《傷寒》諸本，均先陽明而后少陽，僅常熟丁國鈞《荷書館瑣言》稱：邴味清得《傷寒論》真本，其編次首太陽、次少陽、次陽明。此說是否確實，姑且勿論，但少陽為樞，半表半里也；太陽開為表，陽明闔為里，是少陽應(yīng)居太陽、陽明之間也。癥由太陽傳少陽者有之；傳陽明者有之，獨未見由陽明而傳少陽者，以陽明中土，無所復(fù)傳也。況陽明篇中，言及少陽者頗多，不先讀之，何能明了，故移列于前。
一、少陽病大旨
脈靜不傳數(shù)急傳。自來于傳經(jīng)二字，多所誤解，傳者由此移彼之意，從太陽移至少陽或陽明，則謂之傳經(jīng)；傳者轉(zhuǎn)移其病所與癥象也。世人總以為少陽、陽明之邪都由太陽傳來，實誤。太陽余邪不解而轉(zhuǎn)移者，固亦有之，但其病不重，其勢不張，只是余邪耳。其重者，均是本經(jīng)自發(fā)，自發(fā)之因，由于蘊伏，并非太陽傳來。然既發(fā)之后，由太陽證而轉(zhuǎn)為少陽證或陽明證，則固同也。轉(zhuǎn)移一癥，傳易一經(jīng)，亦可謂之傳，惟非邪傳而是癥易耳。如本文脈數(shù)急者傳，脈靜者不傳，正是蘊伏之邪，續(xù)發(fā)之證。躁煩欲吐，其機顯然，至二、三日間，少陽、陽明證見者為傳，更是自發(fā)之征。否則如柯氏之汗不澈傳少陽，汗太過傳陽明；太過與不及，豈能于二、三日間分曉耶，當(dāng)細(xì)思其理，勿忽視也。躁煩欲吐癥居先。躁煩欲吐，脈數(shù)急，為伏邪蘊熱欲動之象。脈靜即是不數(shù)急也，脈不數(shù)急，內(nèi)無邪熱，故知不傳；若傳者，實新邪引動伏氣也。少陽陽明二三日。如隨所見治分詮。余邪不解僅其一。本經(jīng)蘊發(fā)卻紛然。如汗不澈之少陽證、汗太過之陽明證，余邪為患，僅其中之一，且病輕易愈，其重癥者，均自本經(jīng)自發(fā)，伏邪為患。若依昔人所說，少陽、陽明傳經(jīng)，都是太陽治不得法而來，然則治療得法者，將只有太陽證，而無復(fù)諸傳經(jīng)病變耶。世俗每以此說苛求醫(yī)者，其冤甚矣。其實同一人治，同用一方，而有傳有不傳。蓋有伏邪則傳，無伏邪則不傳，不關(guān)醫(yī)治之過也。少陽為樞半表里。少陽為樞，表接太陽，內(nèi)近陽明，可表可里，故少陽兼癥最多，傳變亦最多也。其表為少陽經(jīng)，里為三焦膽府，近表近里，隨證不同，各有治法?？诳嘌矢啥垦??？诳嘌矢赡垦?，為少陽主證，而口苦尤為重要，必口苦乃可用黃芩泄膽熱，以口苦為膽熱上泛，膽癉之象也。往來寒熱喜煩嘔。胸脅苦滿脅下痞。痞、（革更）也。此是少陽主要證。但見一二無須備。但見一證便是，不必悉具，指主證也。大小柴胡是主方。治兼有表復(fù)有里。余邪尚戀小柴清。本經(jīng)自發(fā)大柴平。小柴胡湯扶正達(dá)邪，為治余邪留戀之妙法，若本經(jīng)蘊發(fā)重癥，大柴胡湯較小柴胡湯有效多矣。且蘊發(fā)者，輒從府而出經(jīng)，半里及半表，大柴胡湯表里并顧，又無小柴胡湯姜棗等壅中留邪之患，昔人于少陽病主小柴胡湯而忽視大柴胡湯之效用，實未審病之輕重、方之進(jìn)退也。兼表自有柴桂法。兼太陽表者，有柴桂合法。兼里硝黃參以行。兼陽明里證者，有柴胡加硝黃法。少陽三禁汗吐下。少陽非最表，系次表，故忌大發(fā)汗，以大發(fā)汗則過病所也。然不忌汗出，原文云：“與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”是小柴胡湯之用，亦從汗解，惟不強發(fā)汗耳。少陽府三焦、膽，三焦為次里，膽為清凈之府，與陽明不同，故忌下，以下亦過病所也。然大柴胡證云：下之則愈。小柴胡湯亦有加芒硝法，次里近里時，有兼見陽明府實者，故禁下是言本經(jīng)，可下是言兼見，同而不同，不可不細(xì)辨也。少陽主證有口苦喜嘔，乃膽液上沖之故。膽胃為降順之府，肝脾主升，膽胃主降，升降調(diào)和，氣機周轉(zhuǎn)，乃為平人；膽失其降，故喜嘔，若用吐法，是更增其逆上之威，窒其降順之勢，為大逆也。三禁中以吐法為最要，汗下猶有變通處，吐則不可犯也。梔豉湯雖治三焦病，而山梔苦寒能泄膽熱，非但不致引吐，且能止熱煩、熱嘔也。今人用此湯最多，作吐者極少，以山梔既炒焦，豉復(fù)炒香，無作吐之能矣。大小柴胡均有半夏、黃芩、生姜等苦辛通降，治嘔吐最效，三禁之旨，變通之理，須熟記之。汗譫（汗則譫語）吐下悸而驚。吐下則驚惕心悸也。吐下甚則利不止。水漿不入命難生。下之甚則利不止，吐之甚則水漿不入，變成危候。蓋病不在脾胃，無故攻伐，脾傷則下利不止，胃傷則水漿不入，有病病當(dāng)之，無病則傷其正也?？珊箍上掠屑嬉?。變化隨宜活法精。
二、小柴胡湯方意及用法
小柴胡湯和解供。少陽百病此為宗。少陽為半表半里，汗吐下皆禁，法當(dāng)和解，此乃和解之主方也。柴胡獨重少陽主。柴胡一味，分量獨重，乃少陽經(jīng)之主藥也，且重則力專，不致為參棗掣制其達(dá)邪散結(jié)之功。今人用小柴胡，去參而柴胡之量極輕，然仲景制方之妙，每在分兩中有深意，不可不知。半夏黃芩為其從。半夏、黃芩苦辛合化，開結(jié)泄熱，為其從佐。本方此三味最要，一主二佐，合成小柴胡之用。更用參甘與姜棗。合成扶正達(dá)邪功。少陽之邪留戀不解，正虛不能達(dá)邪者，原方最效。升降陰陽通津液。本方柴胡、姜、棗辛溫升散肝脾，半夏、黃芩苦辛降泄膽胃，升降順則陰陽交，升降調(diào)則津液下。原文所謂“上焦得通，津液得下”也。去渣重煮取和融。原注以水一斗二升，煮六升，去渣再煮取三升，分三次服。蓋取其力緩和融。往來寒熱須分辨。太陽惡寒發(fā)熱，是寒熱不分，寒時亦熱，熱時亦寒；陽明但熱不寒；少陽往來寒熱。此三陽經(jīng)發(fā)熱分辨處也。