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　　【摘要】在《傷寒論》中，姜附配伍較為常見且富有特色，其配伍方式除了周知的干姜配伍生附、生姜配伍炮附外，尚有烏梅丸中運(yùn)用到的干姜配伍炮附。3類配伍，各有側(cè)重，值得重視，仲景用干姜配伍生附，多為回陽(yáng)救逆;用生姜配伍炮附，多為溫經(jīng)扶陽(yáng);而用干姜配伍炮附，則有溫臟祛寒之效。此亦可從后世醫(yī)家的遣方用藥中得到驗(yàn)證。本文在歸納分析這3類配伍的方劑的同時(shí)，重點(diǎn)討論了較少使用的第3類配伍，希冀能為臨床辨證用藥提供一定的參考。

　　【關(guān)鍵詞】傷寒論;生姜;干姜;附子

　　《傷寒論》112方中，姜附配伍較為常見且富有特色。姜，有生姜、干姜之別;附，有生附、炮附之異。程扶生在《傷寒經(jīng)注·少陰溫散》中指出“干姜以佐生附為用，生姜少資熟附之散也”。誠(chéng)如斯言，在《傷寒論》中干姜常與生附同見，而生姜?jiǎng)t和炮附共用——但唯一例外的是烏梅丸，方中使用的是干姜和炮附(因看法不一，故略去小青龍湯、理中丸的方后加減，以小青龍湯為例，有學(xué)者認(rèn)為“若噎，為外邪人里，飲停心下，氣滯飲阻，去發(fā)表的麻黃，加炮附子以溫陽(yáng)散寒，行氣除飲”…。也有學(xué)者認(rèn)為“若噎.為水寒氣逆，可加吳茱萸、生姜、丁香之類，不必加附子，麻黃不可去”。

