陽(yáng)階段它的病位還沒(méi)有涉及到臟，而到了三陰階段就是臟的問(wèn)題了、就是臟的病變了。所以三陽(yáng)病的階段，是屬于陽(yáng)熱實(shí)證，三陰病的階段屬于里寒虛證，里證、寒證、虛證屬于陰證，三陽(yáng)病不等于說(shuō)是表、實(shí)、熱，不等于都是表，大部分不是表了，陽(yáng)明病就不是表，太陽(yáng)腑證也不單純是表，少陽(yáng)病證也不是純粹的表，所以這個(gè)地方不能講表熱實(shí)證，三陽(yáng)證不能講表熱實(shí)證，它里面包括了里，而三陰病肯定是里虛寒證，肯定是里證。
六經(jīng)病的傳變?！秱摗犯鶕?jù)《素問(wèn)·熱論》里面就有一種叫作循經(jīng)傳?！皞蝗眨揸?yáng)受之，二日陽(yáng)明受之，三日少陽(yáng)受之，四日太陰受之，五日少陰受之，六日厥陰受之?！闭J(rèn)為按這個(gè)順序傳遞，是按照正常規(guī)律，按照經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)的正常轉(zhuǎn)化來(lái)傳的，太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰，但是這個(gè)順序應(yīng)該是有爭(zhēng)論，主要爭(zhēng)論在什么地方？就是陽(yáng)明和少陽(yáng)，按道理說(shuō)太陽(yáng)是表，陽(yáng)明是里，少陽(yáng)是半表半里，按道理應(yīng)該是太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明，但是根據(jù)《素問(wèn)·熱論》，它確實(shí)就是講的一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)，是按這個(gè)順序。當(dāng)然那個(gè)日，并不等于第一天就是太陽(yáng)，第二天就傳到陽(yáng)明，第三天少陽(yáng)，不一定是，但是順序是那樣排著的，到底是少陽(yáng)在先還是陽(yáng)明在先？我看現(xiàn)在根據(jù)臨床實(shí)際，它只是這么一個(gè)大體的劃分，所有的病多么復(fù)雜，僅僅就是這么一種排列順序，疾病的所有都按這一種排列順序是不可能的。所以要根據(jù)臨床實(shí)際來(lái)看，我是沒(méi)有看到過(guò)一個(gè)，不知道大家看到過(guò)沒(méi)有？第一天就是惡寒發(fā)熱，頭身痛；第二天就寒熱往來(lái)，胸脅苦滿(mǎn)；第三天就身大熱，口大渴；第四天就腹?jié)M時(shí)痛，自利益甚；第五天就但欲寐，脈微細(xì)；第六天厥熱勝?gòu)?fù)。沒(méi)有看到過(guò)，哪有一個(gè)這么典型的循環(huán)，沒(méi)有、不存在，只是說(shuō)疾病的整個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，大體有這么一個(gè)由表入里、由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰這么一個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程，是這么一個(gè)大體的認(rèn)識(shí)過(guò)程。還有越經(jīng)傳。你看它不按這個(gè)順序來(lái)了，它隔了一經(jīng)、隔了兩經(jīng)去傳，那就叫作越經(jīng)傳。還有表里傳。就是陰和陽(yáng)相表里，太陽(yáng)和少陰相表里、陽(yáng)明和太陰相表里、少陽(yáng)和厥陰相表里，按這一個(gè)順序來(lái)傳，這是表里傳。第四種直中。不經(jīng)過(guò)三陽(yáng)經(jīng)，直接就跑到太陰病里面去了、變成少陰病了，這是可以的，有的病不是外感表證，六經(jīng)辨證—《傷寒論》、張仲景的這個(gè)辨證方法，不是只用于單純的表證了，可以不經(jīng)過(guò)表證階段，可以直中。