所謂往來寒熱者，寒已而熱，熱已而寒，故曰往來，此往彼來之義，其證與瘧相似，亦多是朝輕暮重，先寒后熱。惟少陽寒熱往來，非只一次，且發(fā)無定時，雖有重有輕，而無絕對休止時，與瘧之日一度發(fā)有定時有休止時者，稍有不同耳。雖瘧疾亦不離少陽，故瘧脈自弦，與少陽病同。小柴胡一方，其用最廣，并為治瘧疾之要方，但分辨處必須明曉。但熱但寒非所治。全日寒熱不退者，亦然。日晡寒熱用之靈。若使無寒潮熱是。日晡寒熱者，小柴胡甚效，惟須有先寒而后熱者方合。若但熱不寒，便是陽明潮熱，非其所主。小柴胡之熱，必先有微寒也。口苦耳聾苔白黃。胸脅苦滿均要旨。咽干目眩諸癥間。但見數(shù)種不必全?？诳?、耳聾、胸脅滿、咽干、目眩均為要旨，惟不必全見，但見一二癥便可也?？诳酁橛命S芩之主證，無口苦者，不宜用黃芩。胸脅滿痛，當(dāng)主重脅下，以少陽經(jīng)行身之兩側(cè)，脅乃肝膽分野，但胸滿脅不苦滿者，便非少陽證也。前人均以小柴胡證，舌苔是白苔，邪在半表半里，若全入里，則焦黃矣，其實不然。口苦者，苔多黃，小柴胡證亦見黃苔，惟多黃白相間而潤，非焦黃可比也。小柴之用最廣博。雜病風(fēng)寒俱可痊。總括《傷寒》諸方，小柴胡湯為用最廣，無論傷寒、雜病，但見其所主治之證，均可用也。
三、小柴胡湯加減方
原文：“傷寒五六日，中風(fēng)往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”按：自起至喜嘔，是小柴胡主要癥候；心煩或是衍文；其下云胸中煩，當(dāng)在去參之例，即本文主證中亦不應(yīng)有心煩也。自或胸中煩而不嘔起至末，諸或有癥，均是加減方治，非但用小柴胡原方所能取效者，當(dāng)是后人誤收入原條中耳，不可不為詳辨也。
小柴加減用藥法。煩而不嘔去參夏。仲景法煩者去人參。心煩乃邪熱郁結(jié)于胸中，半夏降逆止嘔吐，今不嘔而煩，半夏辛燥，非煩所宜，故亦去之耳。若煩而兼嘔吐者，半夏仍當(dāng)用之；況半夏與黃芩合成苦辛泄化，乃小柴胡湯中要藥，有黃芩以調(diào)和之，雖煩熱亦不害也。惟黃芩之分量可隨癥加重，此變通法也。加入括蔞實一枚。清熱除煩結(jié)滿化。煩者加栝蔞實一枚。栝蔞甘寒清熱，潤燥化痰結(jié)，乃除煩滿之要藥也。渴除半夏加蔞根?？誓私蛞翰蛔?，半夏辛燥傷津液，故當(dāng)去之。栝蔞根即天花粉，為生津止渴、清熱潤燥之品。再增人參以生津。本方原有人參三兩，今再增一兩五錢，合成四兩五錢，以人參乃益氣生津之主藥也。腹痛減芩加芍藥。腹痛者，原方減黃芩加芍藥。仲景法凡腹痛者必加芍藥，有黃芩者必去之，以其苦寒非腹痛所宜也。芍藥和肝脾，為腹痛主藥，諸方皆爾，不獨此也，惟熱實痛者，不忌苦寒，如痢下用芩、連、大黃之類是也。外熱加桂（枝）須除參。不渴外有微熱者，加桂枝以解肌，去人參恐其留邪。太少同病之柴桂各半湯，亦即從此擴(kuò)大也。脅下痞硬去大棗。大棗甘壅，非脅下痞硬者所宜，故去之也。加以牡蠣軟堅好。脅下痞硬者，加牡蠣以軟堅化結(jié)。近人每以小柴胡湯治留飲脅肋作痛，其實不如取去大棗加牡蠣之加減方更為適合。若再進(jìn)一步，則當(dāng)從龐安?！秱偛≌摗匪疲嚎榷{下痛者，此為有飲，主以十棗湯泄水熱。小便不利心下悸。通陽利水茯苓效。心下悸、小便不利，去黃芩加茯苓。小便不利而心下悸為有水，陽氣不化也。通陽不在溫而在利小便，茯苓一味為心下悸主藥，兼通陽利水之功能也?？嗪畟柸S芩。去黃芩者，以其苦寒傷陽也，然必心下悸而小便不利者方合；若無心下悸，但小便不利，則有屬熱者，即不必拘泥此說也。一加一減理尤妙?？燃游逦杜c干姜。姜棗人參減宜曉?？日呒游逦蹲?、干姜，去參、棗者，以其補壅，非咳所宜。以生姜易干姜合五味子，即小青龍之意，仲景用藥，變化中頗有定律。如咳者，必用干姜、五味；心悸者，必用茯苓；腹痛者，必用芍藥，每處皆然，不僅本方加減也。能留意于經(jīng)方加減之例，則于藥味之專長，十得八九矣。柴胡桂枝湯所主。柴胡桂枝湯，即小柴胡湯與桂枝湯二方合用而各半其分兩，故亦稱柴桂各半湯。外證未去兼太少。原文：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！痹仆庾C未去者，與前加減例中所謂外有微熱加桂枝者相近，惟此見桂枝證多，僅心下支結(jié)屬少陽，故用全方合入耳。此方用處極廣，須熟記之。柴桂干姜加減同。原文：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！庇^其用意，與前加減法正同，即照見癥加減之而成方。惟其中稍有一二變化處為異耳，故附以備考。變化之微亦當(dāng)考。按：柴胡桂枝干姜湯，即小柴胡加減方，據(jù)原方加減法云：“胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實；若渴者，加栝蔞根、人參?！逼澱呖识粐I，又心煩，故去半夏、人參加栝蔞根。渴本加參，今心煩而不加，但用花粉，則知心煩去參，是最要也。若脅下痞硬者，去大棗加牡蠣，胸脅滿微結(jié)，即痞硬之癥也，故去大棗加牡蠣。惟原方加減法，心悸小便不利者，去黃芩加茯苓。今小便雖不利，無心下悸而煩，是為津液少而有燥熱，非水蓄陽不通也，故留黃芩，不加茯苓。又本方無咳癥，而以干姜易生姜者，其用有二：一以辛散胸滿之微結(jié)，一以熱濟(jì)黃芩、栝蔞根之苦寒，使其陰陽和而寒熱已焉。此即原方加減法不同之變化也。
四、大柴胡湯方意及用法（附：小柴胡加芒硝湯）