　　1、干姜生附.回陽(yáng)救逆

　　《傷寒論》中干姜、生附并見的有8首方，皆屬四逆湯類方(見表1)。四逆湯為回陽(yáng)救逆代表方，方中生附溫腎回陽(yáng).干姜溫中散寒。主治少陰寒化證之四肢逆冷，“附子辛熱，直走下焦，大補(bǔ)命門之真陽(yáng)，故能治下焦逆上之寒邪，助清陽(yáng)之升發(fā)而騰達(dá)于四肢，則陽(yáng)回氣暖而四肢無(wú)厥逆之患矣，是以名之日四逆湯也”(《傷寒溯源集》)。干姜為臣藥，溫中焦除里寒，助附子生發(fā)陽(yáng)氣，“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若轉(zhuǎn)車，若熟路，風(fēng)行雷動(dòng)，所當(dāng)必摧，所擊必散，陰散斯陽(yáng)歸，陽(yáng)歸斯病已”(《本經(jīng)疏證》)，“附子以走下，干姜以守中，有姜無(wú)附，難收斬將搴旗之功，有附無(wú)姜，難取堅(jiān)壁不動(dòng)之效”。而下后復(fù)汗，陽(yáng)虛煩躁的干姜附子湯證.不嘔不渴無(wú)表證說明無(wú)三陽(yáng)證候，身無(wú)大熱既重申了無(wú)三陽(yáng)熱象.又說明煩躁是由于陽(yáng)衰陰盛，此乃真寒假熱。病情危急，“亡陽(yáng)在頃刻矣，當(dāng)急用生干姜以助生附子，純用辛熱走竄，透入陰經(jīng)”(《絳雪園古方選注》)，“用干姜溫中焦之陽(yáng)，生附子破寒消陰，以扶下焦之陽(yáng)……附子又生用，一次頓服，在于集中藥力以救陽(yáng)E 3 3”。而和四逆湯相比，不用甘草的原因是“彼重在厥，故以甘草先調(diào)其中，而壯四肢之本，此重在虛陽(yáng)上泛.寒極發(fā)躁.故專用直搗之師，而無(wú)取扶中為治耳”(《傷寒論類方·傷寒方論》)。霍亂吐下后，亡陽(yáng)液脫，陰陽(yáng)兩傷，宜用四逆加人參湯回陽(yáng)固脫，生津養(yǎng)血。方中干姜、生附溫經(jīng)助陽(yáng).人參、甘草生津和陰。原文第385條有“利止亡血”之言，亡血者，本不宜用姜附以免更損其陰，然而本證乃“利后惡寒不止，陽(yáng)氣下脫已甚”，“故用四逆以復(fù)陽(yáng)為急也，其所以用人參者，不特護(hù)持津液，兼陽(yáng)藥得之愈加得力耳”(《張璐醫(yī)學(xué)全書》)。四逆加人參湯再加茯苓四兩，即成茯苓四逆湯。茯苓既可增強(qiáng)通陽(yáng)寧心之功，又能破陰寒、行水氣，助姜附溫陽(yáng)利水以消陰翳.“茯苓感太和之氣，伐水邪而不傷陽(yáng)……姜、附得茯苓，補(bǔ)陽(yáng)兼以泄陰”(《醫(yī)宗金鑒》)。茯苓四逆湯證和干姜附子湯證皆有煩躁，兩方皆從四逆湯演化而來，但茯苓四逆湯證以陽(yáng)虛為主，兼有陰傷，而干姜附子湯證僅為陽(yáng)虛，且病情較急。若見虛陽(yáng)浮越于外的少陰戴陽(yáng)證，宜用白通湯破陰回陽(yáng)，通達(dá)上下。此方由干姜附子湯加蔥白四莖而成，蔥白配伍姜附，可使被格于上的陽(yáng)氣得以下達(dá)?！吧訇幭吕}微，但用姜附扶陽(yáng)止利。蔥白通陽(yáng)，不用甘草監(jiān)制姜附者，欲其直達(dá)下焦，急溫少陰之臟也?！雹笕舴淄?，“利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者”，是陰邪與陽(yáng)藥發(fā)生格拒，治以白通加豬膽汁湯，即由白通湯加咸寒之人尿、苦寒之豬膽汁反佐姜附回陽(yáng)，“吐瀉下利。陰陽(yáng)俱傷，不但陽(yáng)虛，而且陰竭，下利不止，陰液走泄，已成涸竭之勢(shì)。白通補(bǔ)陽(yáng)有余，不能滋陰，陰涸陽(yáng)衰，陰陽(yáng)格拒，手足厥冷.至為危殆.惟有人尿、膽汁補(bǔ)陰液，滋涸竭，引陽(yáng)補(bǔ)陰，此方獨(dú)妙?！?/p>

　　若陰寒內(nèi)盛.格陽(yáng)于外，宜用通脈四逆湯急驅(qū)內(nèi)寒，破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外。原文第317、370條皆有“里寒外熱”之言，實(shí)為里真寒外假熱。四逆湯重用生附而倍用干姜，破陰回陽(yáng)之力更甚。原著四逆湯方后有“強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩”之言，本方若不加蔥白，則藥味、藥量與四逆湯完全一樣，似乎就不應(yīng)另立名稱，可見通脈四逆湯中應(yīng)有蔥白，“既增通脈二字，當(dāng)白不同，恐是已加蔥白以通陽(yáng)氣，有白通之義，故有是名，疑是久遠(yuǎn)差訛，或編次之失，致原方中脫落，未可知也”(《傷寒溯源集》)。若霍亂吐利導(dǎo)致陰竭陽(yáng)亡，當(dāng)用通脈四逆加豬膽汁湯，“若用通脈四逆湯，倍干姜之勇，似可追反元陽(yáng)，然猶恐大吐下利之余，驟投大辛之味，內(nèi)而津液愈涸，外而筋脈愈攣，頃刻死矣”(《唐容川醫(yī)學(xué)全書》)。而加入豬膽汁，一可益陰，二能抑制姜附辛熱劫陰之弊，三有用陰和陽(yáng)之妙，四是以其咸苦反佐，引熱藥入陰。防止寒邪對(duì)辛熱藥物的格拒不受。