還有合病。什么合?。?jī)蓷l經(jīng)的病，就是太陽(yáng)、陽(yáng)明，或者太陽(yáng)、少陽(yáng)，或者少陽(yáng)、太陰，同時(shí)存在，這就叫合病。還有并病。并病是講的什么呢？這一個(gè)（經(jīng)的）病還沒(méi)有完全消除，另外一個(gè)經(jīng)的病變又出現(xiàn)了。太陽(yáng)病還沒(méi)有完全好，少陽(yáng)病就來(lái)了；少陽(yáng)病還沒(méi)有好，陽(yáng)明病又來(lái)了；陽(yáng)明病實(shí)證，脾胃又虛了，太陰病又來(lái)了。兩個(gè)經(jīng)的病都存在，但是是一個(gè)先、一個(gè)后。合病是講同時(shí)存在的，分不出先后來(lái)的。所以這樣一來(lái)，又有循經(jīng)傳，又有越經(jīng)傳，又有表里傳，又可以直中，又可以合病，又可以并病，實(shí)際上什么樣的傳變都可以、都有可能。你說(shuō)這個(gè)病為什么一下太陽(yáng)跑到少陰去了呢？表里傳。為什么太陽(yáng)病一下就變成脾胃虛寒了呢？它又是根據(jù)什么？越經(jīng)傳?，F(xiàn)在開(kāi)始惡寒發(fā)熱，第二天又寒熱往來(lái)了，后面就只發(fā)熱，不惡寒，（是）什么？循經(jīng)傳。什么東西都可以用它來(lái)解釋?zhuān)瑢?shí)際上這里面就可以說(shuō)它沒(méi)有固定講哪一種傳變途徑，因此對(duì)這一個(gè)，我們只是說(shuō)了解它有這么幾個(gè)名稱(chēng)，有各種各樣的傳變途徑。我們講八綱辨證，不是講了可以相兼，可以錯(cuò)雜，又可以轉(zhuǎn)化，還有真假，那不是合病、并病什么東西都可以來(lái)講，就這個(gè)意思，因此我們對(duì)六經(jīng)辨證的傳變，疾病，它的目的不是固定不變的，是可以傳變發(fā)展的，六類(lèi)病證是可以互相傳化的，知道這么一個(gè)概念就行了，名稱(chēng)大家去記一記，很可能有時(shí)候要考，考什么叫作越經(jīng)傳？什么叫作循經(jīng)？什么叫作合??？什么叫并??？那就對(duì)不起，要大家死記硬背，記吧！記得那些就行了，六經(jīng)辨證就講這樣一些。
第二節(jié) 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證
下面講衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是清朝葉天士發(fā)明的，他主要是借用了內(nèi)經(jīng)里面有衛(wèi)、氣、營(yíng)、血這樣的概念，衛(wèi)、氣、營(yíng)、血這四個(gè)概念是《內(nèi)經(jīng)》里面都有的，是講的我們?nèi)松砩系膸追N精微物質(zhì)，或者幾種氣，衛(wèi)氣、營(yíng)氣、血液，這幾種物質(zhì)，根據(jù)它的分布、功能不同而又密切相關(guān)，這樣一個(gè)生理基礎(chǔ)。葉天士為什么要搞這個(gè)衛(wèi)氣營(yíng)血作為辨證呢？就是考慮了人身上有這樣一些物質(zhì)，這幾種物質(zhì)之間又有它的濃度、它的關(guān)系，這些方面、存在這個(gè)問(wèn)題。就借用了這四個(gè)字，來(lái)說(shuō)明病變的發(fā)展過(guò)程，像外感溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程當(dāng)中，它就分為四個(gè)階段，這四個(gè)階段，西醫(yī)現(xiàn)在不是叫作衛(wèi)氣營(yíng)血了，它可能是潛伏期、發(fā)作期、急劇期，什么恢復(fù)期、緩解期，它是按那樣來(lái)分，那樣分可不可以？也不是不可以的。葉天士呢，是講那種外感病、偏于溫?zé)岱矫娴耐飧胁?