少陽有表復(fù)有里。少陽之表，少陽經(jīng)也；少陽之里，三焦膽府也。表里并重大柴意。大柴胡治少陽病，表里并重者也。本經(jīng)自病乃蘊發(fā)。此乃本經(jīng)自病，由伏邪而然，與太陽病汗出不澈，余邪留戀少陽者，輕重不同。世人但知小柴胡為少陽主方，不知大柴胡乃少陽正法也。少陽之里亦有異。少陽之里，乃三焦膽府，與陽明胃府之里實有異，惟膽胃同降，固亦相近，殊途同歸，但輕重有不同，深淺為各異耳。既是少陽之里而非陽明之里，則知本方實不當(dāng)有大黃。叔和謂：無大黃恐不成大柴胡，乃未之思耳。又小柴胡治表復(fù)有里，其見癥中之胸脅痞滿即里實也，惟較此為輕耳。郁郁微煩心下急。小柴癥具嘔不止。如往來寒熱、口苦咽干、目眩、胸脅硬滿等癥具，用小柴胡而嘔仍不止，且增郁煩心下急諸象，故知其邪勢鴟張，病由蘊發(fā)，非余邪留戀可比，表不和而里熱結(jié)，非大柴胡不能為功矣。二三下后癥仍存。太陽病過經(jīng)十余日，反二三下之，柴胡癥仍在者用此方。更辨其間有下利。又治傷寒發(fā)熱、汗出不解、心中痞硬、嘔吐而下利者，以其下利是熱利，方中芩芍正治之也。然其所主治之癥，現(xiàn)在二三誤下之后，又兼有自下利癥，則可知方中本無大黃，并非遺失也。叔和以原文有“下之則愈”句，遂以為必有大黃，無大黃不成大柴胡，不知此方無大黃亦可云下也。原文又云：“熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！笔谴蟛窈拢讼缕錈峤Y(jié)耳。王旭高所云：此下氣分無形蘊熱也，故不用大黃?？芍^深得經(jīng)旨，何諸家仍嘵嘵不釋，必加大黃以合原方耶！何謂無形熱結(jié)在里？曰心下急，心下痞硬，胸脅痞滿均是，即前所謂少陽之里是也，與陽明里實癥不同，只是無形氣熱，痞結(jié)三焦，方中半夏、黃芩、生姜、枳實，正下其結(jié)熱也。表熱不除（汗出熱不解或往來寒熱不解）里熱結(jié)。心下痞硬，心下急，胸脅滿硬痛，均是熱結(jié)在里之征，此乃本方主旨也。小柴四逆合成劑。此乃小柴胡四逆散二方合劑，但除參、草二味耳。小柴治表，四逆治里，以里實邪盛，故去參、草。觀此方便知本方實少陽病之主方；又可知本方不用大黃，實其本意，王旭高言之深得我心焉。柴胡半夏共黃芩。生姜大棗芍與枳（枳實）。柴胡解外，黃芩清里，生姜、半夏開結(jié)降逆，只此四味已具少陽表里并解之功，去參、草則祛邪力專，加枳實則破結(jié)力猛。原文所謂：“下之者，不少陽之里?！辫讓嵰晃叮σ炎阋?。又芩、芍、大棗合而治下利，芩、夏、生姜合而治嘔痞，面面俱到；且枳實得芍藥則緩其沖破之勢，使與生姜、芩、夏合成泄化結(jié)熱之功耳，用枳實已當(dāng)配制，況再加大黃耶。而叔和倡于先，叔微繼其后，均謂當(dāng)有大黃，獨旭高之言，先得我心，若另有當(dāng)加大黃者，不在此例。又里結(jié)邪盛者，即本方僅存之大棗亦可去之，大柴胡之理盡于此矣。胸脅硬滿主少陽。陽明見之從少治。原文：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯方?！庇郑骸瓣柮鞑。{下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯?！笔侵柮鞑《娪行孛{硬滿者，不論大便結(jié)與溏，均當(dāng)從少陽主治而用小柴胡湯也。胸脅硬滿，可征是少陽主要證候。嘔而微利下之余。下之不得其法也，嘔是少陽本癥。日晡潮熱實熱是。原文：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之而不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”按潮熱者實也一語，但能作陽明實熱解，不能作可下實癥解。以上文明明有陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，胸脅滿而不去，用小柴胡湯一條，同一潮熱屬實；且上文尤明稱陽明病，何但用小柴胡而不加芒硝耶。余意潮熱外必更有譫語，方合陽明實熱之旨，以本文引證原文，可征也。此數(shù)條合之得一總解，即潮熱本陽明主癥，與少陽寒熱往來亦本不同，惟一見少陽主癥之胸脅滿，則無論大便或溏或結(jié)，終當(dāng)舍陽明而從少陽，以小柴胡為主治。至若陽明實熱見癥較多者，則于小柴胡方中加芒硝一味治之。潮熱亦有微甚，甚則譫語，可臨時斟酌之也。此段甚有意義，須熟記之。柴胡芒硝意亦同。柴胡加芒硝湯，即小柴胡原方加芒硝一味是也，惟其分兩則不同，此方諸味只用一二兩，較之原方僅三分之一，為藥劑之較輕者。以既利復(fù)下，邪不停結(jié)，故用輕方也。同中之異審其旨。大柴胡湯是治少陽伏病蘊發(fā)，表不解而里熱結(jié)之正方；小柴胡加芒硝湯是治余邪傳變，少陽陽明并病微實之輕方，似同實異，須細(xì)玩其分別處。大柴胡湯之不用參不用大黃，小柴胡加芒硝湯之用參用硝，其關(guān)鍵則在一是本經(jīng)自病，未及陽明；一是余邪留戀，兼陽明病耳。然若不注意其分兩之輕重，亦不能知仲景制方取舍之妙，格律之嚴(yán)也。余邪微實治須輕。芒硝軟堅蕩六腑積聚，此僅用二兩，又不合大黃用，以本微利潮熱，縱實亦輕，通因通用之治也，觀其原文自明。蘊結(jié)未深亦斯理。大柴胡湯之治里實蘊結(jié)未深，其結(jié)熱與陽明里癥府實固有不同，不用硝、黃亦分所當(dāng)爾。
五、柴胡加龍骨牡蠣湯方意及用法
