中醫(yī)書友會第1162期
每天一期,陪伴中醫(yī)人成長
I導讀:兩個患者的主癥都有嗽痰,誘因都是外感,經(jīng)絡診察都有手太陰經(jīng)異常,但在辨經(jīng)的時候差別就出來了。為什么不一樣?因為兩個人的癥候結構不同;治療自然也就不同了。(編輯/瓦力)
癥候結構案例分析(經(jīng)絡醫(yī)學驗案詳解)
作者/梁亞奇
朋友們好!今天是《經(jīng)絡醫(yī)學概論》系列講讀的第五回。上一次咱們談了為什么要強調癥候結構。那么今天還是延續(xù)癥候結構這個主題,今天咱們結合幾個具體的案例來談一談。
《經(jīng)絡醫(yī)學概論》在癥候結構這一章,沒有引用具體的醫(yī)案進行講解,所以今天咱們借用的醫(yī)案來自另一本書,就是2014年出版的《王居易針灸醫(yī)案講習錄》。一直關注經(jīng)絡醫(yī)學的朋友,很多已經(jīng)讀過這本書了。這個書很有價值,所以在這兒也向大家推薦,有機會,有興趣,可以把這本書跟《經(jīng)絡醫(yī)學概論》結合起來看,是非常好的。王居易老師幾十年來,就是臨床、研究,還有講學,一直是述而不著。除了受學校和衛(wèi)生部門委托,負責進修班和課程的時候,寫了一些內部使用的教習手冊,截止到今天,在國內正式的出版物就是這兩本,兩年前出版的這本“醫(yī)案講習錄”,和咱們現(xiàn)在手里這本《經(jīng)絡醫(yī)學概論》。
兩則醫(yī)案在書里很容易找到,就是全書的第一個和第二個,兩個都是外感咳嗽。
案例1
卜某,男,30歲。2012年5月5日初診。主訴是:咳喘,有黃綠痰6天??滔掳Y:咳喘,累及右側背痛,咳黃綠痰,痰易出??诟?,苔淡黃,舌尖部剝失,少津。脈沉滑。
6天前外感誘發(fā)咳喘,黃綠痰。幼年患有哮喘,后來多在外感后誘發(fā)。
經(jīng)絡診察,發(fā)現(xiàn)手太陰經(jīng)異常。然后辨經(jīng)也是病在手太陰。這里需要插一句,就是王居易老師在經(jīng)絡診察的時候,常常強調一句話“寧失其穴,不失其經(jīng)”。老師有時候會批評學生,經(jīng)絡診察的時候自覺不自覺地老是往穴位上去靠。王老師強調,經(jīng)絡診察的主旨是在辨經(jīng),辨別判斷患者的疾病在哪條經(jīng),而不是這個病在哪個穴位。那么為什么我們這些學生,總是忘了老師的囑咐,不自覺地去找穴位呢?我的體會是,我們察經(jīng)的時候,潛意識里面總是希望一下子連下一步扎針的位置也確定得了,就是這個阿是穴的想法。所以你觀察王居易老師察經(jīng)之后的描述,然后再對比有的學生察經(jīng)之后的描述。有時候是這樣的:
老師先給患者察經(jīng)。察完之后老師說:這個患者手太陰有異常。
學生問:在哪兒?