，因?yàn)椤秱摗芬呀?jīng)把寒，偏于風(fēng)寒的已經(jīng)講過(guò)了，它要補(bǔ)充、發(fā)展溫?zé)岱矫娴模@種外感病分為四個(gè)階段，或者分為四大類(lèi)型。張仲景是分為六個(gè)類(lèi)型，張仲景分六個(gè)類(lèi)型是借用的什么東西？借用的陰陽(yáng)多少，和經(jīng)絡(luò)臟器的概念來(lái)分的，是不是？葉天士是借的這四種物質(zhì)，衛(wèi)氣營(yíng)血這四種來(lái)說(shuō)明，把病分成四個(gè)部分、分成四個(gè)階段、分成這么四塊，實(shí)際上就是這么一個(gè)意思，來(lái)說(shuō)明病位的淺深和傳變的規(guī)律，它不僅僅是一個(gè)機(jī)械的把它劃在這里，并且它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的，它實(shí)際是有關(guān)系的、是可以發(fā)展的，是不是？說(shuō)明這么一個(gè)問(wèn)題，病位淺深和傳變的規(guī)律。
衛(wèi)分證。衛(wèi)分證就是風(fēng)熱犯表證，就是講的風(fēng)熱之邪侵犯到膚表，正氣抗邪于膚表的一種初期階段的證候，實(shí)際上就是我們講的表熱證、風(fēng)熱犯表證。風(fēng)熱犯表證，我們應(yīng)該知道，講表證的特點(diǎn)，應(yīng)該講得很清楚，是風(fēng)熱還是風(fēng)寒？是發(fā)熱重惡寒輕，有汗，可以出現(xiàn)口微渴，舌子上苔可能稍微有點(diǎn)黃，那就是風(fēng)熱了，脈不是浮緊，而是浮數(shù)，這是風(fēng)熱。根據(jù)這些表現(xiàn)，衛(wèi)分證就是講的這些癥狀。知道這個(gè)概念就行了，不要另外記，衛(wèi)分證就是什么、什么？那個(gè)風(fēng)熱表證是什么、什么？我們老師原來(lái)有時(shí)也有沒(méi)有講清楚的，曾經(jīng)出過(guò)一個(gè)題，要學(xué)生回答，出個(gè)什么題呢？衛(wèi)分證和風(fēng)熱表證有何異同？有什么相同、有什么不相同。應(yīng)該說(shuō)它就是相同，要說(shuō)不相同，衛(wèi)分證是葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血辨證里面的，而我們講風(fēng)熱表證是現(xiàn)在的臟腑辨證里面的、八綱辨證里面講的，要說(shuō)它不相同就這么一個(gè)不相同。所以問(wèn)一個(gè)學(xué)生，學(xué)生也就回答不出來(lái)，就亂答了。
第二個(gè)氣分證。氣分證就是里實(shí)熱證，或者《傷寒論》里面（的）陽(yáng)明經(jīng)證，也應(yīng)該是屬于氣分證，因?yàn)殛?yáng)明經(jīng)證是實(shí)熱證，陽(yáng)明病應(yīng)該屬于氣分證。它是講的溫?zé)岵?，由表入里了，表證惡寒，這個(gè)發(fā)熱重，惡寒輕，到一點(diǎn)都不惡寒了，發(fā)熱，口大渴，身大熱，脈洪大，口渴引飲，汗大出，那當(dāng)然就是陽(yáng)明病了，陽(yáng)明經(jīng)證這種里熱熾盛的里實(shí)熱證。里實(shí)熱證，在陽(yáng)明病里面，在六經(jīng)辨證認(rèn)為是在胃和腸，陽(yáng)明部位是在胃腸，實(shí)際上里實(shí)熱證真正的病位就不等于一定在胃和腸子上面。肺熱病—肺炎是不是氣分證？按照四個(gè)階段來(lái)說(shuō)，壯熱，咳嗽，口渴，氣喘，脈洪數(shù)，口大渴，舌紅苔黃，是不是氣分證？氣分證、里實(shí)熱證，那么它的病位在哪地方？可能在肺，也可能是在胸隔。溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證里面它就分了這些情況，有在肺的，有在胃的，有在胸隔的，有在腸的，有這一些部位，還有在膽的，口苦脅痛、心煩、干嘔，這是在膽，實(shí)際上是所有的各個(gè)里，凡是它沒(méi)有一點(diǎn)惡寒了，脈也是不浮了，變成洪數(shù)了、滑數(shù)了，就是到了里熱證了，里熱證的范圍很寬，這個(gè)范圍在腎可不可以？在心、在肺、在胸隔等等這些地方，實(shí)際上所謂胸隔，實(shí)際上是已經(jīng)到了心了，是不是？古人講是胸隔還沒(méi)有到心，還只是到了氣分，沒(méi)有到那么嚴(yán)重，胸隔什么？心煩懊憹、坐臥不安，是不是就有點(diǎn)心神不太寧了的表現(xiàn)？有這么一些分類(lèi)法，總的說(shuō)就是里實(shí)熱證，你知道里實(shí)熱的表現(xiàn)就行了，熱、紅、數(shù)、干、亂這樣的表現(xiàn)就行了。
營(yíng)分證。營(yíng)分證是講的熱邪進(jìn)一步發(fā)展，深入到營(yíng)分了。營(yíng)就是有一種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，像我們講痰飲水濕的話，它有點(diǎn)層次、濃度關(guān)系，衛(wèi)氣營(yíng)血應(yīng)該說(shuō)也是，血液明顯地看得到，濃了、深了，營(yíng)就已經(jīng)有點(diǎn)帶營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)了，氣還可以是一種氣體、氣態(tài)，它是根據(jù)這么一個(gè)物質(zhì)（的）這種狀態(tài)來(lái)分了，營(yíng)就是一種物質(zhì)了，營(yíng)陰、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，所以營(yíng)就比那個(gè)氣的位置上應(yīng)該深了一層，從物質(zhì)的濃度上來(lái)說(shuō)它應(yīng)該要濃厚一些了，屬營(yíng)。因此營(yíng)分是什么問(wèn)題？溫?zé)嶂皟?nèi)陷影響到了，營(yíng)陰受到損傷了，心神閉擾的證候。比氣分證要深一些，并且要重一些，它的表現(xiàn)上可能就有些表現(xiàn)不像氣分。我們講陽(yáng)明經(jīng)證和陽(yáng)明腑證在發(fā)熱的問(wèn)題上，可能不太相同，我舉了那個(gè)例子，一個(gè)是明火，一個(gè)是暗火，是不是？那么營(yíng)分證和氣分證相比也是這樣，氣分證是壯熱不退，營(yíng)分證可能是身熱夜甚；氣分證是口大渴、口渴引飲，到營(yíng)分證是口不甚渴；心煩不寐也是有的，氣分證熱擾胸隔，就可以有心煩懊憹、心煩不寐，這到了神，甚至神昏譫語(yǔ)，或者已經(jīng)由營(yíng)，下一步可能就要影響到血液了，導(dǎo)致血液妄行，還沒(méi)有那么嚴(yán)重，只是斑疹隱隱。癥狀比較起來(lái)，和氣分證的熱不像那么明顯，但是它顯得比較深，都搏結(jié)在一起了，搏結(jié)到什么地方？到了營(yíng)分了，是這么一種認(rèn)識(shí)過(guò)程。它的臨床表現(xiàn)，發(fā)熱不像氣分證壯熱不退，一量體溫40℃，面上紅紅的、滿(mǎn)面紅赤，它不是這樣的，它到營(yíng)分證，身熱夜甚，或者是午后發(fā)熱，口干也沒(méi)有那么干了，不甚渴，為什么？它出汗也出得少一些，我們講了口不甚渴的原因講了多種原因，也可能神志不太清楚了，也講到了營(yíng)陰這種物質(zhì)不可能是用水來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充（得）了，講過(guò)這樣的道理，心煩不寐，斑疹隱隱。斑疹隱隱實(shí)際上是要和血分證相比較，血分證是斑疹突露、斑疹非常明顯了，還沒(méi)有那么明顯的時(shí)候，皮下好像有點(diǎn)出血了這種表現(xiàn)，脈已經(jīng)在細(xì)數(shù)了，不是洪數(shù)了，這都是為了要說(shuō)明病的程度，損傷了陰液了。