太陽驚狂桂去芍。蜀漆龍牡救逆方。太陽病以火迫劫，亡陽驚狂，臥起不安，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。少陽煩驚意亦爾。柴胡龍骨牡蠣湯。少陽之有柴胡加龍牡，正與太陽之有桂枝加龍牡同意。下后胸滿溲不利。一身盡重轉(zhuǎn)側(cè)妨。傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不能轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。譫語煩驚過經(jīng)病。八九日是過經(jīng)不解。膽府里癥屬少陽。此系少陽里癥，諸家注作心經(jīng)病，誤也。少陽之里為三焦、為膽府，胸滿者，邪熱蘊結(jié)上焦，為用小柴胡湯之主癥，上焦得通，津液得下，胃氣因和，此原文所述小柴胡湯功用也。是小柴胡湯除通上焦結(jié)熱、開胸滿外，尚有和胃、通津液之能，胃和則譫語除，津液通則小便利，蓋能兼顧譫語小便不利二癥，故以之為君耳。煩驚者，痰熱內(nèi)蘊，膽熱不寧也。一身盡重者，亦痰熱阻滯之故。少陽為樞，樞機不靈，一身為之盡重，邪氣結(jié)聚痰熱于脅中，故令不可轉(zhuǎn)側(cè)。主以小柴胡和解內(nèi)外，開結(jié)散邪，佐以定驚鎮(zhèn)逆、化痰熱、安神明之品為治也。小柴胡更鉛丹入。鉛丹重鎮(zhèn)化痰熱，定驚，去怯，除煩，為治膽經(jīng)痰熱煩驚之要藥。本方之用鉛丹，正如桂枝龍牡之用蜀漆，含有深意在焉。鉛丹即黃丹用黑鉛加硝黃鹽礬煉成。桂枝（通血脈之滯，佐柴胡以和樞機。）茯苓（治小便不利）與大黃。和胃泄熱，以治譫語。龍牡救逆鎮(zhèn)驚怯。龍牡重鎮(zhèn)驚怯，又牡蠣能軟堅化結(jié)也。藥味雖雜義尚良。按照仲景方例，凡云某方加某藥者，則只在本方之外，加所言藥味而止，不應(yīng)另有他藥。如本方云柴胡加龍骨牡蠣湯，則當(dāng)是小柴胡原方加龍、牡二味，其余諸藥不應(yīng)有也。此為可疑之點，又癥非輕而用藥分兩不重，亦不似仲景原法。汪氏亦云：此方表里并走，通澀并用，補瀉兼施，恐非仲景之舊，或叔和采輯時有差錯耳。嘗細(xì)為分析歸納，本方除小柴胡各味是主藥外，另增鉛丹、龍、牡以鎮(zhèn)驚怯、化痰熱，桂枝通表，大黃徹里。譫語者，加大黃；小便不利者，加茯苓；亦仲景成法也?？此剖忞s，實則意義尚精，故徐靈胎謂：此方能下肝膽之驚痰，以治癲癇心效，癥既錯雜，藥亦隨之，真神化無方者也。方雖可疑，然尚靈效，故當(dāng)存而不論可耳。
六、熱入血室
熱入血室血必結(jié)。婦人中風(fēng)傷寒，逢經(jīng)水適來適斷，每有熱入血室癥候。諸家均指血室為胞室，以沖任之脈盛于此也。獨柯韻伯謂：血室者，肝也。肝為藏血之臟，其理亦通。況肝膽同宮，少陽與厥陰為表里，肝脈布于兩脅。觀本癥之胸脅下滿，及取用小柴胡刺期門法等，則柯氏所云亦非無據(jù)。惟無論血室為指肝或為指沖脈而言，其為熱入血分，血結(jié)于絡(luò)則一。故原文謂：“熱入血室，其血必結(jié)。”誠扼要之論。經(jīng)水適斷狀瘧疾。寒熱發(fā)作每有時。若逢經(jīng)水適斷之時，搏熱無瘀，其結(jié)猶淺，故其狀如瘧，寒熱往來發(fā)作有時也。用藥仍從小柴律。寒熱往來，故以小柴胡治之。錢氏謂：方中人參可隨癥加減。又謂：當(dāng)加桃仁、丹皮、牛膝等血藥；血結(jié)甚者，加酒制大黃尤捷。按血與熱結(jié)，必有日暮譫語如見鬼狀等象，則上述血藥不可不加，或大柴胡用赤芍再加味亦可。若逢發(fā)熱適經(jīng)來。暮則譫語晝明悉。無犯胃氣上二焦。經(jīng)行血下自愈必。原文云：“無犯胃氣及上二焦，必自愈?！狈绞现^：“伺其經(jīng)行血下，邪熱隨經(jīng)血以俱去，如鼻衄紅汗之類，故能自愈?！逼湔f最簡而賅，是教人于經(jīng)行尚暢之時，切勿妄行攻血也。若經(jīng)已斷而諸癥仍不除者，則有上條小柴胡加味諸法在焉。若經(jīng)水適來而不暢或即止者，則又不可拘此自愈之說，而通經(jīng)行血之藥在所必用矣。血結(jié)不下熱不去。和解通瘀勿相失。脈靜身涼熱已除。胸脅下滿結(jié)胸如。譫語不解血結(jié)滯。隨其實取期門俞。此亦名熱入血室，以病得于經(jīng)水適來之時，歷七八日經(jīng)斷身熱亦退，獨胸脅滿如結(jié)胸狀，譫語不解，是余邪留戀，結(jié)于血絡(luò)，惟無寒熱外癥，故治與上異，但取刺法，刺期門以瀉其實。期門、肝之募也。血結(jié)胸方出本事?！侗臼路健酚煤８蛏⒅螊D人傷寒，血結(jié)胸膈，痛不可近，所以補刺期門法之不及也。海蛤滑草芒硝俱。海蛤、滑石、甘草各五錢，芒硝二兩。為末雞子清調(diào)服。每服二錢。泄熱通陰結(jié)自除。此方咸寒滑利，泄熱通陰，以破血結(jié)。為散者，取其留胸中；雞子清調(diào)服則不傷肺胃之陰，允為血結(jié)胸良方。海藏桂枝紅花湯加海蛤、桃仁，表里并解，其治亦同，然不如此方取裁之妙耳。既補刺法之不足。溫?zé)峄即肆τ确?。凡溫?zé)岚Y經(jīng)水適來造斷，熱入血室，血結(jié)胸者最多，此方尤為有效也。熱甚犀丹地珀輩。熱盛者，可用大柴胡方入犀角、丹皮、鮮生地、血珀等通瘀涼血。參合此散亦可圖。
七、結(jié)胸胸痞大旨
往來寒熱熱結(jié)里。原文云：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！?/span>表里并解大柴胡。外無大熱里卻結(jié)。結(jié)胸胸痞下之疏。若外無大熱而里卻結(jié)者，則成結(jié)胸、胸痞諸癥，皆由誤下而起也。三焦原屬少陽里。有里無表斯謂乎。胸痞、結(jié)胸屬三焦里癥，皆由邪在太陽少陽二經(jīng)誤下而成。若誤下而表不解者，當(dāng)先解表而后攻里，如桂枝湯之類；或表里雙解，如大柴胡之類。若表解但里結(jié)者，則作結(jié)胸、胸痞論治。二癥均無表熱，所用諸方均治里結(jié)一邊，是以謂之有里無表；里者，三焦少陽之里，故特附此二癥諸方于少陽之末，此前人所未言者。分陰分陽論熱入。虛實微甚仔細(xì)區(qū)。原文謂：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。”陰陽二字，昔人多誤會，其為誤下則同，熱入里結(jié)亦同；所不同者，胸痞之結(jié)較輕，結(jié)胸之結(jié)較甚；胸痞有腹中雷鳴、下利下虛之象，結(jié)胸則無之；結(jié)胸是熱結(jié)實癥，胸痞則虛實夾雜。所謂陰陽者，則表示其虛實微甚之不同耳。但就胸痞、結(jié)胸二癥所用諸方考之，自辨其分別之點也。
