中醫(yī)書友會第1162期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導讀：兩個患者的主癥都有嗽痰，誘因都是外感，經(jīng)絡診察都有手太陰經(jīng)異常，但在辨經(jīng)的時候差別就出來了。為什么不一樣？因為兩個人的癥候結構不同；治療自然也就不同了。（編輯/瓦力）
癥候結構案例分析（經(jīng)絡醫(yī)學驗案詳解）
作者/梁亞奇
朋友們好！今天是《經(jīng)絡醫(yī)學概論》系列講讀的第五回。上一次咱們談了為什么要強調癥候結構。那么今天還是延續(xù)癥候結構這個主題，今天咱們結合幾個具體的案例來談一談。
《經(jīng)絡醫(yī)學概論》在癥候結構這一章，沒有引用具體的醫(yī)案進行講解，所以今天咱們借用的醫(yī)案來自另一本書，就是2014年出版的《王居易針灸醫(yī)案講習錄》。一直關注經(jīng)絡醫(yī)學的朋友，很多已經(jīng)讀過這本書了。這個書很有價值，所以在這兒也向大家推薦，有機會，有興趣，可以把這本書跟《經(jīng)絡醫(yī)學概論》結合起來看，是非常好的。王居易老師幾十年來，就是臨床、研究，還有講學，一直是述而不著。除了受學校和衛(wèi)生部門委托，負責進修班和課程的時候，寫了一些內部使用的教習手冊，截止到今天，在國內正式的出版物就是這兩本，兩年前出版的這本“醫(yī)案講習錄”，和咱們現(xiàn)在手里這本《經(jīng)絡醫(yī)學概論》。
兩則醫(yī)案在書里很容易找到，就是全書的第一個和第二個，兩個都是外感咳嗽。
案例1
卜某，男，30歲。2012年5月5日初診。主訴是：咳喘，有黃綠痰6天?？滔掳Y：咳喘，累及右側背痛，咳黃綠痰，痰易出?？诟?，苔淡黃，舌尖部剝失，少津。脈沉滑。
6天前外感誘發(fā)咳喘，黃綠痰。幼年患有哮喘，后來多在外感后誘發(fā)。
經(jīng)絡診察，發(fā)現(xiàn)手太陰經(jīng)異常。然后辨經(jīng)也是病在手太陰。這里需要插一句，就是王居易老師在經(jīng)絡診察的時候，常常強調一句話“寧失其穴，不失其經(jīng)”。老師有時候會批評學生，經(jīng)絡診察的時候自覺不自覺地老是往穴位上去靠。王老師強調，經(jīng)絡診察的主旨是在辨經(jīng)，辨別判斷患者的疾病在哪條經(jīng)，而不是這個病在哪個穴位。那么為什么我們這些學生，總是忘了老師的囑咐，不自覺地去找穴位呢？我的體會是，我們察經(jīng)的時候，潛意識里面總是希望一下子連下一步扎針的位置也確定得了，就是這個阿是穴的想法。所以你觀察王居易老師察經(jīng)之后的描述，然后再對比有的學生察經(jīng)之后的描述。有時候是這樣的：
老師先給患者察經(jīng)。察完之后老師說：這個患者手太陰有異常。
學生問：在哪兒？
老師說：孔最下，有個結塊。
換作是學生先給患者察經(jīng)。察完之后，學生說：這個患者孔最有異常。
聽完之后基本上能料到，你下一步就該在孔最給人家扎針了。這就是你的思路，你看得見孔最，看不見手太陰經(jīng)。
題外話說到這兒。咱們繼續(xù)看這個醫(yī)案。
辨經(jīng)是在手太陰經(jīng)。治療時選經(jīng)是手足太陰、足少陰。
處方：肺俞拔水罐，針刺尺澤、陰陵泉、復溜。
案例2
李某，女，34歲。2012年3月31日初診。主訴：咽痛痰多1天?？滔掳Y：昨日受風寒，今晨咽喉干燥疼痛，略腫，流涕，痰多易咳出，色白帶黃。吞咽時有一股惡寒感從咽喉到脊柱再擴散到全身。有慢性咽炎病史。
經(jīng)絡診察發(fā)現(xiàn)，手太陰經(jīng)異常。辨經(jīng)，病在手太陰、足太陽、督脈。