因此屬于熱灼營(yíng)陰，熱擾心神，灼竄血絡(luò)—斑疹隱隱說(shuō)明灼竄血絡(luò)，這一些表現(xiàn)。這個(gè)病證如果說(shuō)按照六經(jīng)辨證，它應(yīng)該屬于哪一個(gè)情況？可能屬于少陰熱化證那種情況，或者有一些可能屬于陽(yáng)明腑證，它不屬于陽(yáng)明經(jīng)證那個(gè)范圍，起碼不屬于陽(yáng)明經(jīng)證那個(gè)情況，比陽(yáng)明經(jīng)證顯得更深層一些了，這一種表現(xiàn)，但還不是到了極點(diǎn)，沒(méi)有到極點(diǎn)，血分證才是極點(diǎn)。
血分證。它的表現(xiàn)是什么呢？進(jìn)一步深入了，血液比那個(gè)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、比營(yíng)陰更濃一些了，肉眼都看得到是紅色的了，物質(zhì)性、濃稠性更明顯了、更深了，深入到營(yíng)血，并且有耗血、傷陰、動(dòng)血、動(dòng)風(fēng)的證候了，病情更嚴(yán)重了，就是到了肝和腎。前面還只是到了心、還只到心神，到了心神—神昏譫語(yǔ)，斑疹隱隱—到了心，心主血脈，心煩不寐，這是心神，還沒(méi)有典型到肝腎—?jiǎng)友獎(jiǎng)语L(fēng)的情況。所以血分證最深重了，最深重的階段，這種階段的表現(xiàn)，它是在營(yíng)分證基礎(chǔ)上的發(fā)展，所以有營(yíng)分證的表現(xiàn)，身熱夜甚，可能時(shí)間就更晚了一些，我們講熱邪越深，發(fā)熱越晚，在問(wèn)寒熱的時(shí)候講過(guò)這個(gè)問(wèn)題；口不甚渴，心煩不寐，這些癥狀都可能是存在的。那么它的不同在什么地方？就是動(dòng)血的癥狀明顯了，營(yíng)分證只是斑疹隱隱，現(xiàn)在是斑疹顯露，不但是斑疹顯露，并且還可以出現(xiàn)各種出血的癥狀—嘔血、便血、尿血、衄血等等，舌質(zhì)上原來(lái)只是絳，現(xiàn)在深絳，比那個(gè)絳還要嚴(yán)重了、偏了紫暗，已經(jīng)到這個(gè)嚴(yán)重程度了，這都是熱盛動(dòng)血的表現(xiàn)。還可以出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)—抽搐、牙關(guān)緊閉、兩眼上視、瘛疭、蠕動(dòng)等等動(dòng)風(fēng)的癥狀了。所以血分證的特點(diǎn)，熱邪更深了，但是發(fā)熱的程度、體溫不一定說(shuō)還是40℃，不一定是那么明顯，最明顯是在氣分證，到了營(yíng)分證、血分證，反而熱邪沒(méi)有那么明顯了，時(shí)間也推遲了，越來(lái)越深了、越來(lái)越晚了。但是到了血分證，就直接到了損傷血液、各種出血的階段，彌漫性的血管內(nèi)凝血，溫病西醫(yī)講的，到了溶血期這種狀態(tài)了。并有動(dòng)風(fēng)了。神志，前面有一點(diǎn)神昏譫語(yǔ)，有一點(diǎn)譫語(yǔ)或者躁擾不安—營(yíng)分證，那么到了血分證，神志是昏迷了。凡是抽搐的病人，都一定是神志昏迷了，不是神志清楚在那里抽搐，神志是昏迷的。所以這個(gè)病情更嚴(yán)重了，這就是血分證的表現(xiàn)，也有營(yíng)陰虧損的表現(xiàn)，它的病位，原來(lái)到營(yíng)分證一般只影響到心，那么這個(gè)時(shí)候已經(jīng)到了肝和腎，按照六經(jīng)辨證應(yīng)該就是少陰病的熱化證。動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血、營(yíng)陰虧損，這樣的一類(lèi)表現(xiàn)。用犀角地黃湯涼血止血。休息一下。
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