八、瀉心諸湯方意及用法
但滿不痛謂之痞。胸痞干嘔食臭噫。噫有食臭者，乃食何物噯出仍是其物之氣味也，即所謂噯腐也，惟病人自覺之，須詢問乃可得知耳。腹中雷鳴脾陽傷。完谷不化多下利。此下利癥與其他自下利者有別，乃因誤下而成，蓋其人素本脾胃虛弱，一面因外邪誤下熱入而作胸痞；一面因誤下傷脾陽，而為下利。完谷不化，日數(shù)十行，上則胸膈痞滿，干噫食臭，下則自利完谷，形成上實下虛、上熱下寒、上下相隔之癥，此仲景所論胸痞癥之大凡也。上熱下寒既不侔。上實下虛尤難議。所幸外無表癥兼。胸痞諸癥，雖寒熱錯雜，虛實相摻，所幸者其表已解，外無表癥，可但從里治也。三瀉心湯有正治。瀉心是胸痞之正法。瀉心芩半與姜連。瀉心雖有三方，而以芩、半、姜、連四味為主，三方均必用之，其間黃芩、半夏一對，黃連、干姜又一對，銖兩悉稱，配合之精，后人萬不能及也。苦瀉辛開仗四味。芩、連苦寒降泄，姜、半辛溫開化，用必相兼，或二或四，不可偏廢，此四味乃治胸痞之正藥，余藥隨癥轉(zhuǎn)移，非一定也。下后正虛參草棗。方中人參、甘草、大棗三味，乃因誤下之后，自利日數(shù)十行正虛而設(shè)者，并非治其胸痞者也，因癥而加減之可耳。理中去術(shù)嫌壅滯。按本方后林億記謂：原名理中人參黃芩湯，今名瀉心湯云云。可知三瀉心湯乃理中加味也，因其癥中下利完谷不化、日數(shù)十行，全是理中湯恰當(dāng)對癥。其所以如此者，非自然病象，乃因誤治、誤下而來。又因上文有胸痞硬滿、干嘔噯腐諸癥，故以理中加味治之，其中參、草、姜三味即理中也。原方除白術(shù)一味，以胸膈痞滿，白術(shù)嫌壅，故去之耳。芩、連苦而燥化，雖寒不忌，以挾熱挾虛不利，一面有理中止利，一面有姜、半、芩、連開痞，芩、連泄熱，即佐干姜、炙草溫和以濟(jì)之，故能兩受益而不相妨。此虛實兼顧、寒熱同調(diào)之復(fù)方也，復(fù)而不亂，最為不易，從此變化無窮無盡。緩中甘草瀉心主。下而再下，其虛益甚，此胃中虛，客氣上逆，使心中痞硬而滿。其人下利日數(shù)十行，完谷不化，腹中雷鳴，干嘔，心煩不得安，非純屬實熱結(jié)也，有虛痞之象，故以甘草瀉心主之，加重甘草緩其中也。有參無參觀所使。原本無人參一味，林億案謂：當(dāng)是脫落?！肚Ы稹贰锻馀_》《龐氏總病論》中皆有人參，是諸家均以甘草瀉心之無人參為不當(dāng)、為脫漏也。若如諸家所說，則甘草瀉心與半夏瀉心無分別矣。甘草瀉心僅甘草加一兩，余藥盡同，何須另出一名耶，恐未必然。細(xì)玩甘草瀉心癥中心煩不得安一癥，乃知甘草瀉心之不用參，確非脫落。蓋心煩去參，為仲景成法，小柴胡加減例中已明載之。此方之無參，正以心煩不安故耳。乃嘆仲景制方之精到如此，一絲不茍，后人紛紛聚訟，十九隔靴搔癢。讀《傷寒》者，當(dāng)熟誦原文，細(xì)細(xì)玩味，諸家注釋，不能全信也。然若無心煩不安之癥者，則當(dāng)從《千金》《外臺》之法而加人參，此又變化從宜，不必拘泥，隨癥取舍之可耳。但有心煩不得安。便識無參具精義。生姜瀉心一味增。傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。此原文也。汗出解者，無表癥在也。腹中雷鳴而下利，所以用理中法；人參、干姜、炙草、大棗以溫運脾陽。而心下痞硬，胃中不和，干噫食臭，則是胸痞之主癥，故仍以芩、半、姜、連四物，苦降辛開為主，其所增者，只生姜一味。以癥中脅下有水氣，生姜能散水氣，又能去穢惡，通神明，孔子不撤姜食，即取其用。今胃中不和，干噫食臭，生姜和胃去穢，亦最合度也。脅下有水散水氣。半夏瀉心大體同。專主降逆半夏旨。按三瀉心湯，名異實同，無甚分別，其中以半夏瀉心為主。甘草瀉心則減人參一味，生姜瀉心則多生姜一味，僅此為不同耳。再以主治分之，則生姜散水氣，半夏降逆氣，甘草緩中氣，觀其何者為重，則以何方為主可耳。半夏瀉心之半夏分兩并未增多于二方，故知半夏瀉心是先出主方。因緩中而增甘草，因心煩而減人參，因脅下有水氣、胃有穢濁而加生姜，甘草、生姜二方則后出加減方也。學(xué)者但緊認(rèn)干姜、黃連、半夏、黃芩四物二對，一辛溫開通，一苦寒降泄，為痞結(jié)主劑，或單用或復(fù)用，隨癥輕重而施，其他因癥加減，但通其意，變化從心，不必拘于三方原則也。簡言之，寒可加附子，熱可重芩、連，虛可加人參，實可加大黃，兼表可參柴、桂等等。其為用之廣，舉一例百，一以貫之，妙矣。濕熱胸痞癥最多。濕熱病多在三焦胸膈之間，濕熱痞結(jié)，失于宣通者，胸痞之癥最多。昔人每謂《傷寒》方不能治濕熱，其實由于不善讀書，牢守原方，拘執(zhí)不化之故。如用瀉心湯必參參、甘、大棗，以治濕熱，安能合撤耶。若能深悟《傷寒》原方用藥之理，何者為主，何者為副，何者當(dāng)遵，何者當(dāng)變，則《傷寒論》方十九可施之于濕熱疾患也。所謂不能兩用者，均非真知《傷寒》法者也。《傷寒》一書為外感六淫雜病總持，一切均在其中，惟在乎善悟善用耳。瀉心要法治通例。瀉心之辛開苦泄四字要訣，為胸痞總持，濕熱癥亦不離此四字也，原可變通為用。辛開苦泄是真言。變化得宜無彼此。變化得宜，無所謂《傷寒》方溫?zé)岱揭病Ｐ灵_苦泄四字，乃言芩、半、姜、連四味要藥，依上所列方法變通用之。