老師說:孔最下,有個結塊。
換作是學生先給患者察經(jīng)。察完之后,學生說:這個患者孔最有異常。
聽完之后基本上能料到,你下一步就該在孔最給人家扎針了。這就是你的思路,你看得見孔最,看不見手太陰經(jīng)。
題外話說到這兒。咱們繼續(xù)看這個醫(yī)案。
辨經(jīng)是在手太陰經(jīng)。治療時選經(jīng)是手足太陰、足少陰。
處方:肺俞拔水罐,針刺尺澤、陰陵泉、復溜。
案例2
李某,女,34歲。2012年3月31日初診。主訴:咽痛痰多1天??滔掳Y:昨日受風寒,今晨咽喉干燥疼痛,略腫,流涕,痰多易咳出,色白帶黃。吞咽時有一股惡寒感從咽喉到脊柱再擴散到全身。有慢性咽炎病史。
經(jīng)絡診察發(fā)現(xiàn),手太陰經(jīng)異常。辨經(jīng),病在手太陰、足太陽、督脈。
治療時選經(jīng)在督脈、手太陰經(jīng)、足少陰經(jīng)。
處方:艾灸大椎,針刺尺澤、孔最、照海。
按語
咱們看這兩個患者,主癥都有嗽痰,前一個咳喘加嗽痰,第二個咽部腫痛加嗽痰;誘因都是外感;經(jīng)絡診察都是手太陰經(jīng)異常。然后在辨經(jīng)的時候,差別就出來了——前一個病在手太陰經(jīng);后一個,病在手太陰經(jīng)、足太陽經(jīng)、督脈。
為什么辨經(jīng)結果不一樣了?原因就是兩個人的癥候結構不一樣。大部分癥候相同或相近,誘因都是外感,病痛的位置都在咽喉,嗽痰的性質也類似,也都有干燥的癥狀。但是前一個患者無表證;后一個患者兼惡寒,病仍在表。癥候之間的結構關系就不一樣了。
《經(jīng)絡醫(yī)學概論》的第五章,講到癥候結構的關聯(lián)性有四個方面:①關聯(lián)病位;②關聯(lián)病性;③關聯(lián)病程;④癥候結構的突變。
首先說病位,從經(jīng)絡、臟腑看,都在手太陰經(jīng),這是一致的地方。從層次看,第一個患者素有哮喘,多因外感而誘發(fā),這個就有臟的問題了;第二個患者則是多了一條惡寒,說明病邪仍然在皮表未解,那么這個結構關系就不一樣了。
其次看病性,黃痰易出,口燥咽干,說明都是手太陰氣化不利,痰濕化熱。兩個人是一致的。
再看病程,第一個患者6天前外感,刻下癥已經(jīng)不見外感特征了,說明表證的階段已經(jīng)過去了。第二個患者是1天前感冒風寒,而且刻下癥有明顯的惡寒,雖然也是手太陰經(jīng)氣化不利,但從病程上看,還在風寒表證的階段,那么不同的病程階段,你對疾病的判斷和治療原則肯定就不同了。
第四條癥候結構的突變,這兩個患者都沒涉及,不用看了。
所以咱們看這個辨經(jīng),第一個患者就是手太陰經(jīng);第二個不但在手太陰經(jīng),而且加上了足太陽經(jīng)和督脈。
對癥候結構的判斷結果有同有異,我們看相應的治療立刻就體現(xiàn)出來了。
處方的主穴都是以“尺澤”為核心的配伍,第一個患者尺澤、陰陵泉,是同名經(jīng)合穴配伍,《經(jīng)絡醫(yī)學概論》第九章選穴配穴里講到,合穴有很強的調理本經(jīng)所聯(lián)系的臟腑氣機的作用;第二個患者是尺澤、孔最,這是郄合配穴,用于本經(jīng)氣機郁滯所致的實證及疼痛性疾患。在調理太陰經(jīng)氣機的基礎上,第一個患者配合足少陰經(jīng)復溜穴,第二個患者配合足少陰經(jīng)照海穴,都通過足少陰腎經(jīng)“入肺中,循喉嚨”“主水液”的氣化屬性,滋陰潤燥。雖然根據(jù)兩個患者的細微差別,具體用穴略有不同,但是上述的主要思路是一致的。
那么接下來,就是不一樣的地方了:第一個患者,肺俞穴拔水罐,這個是直接針對肺的臟腑層次來的?!督?jīng)絡醫(yī)學概論》的第四章腧穴有詳細的論述,背俞穴和募穴是比較特殊的腧穴,它的機理跟四肢遠端的腧穴是不一樣的。時間所限,這里就不贅述了。然后咱們看第二個患者,在大椎穴艾灸,這個是解表的經(jīng)典方法,不用多說了。
咱們比較詳細地把兩個患者比較下來,就發(fā)現(xiàn)二者之間有一致的地方,也有不同的地方。一致的地方呢,都是以尺澤為核心的配穴,目的在條理太陰經(jīng)氣化。不同的地方,前一個患者利用背俞穴的特性,在臟腑層次上潤肺;第二個患者,大椎穴艾灸解表。之所以有這些一致和不一致的地方,原因就是兩個人的癥候有不同的結構關系。分析判斷癥候結構的過程,相當于在給患者的疾病畫圖紙。抓住了癥候結構,有了能說明癥候之間關系的圖紙,就能思路明確,下一步辨經(jīng)水到渠成,那么治療就有的放矢了。
今天的講讀內容,就是這些。謝謝大家!咱們下回再見。