治療時選經(jīng)在督脈、手太陰經(jīng)、足少陰經(jīng)。
處方：艾灸大椎，針刺尺澤、孔最、照海。
按語
咱們看這兩個患者，主癥都有嗽痰，前一個咳喘加嗽痰，第二個咽部腫痛加嗽痰；誘因都是外感；經(jīng)絡診察都是手太陰經(jīng)異常。然后在辨經(jīng)的時候，差別就出來了——前一個病在手太陰經(jīng)；后一個，病在手太陰經(jīng)、足太陽經(jīng)、督脈。
為什么辨經(jīng)結果不一樣了？原因就是兩個人的癥候結構不一樣。大部分癥候相同或相近，誘因都是外感，病痛的位置都在咽喉，嗽痰的性質也類似，也都有干燥的癥狀。但是前一個患者無表證；后一個患者兼惡寒，病仍在表。癥候之間的結構關系就不一樣了。
《經(jīng)絡醫(yī)學概論》的第五章，講到癥候結構的關聯(lián)性有四個方面：①關聯(lián)病位；②關聯(lián)病性；③關聯(lián)病程；④癥候結構的突變。
首先說病位，從經(jīng)絡、臟腑看，都在手太陰經(jīng)，這是一致的地方。從層次看，第一個患者素有哮喘，多因外感而誘發(fā)，這個就有臟的問題了；第二個患者則是多了一條惡寒，說明病邪仍然在皮表未解，那么這個結構關系就不一樣了。
其次看病性，黃痰易出，口燥咽干，說明都是手太陰氣化不利，痰濕化熱。兩個人是一致的。
再看病程，第一個患者6天前外感，刻下癥已經(jīng)不見外感特征了，說明表證的階段已經(jīng)過去了。第二個患者是1天前感冒風寒，而且刻下癥有明顯的惡寒，雖然也是手太陰經(jīng)氣化不利，但從病程上看，還在風寒表證的階段，那么不同的病程階段，你對疾病的判斷和治療原則肯定就不同了。
第四條癥候結構的突變，這兩個患者都沒涉及，不用看了。
所以咱們看這個辨經(jīng)，第一個患者就是手太陰經(jīng)；第二個不但在手太陰經(jīng)，而且加上了足太陽經(jīng)和督脈。
對癥候結構的判斷結果有同有異，我們看相應的治療立刻就體現(xiàn)出來了。
處方的主穴都是以“尺澤”為核心的配伍，第一個患者尺澤、陰陵泉，是同名經(jīng)合穴配伍，《經(jīng)絡醫(yī)學概論》第九章選穴配穴里講到，合穴有很強的調理本經(jīng)所聯(lián)系的臟腑氣機的作用；第二個患者是尺澤、孔最，這是郄合配穴，用于本經(jīng)氣機郁滯所致的實證及疼痛性疾患。在調理太陰經(jīng)氣機的基礎上，第一個患者配合足少陰經(jīng)復溜穴，第二個患者配合足少陰經(jīng)照海穴，都通過足少陰腎經(jīng)“入肺中，循喉嚨”“主水液”的氣化屬性，滋陰潤燥。雖然根據(jù)兩個患者的細微差別，具體用穴略有不同，但是上述的主要思路是一致的。
那么接下來，就是不一樣的地方了：第一個患者，肺俞穴拔水罐，這個是直接針對肺的臟腑層次來的?！督?jīng)絡醫(yī)學概論》的第四章腧穴有詳細的論述，背俞穴和募穴是比較特殊的腧穴，它的機理跟四肢遠端的腧穴是不一樣的。時間所限，這里就不贅述了。然后咱們看第二個患者，在大椎穴艾灸，這個是解表的經(jīng)典方法，不用多說了。
咱們比較詳細地把兩個患者比較下來，就發(fā)現(xiàn)二者之間有一致的地方，也有不同的地方。一致的地方呢，都是以尺澤為核心的配穴，目的在條理太陰經(jīng)氣化。不同的地方，前一個患者利用背俞穴的特性，在臟腑層次上潤肺；第二個患者，大椎穴艾灸解表。之所以有這些一致和不一致的地方，原因就是兩個人的癥候有不同的結構關系。分析判斷癥候結構的過程，相當于在給患者的疾病畫圖紙。抓住了癥候結構，有了能說明癥候之間關系的圖紙，就能思路明確，下一步辨經(jīng)水到渠成，那么治療就有的放矢了。
今天的講讀內容，就是這些。謝謝大家！咱們下回再見。