惟參、甘、大棗等，雖有下利，亦當(dāng)慎重，以原因不同，所治亦別也。自利下利辨其微?！秱摗分腥栕岳c下利分為二大原因，注家均忽之。自利是伏邪蘊熱，自尋出路，與溫?zé)岚Y、濕熱癥之自利同一原理，換言之即是為溫?zé)岚Y、濕熱癥而言也。下利則是原不利者，因誤下而成下利耳。瀉心之理中法，是治誤下而成利者，若自利屬濕熱者，安可用參、甘、棗耶。后人墨守經(jīng)方，見癥候相似，勿加深思而冒昧用之，不效反害，遂謂《傷寒》方不能治溫?zé)岵?、濕熱病也。豈知仲景分別原極清晰，傷寒有五，論中全括之，貴乎在讀者之能深思明辨耳。從熱從寒勿造次。濕熱痞者，濕宜宣熱宜清，瀉心四味，寒熱相雜，正是合法，惟用多用少，須審癥而施，勿過為要。干姜熱郁于內(nèi)者，服之煩躁須慎，故每易厚樸，或熱多則用姜汁炒川連。胃有邪氣胸有熱。腹痛欲嘔黃連湯。原文：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛欲嘔吐者，黃連湯主之?！?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; word-wrap: break-word; font-weight: 700; text-decoration-line: underline; box-sizing: border-box !important;">瀉心去芩易桂枝。黃連湯即半夏瀉心湯原方去黃芩加桂枝三兩。上熱下寒和陰陽?！缎髡摗吩唬焊雇从麌I吐者，上熱下寒也。陽不得降而胸?zé)嵊麌I，陰不得升而下寒腹痛，是陰陽升降失常也，故以黃連湯治寒熱錯雜之邪，而和陰陽也。西昌進(jìn)退亦當(dāng)曉。進(jìn)則從開仍原方。進(jìn)則從開，故取桂枝；退則從闔，故取肉桂，此進(jìn)退大要也，進(jìn)法仍用仲景黃連湯。退換肉桂連減半。夏連姜制用炮姜。進(jìn)法黃連一錢五分，干姜一錢五分，桂枝一錢，人參一錢五分，大棗三枚；退法姜汁炒川連七分，炮姜一錢五分，制半夏一錢五分，肉桂五分，人乳拌人參一錢五分，大棗四枚。關(guān)則不得小便，格則吐逆，西昌進(jìn)退黃連湯甚有效驗。大黃黃連瀉心法。為瀉熱痞取三黃?，F(xiàn)行本大黃黃連瀉心湯只有大黃、黃連二味，實應(yīng)有黃芩，作三黃也。觀下文附子瀉心湯可證。痞按而濡關(guān)脈浮。原文：“心下痞，按之濡，脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！背墒献⒆魈撈?，頗有語病，故諸家多非之?？马嵅腻橛?，《金鑒》改為不濡，都非。此方雖用大黃，但系沸湯泡后絞汁，力量甚輕，與水煮不同；合之黃連一派苦寒泄熱之品，重藥輕投，以泄心下熱痞耳。熱痞故按之當(dāng)濡，若硬滿結(jié)甚，則非姜、半不為功，豈單用三黃所能治耶。痞為陰邪，誤下而成者，濕熱痞結(jié)陽位也，脈不當(dāng)浮大；今脈關(guān)上浮，痞按而濡，正是陽邪熱痞，但熱無濕，與前癥不同，為痞之變癥，故以三黃泡汁輕泄結(jié)熱。原文甚合，成注有語病，《金鑒》及柯韻伯所改尤屬非是，特為正之。泡湯絞汁欲輕揚。徐靈胎云：此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其輕揚清淡以滌上焦之邪。附子瀉心法更嚴(yán)。三黃絞汁附單煎。附子二枚，別煮取汁，相和分再服。痞乃熱邪寒藥治。惡寒加附理當(dāng)然。原文：“心下痞，而后惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！币患逡唤g汁，非但輕重不同，用旨各異，且免互相融化牽制之弊，得各行其是也。用方煎藥之法，微乎奧矣。獨惜后人漫不加珍，廢棄不用，致妙法湮沒不傳，為可慨耳。讀《傷寒》者，于此等人所不注意處，更當(dāng)留心體會，將來貫通變化，應(yīng)用無窮，勿談玄理，但重實用，此等即實用好處也。用此湯有兩點須注意，①此惡寒是陽虛非表邪，故汗出既多而惡寒仍不解，若不汗出惡寒，或雖汗出不澈，頭疼體痛發(fā)熱者，便是表邪未解，當(dāng)先用桂枝解外，然后治痞，此湯不中與也。②既見惡寒汗出之癥矣，再當(dāng)察其心下痞，確是熱痞，如苔黃便閉溲赤等等兼癥，方可用此不疑；若雖見心下痞而無確實熱象，則不可輕率用之；如苔白脈濡，惡寒汗出，便通溲清，心下痞悶者，則三黃大忌也，以濁陰上逆，侵犯陽位，亦見胸痞見象，非溫不可，三黃為戈戟矣，二點須熟記之。表邪寒熱勿誤用。原文云：“惡寒者表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！迸c此條正當(dāng)參看，一為表寒，一為陽虛之寒也。寒濁之痞須分詮。苔白脈滯，但寒無熱之痞悶，是寒濁上壅陽位，尤宜分辨勿混。煮者力沉絞氣薄。煮汁者力沉氣厚，絞汁者力輕氣薄。各行其道煮法傳。用附子瀉心湯法，是兩汁同和，一絞一煮，非同煎也。仲景不僅制方謹(jǐn)嚴(yán)，制藥之法，尤為考究，輕重緩急，大有妙理，不能忽視。瀉心各方記此概。精熟變化應(yīng)窮研。讀原文精熟，自能生巧生變，惟知此大關(guān)節(jié)目，則讀時易于進(jìn)步。
九、陷胸諸湯方意及用法
病發(fā)于陽而反下。下之太早成結(jié)胸。熱入因結(jié)（熱入，因成結(jié)胸也。）按之痛。硬痛難近癥尤兇。輕則按之痛，重則不按亦痛，所謂心下硬痛，手不可近者也。大小陷胸輕重判。小陷胸治輕癥，大陷胸治重癥。陷胸湯丸緩急從。胸中水熱相并結(jié)。結(jié)胸癥是水熱并結(jié)于胸中陽位也。三焦為水氣流行之道，水行則為氣，氣結(jié)則停水，二而一，一而二者也。故輕者但熱氣聚于胸中，重者水熱并結(jié)，結(jié)愈甚，病愈劇也。結(jié)甚結(jié)微別異同。結(jié)甚結(jié)微之分，首重辨證。小結(jié)胸病脈浮滑。按之則痛在心下。小陷胸湯三物佳，蔞實芩連與半夏。小陷胸湯方：黃連一兩，半夏半升，蔞實大者一枚。連、夏苦泄辛開，蔞實化痰熱、開結(jié)閉。觀原方之先煮蔞實，后納諸藥，可知是以括蔞為主，而以連、夏為臣佐也。熱入因結(jié)，輕者濕聚成痰，重者氣結(jié)成水。小陷胸是治痰熱內(nèi)結(jié)，結(jié)之輕者。凡痰飲素盛之人，痰熱內(nèi)結(jié)之癥最多，此方之用亦至廣，可參合諸法用之，不只此一端也，藥性和平而效力卻至宏大。仲景佳方，應(yīng)用甚多，須熟記之。苔黃便結(jié)可推知。此癥舌苔必黃膩，大便必秘結(jié)也，仲景雖未言，可于所用方推而知之。蔞主連臣夏佐宜。蔞實甘寒化痰熱為主；黃連苦寒泄熱為臣；半夏辛開，僅為佐使耳，此點甚有關(guān)系。仲景分病發(fā)于陽誤下成結(jié)胸，病發(fā)于陰誤下之成痞，二者之異，則在熱之輕重及體之陰陽為二大綱領(lǐng)，熱輕濕重，又屬腸胃不足之體，一經(jīng)誤下，則上結(jié)胸痞，下為腹鳴下利，故一面以理中法溫運脾陽，一面取芩、半、姜、連以開痞結(jié)，因有熱，特?zé)彷p濕重，故可用干姜、半夏并進(jìn)，辛熱加于苦寒，首先提出“病發(fā)于陰”四字以醒眉目。至結(jié)胸癥，則熱重，又屬陽盛之體，故雖誤下熱入結(jié)胸，下無腹鳴下利之癥，可知胃陽有余，不因下而傷陽，但因下而熱結(jié)，原文于結(jié)胸上特著“熱入”二字，正表示其熱甚也。結(jié)胸固挾痰水，然水自是水，熱自是熱，不因痰水而減其熱也，所云發(fā)于陽者，著眼在此。觀大陷胸湯丸泄化水熱，絕不用溫化之品，足見其用藥之精到，辨證之森嚴(yán)矣。小陷胸之主栝蔞、黃連，佐半夏亦是此意。今人用此方，每主黃連、半夏，而視栝蔞為無足輕重之附藥，何以別于瀉心諸方耶，殆皆未之思耳。發(fā)陰發(fā)陽一條，統(tǒng)括瀉心、陷胸諸方全旨，精妙之至，讀者亦多忽之，未知仲景堂奧深邃也。而瀉心之下利腹中雷鳴二癥，正可反映陷胸之熱實，觀其用硝黃、甘遂等取利，則不言而可喻其為相對矣。取利自利見心法。胸痞者自下利，結(jié)胸者則取利，大陷胸丸湯二方，皆取藥后快利為愈，此二癥之關(guān)鍵?！痘钊藭贰犊偛≌摗酚谛∠菪販戮⒂小拔⒔庀曼S涎則愈”七字，可知小陷胸亦是微下，因此更可推知結(jié)胸之癥，大便必不行也。自利、取利，正二癥相對之點，發(fā)陽發(fā)陰之總括也。陽盛熱實辨其微。結(jié)胸是陽盛熱實，胸痞是陽虛熱少，二者大分別處。熱實結(jié)胸脈沉緊。心下滿痛不可近。按之石硬大陷胸。原文謂：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。”按所云結(jié)胸?zé)釋嵳?，須注意舌診中必另有熱實之形，非但從脈而辨也。既見熱實之癥，又見沉緊之脈，緊者急也，沉急有力也。脈與癥合，熱實無疑矣。原文謂：“結(jié)胸癥，其脈浮大者，不可下?！备〈?、邪熱未結(jié)之征也，故小陷胸癥輕結(jié)輕，脈浮而滑，僅以三物小陷胸湯方輕微解之；脈沉緊，痛如石硬，癥重結(jié)甚，故可以大陷胸湯破結(jié)蕩實矣。大黃芒硝甘遂進(jìn)。大黃六兩，芒硝一升，甘遂一錢匕。先煮大黃一味，去渣，內(nèi)芒硝，煮一二沸，內(nèi)甘遂末，溫服，得快利，止后服。湯者蕩之乃峻劑。此峻劑也，非大結(jié)大實、體強邪盛者，不可妄用，須當(dāng)識此，勿犯虛虛之戒。軟堅破結(jié)水熱泄。芒硝軟堅，大黃瀉熱，甘遂逐水，合成軟堅破結(jié)泄水熱之功能。水結(jié)胸脅亦主之。但頭微汗無大熱。外無大熱也。原文謂：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯，但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”按大小陷胸證，均無大熱，故治專從里，不似大柴胡之兩解表里也。水結(jié)胸脅，但頭微汗出者，乃水得熱蒸郁而上冒之故。此所謂無大熱者，與麻杏石甘之無大熱同理，均是熱在里也。麻杏石甘證亦有汗出，亦是熱蒸之汗，與此相近?？傊c熱互結(jié)于胸脅之分，外無大熱，即熱結(jié)在里之互詞。微者，汗出不多，非大汗淋漓也。大陷胸丸同三味。大黃、芒硝、甘遂三味，均與湯方同。葶杏逐水瀉肺實。胸中肺之所處，肺主布水精者也，水熱結(jié)于胸中，故增入葶藶、杏仁，以逐水瀉肺為主也。再增白蜜在調(diào)和。丸用白蜜有二意，一則緩其藥力使留膈中，發(fā)揮其蕩滌之能，與涼膈散之用白蜜同意；一則調(diào)和其攻伐峻利之性，使成緩劑，與葶藶大棗、十棗湯之用大棗同意。錢氏云：本方雖多峻品，然所取不過一彈丸，又和之以白蜜，劑雖大而實小，藥雖峻而佐則緩，故服后必一宿乃下，蓋藥味雖視湯增多，而力量則較湯為緩矣。附大陷胸丸方：大黃半升，葶藶子、芒硝、杏仁各半升，右四味搗篩二味，杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下；如不下更服，取下為效。凡云煮丸，是煮化后連滓服之也。項強胸高緩下議。原文謂：“結(jié)胸者，項亦強如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！比缛岑d者，有汗出而項強也。此癥胸上結(jié)硬，每多高突，因高突，故但能仰而不能俯，項背強狀如柔痙也。凡傷寒熱搏水結(jié)之癥，或在膈，或在胸脅，仲景陷胸湯丸、十棗、葶藶等方，早有專治，用之得當(dāng)，效如桴鼓。選藥之精足領(lǐng)悟。煮丸之法當(dāng)遵記。煮丸之法當(dāng)遵從之，不可憚煩，僅用其藥，便算了事，今人用古方，每不注意及之，是大病也。寒實結(jié)胸?zé)o熱癥。結(jié)胸本為熱實癥，然天下事有正必有反，有熱必有寒，惟有多少參差之分，斷無只有一面之理，所謂無絕對有相對者也。既有熱實結(jié)胸，則有寒實結(jié)胸，寒實、熱實即相對例也。然結(jié)胸既與胸痞對舉，則寒實結(jié)胸與胸痞何以別之？曰：胸痞癥下有自利，上有寒熱錯雜，是下虛上實、陰中有陽之癥也；寒實結(jié)胸則下為大便不行，上為寒實結(jié)滿、硬痛拒按，為純陰無陽，純實無虛之癥也。此寒實結(jié)胸與胸痞分別之最緊要處。至寒實結(jié)胸與熱實結(jié)胸之別，則硬滿拒按痛結(jié)同也。不大便亦同，惟無熱實、口燥渴、內(nèi)熱諸象，苔白不黃，脈沉緊不數(shù)為異耳?？傊Y(jié)胸外癥同，為結(jié)為實亦同，獨一為熱結(jié)，一為寒結(jié)，為不同之點，學(xué)者但于“寒熱”二字辨證法上細(xì)細(xì)體會，則分辨實不難也?！盁o熱癥”三字，針對上面寒實二字而言，正是仲景惜字如金處，須審?fù)嬷?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; word-wrap: break-word; font-weight: 700; text-decoration-line: underline; box-sizing: border-box !important;">三物白散合所制。原文謂“寒實結(jié)胸，無熱癥者，與三物小陷胸湯，白散亦可服?！贝藯l有衍文，寒實無用小陷胸湯之理，“小陷胸湯”四字必傳寫之誤，《玉函》《千金翼》均無“小陷胸湯”及“亦可服”三字，作“與三物小白散”，《活人書》亦然，當(dāng)從《總病論》所說及《金鑒》改正之論，以三物白散為正治也。巴豆貝母兼桔梗。白散方：巴豆一分（去皮心），桔梗三分，貝母三分，右三味為散；內(nèi)巴豆更于臼中杵之。白飲和服，強人半錢匕，弱者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。古法以二錢五分為一分。辛熱除寒破實滯。巴豆乃大辛大熱峻利之品，以為祛寒實破堅結(jié)之主藥，桔梗、貝母二味則性味平和多多，非故為參差，乃仲景配合制方妙意。蓋桔梗、貝母是上焦藥，功能解郁、化痰、開結(jié)，本亦佳品，惟力不峻，無速功耳。今與巴豆調(diào)和同用，一則可使巴豆藥性留戀胸膈，遂其破散胸中寒結(jié)之功；一則可以緩和巴豆慓悍峻利之性，其用意固極深微也。本方甚重，不可妄用，觀其僅用半錢匕，可知其慎重之意。斬關(guān)奪門瞑眩方。巴豆斬關(guān)奪門之將，用之得當(dāng)，能轉(zhuǎn)瞬即見功效；不當(dāng)則變端亦生于俄頃也。膈上必吐膈下利。原文后注謂：“膈上必吐，膈下必利?！倍刈挚烧髁π坌э@矣。不利熱粥一杯催。利遇冷粥一杯止。不利進(jìn)熱粥一杯，巴豆性大熱，進(jìn)熱粥助其熱性，得熱則行速也。利太過不止，進(jìn)冷粥一杯，制其熱勢以止之，俱用粥者，助胃氣也。按《本草》言巴豆毒者，以冷水解之?！锻馀_秘要》載仲景桔梗白散治肺癰咳而胸滿，振寒不渴，久久吐膿如米粥者，即是本方，分量亦同。方后云：苦利不止者，飲冷水一杯則定。是亦不可不知者，此等方藥，功效甚奇，不可以其峻而畏棄之。兒科保赤散亦以巴豆為主，即從白散淵源而來也。藏結(jié)雖若結(jié)胸形。原文謂如結(jié)胸狀者，及指寒實結(jié)胸言。若熱實結(jié)胸則有熱癥表現(xiàn)，與藏結(jié)大異也。飲食如故利頻仍。此乃藏結(jié)大關(guān)鍵。藏結(jié)與結(jié)胸、胸痞之分，全在“飲食如故、時時下利”八字。蓋結(jié)胸癥大便不行、飲食不進(jìn)；藏結(jié)癥雖胸下按痛，亦如結(jié)胸之狀，但飲食如故，又時時下利，明示中焦純屬無物虛寒之癥無疑矣，此與結(jié)胸不同之點也。至胸痞雖亦有自利，與藏結(jié)之時時下利，似不易辨，然胸痞癥有干噫食臭見象，則飲食不能如故，亦可想而知，此則與胸痞不同之點也，故云此八字乃藏結(jié)與結(jié)胸、胸痞之大分辨處?？傊靶仄Α迸c“結(jié)胸”對舉，“結(jié)胸”又與“藏結(jié)”對舉，于一痞結(jié)癥象中分陰分陽、分虛分實、分純分夾，均從極精微而又極明顯處以表明之，使學(xué)者得所遵守焉。實寒虛寒須分析。小細(xì)沉緊脈能憑。原文謂“結(jié)胸脈寸脈浮，關(guān)脈沉”，“藏結(jié)脈寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，”此二者脈異也。按論中提及寸如何，關(guān)如何者，可知而不可拘泥，所謂“盡信書則不如無書”是也?；蛑^仲景言脈，凡有寸關(guān)尺等名詞者，均為王叔和私自增入，與原文不合云云，頗有見地。原文有：“結(jié)胸癥，脈浮大者，不可下”一語，正表示邪未成結(jié)也，則其成結(jié)者，脈當(dāng)沉在關(guān)上胸中之位，亦意想理擬之耳。結(jié)胸脈沉，藏結(jié)脈亦沉；藏結(jié)脈沉緊，寒實結(jié)胸脈亦沉緊，則十同五六矣，將如何分別之耶？曰：重在小細(xì)二字，小細(xì)并言，脈象小之甚也，虛寒無疑。故知結(jié)胸脈實有力，藏結(jié)脈虛無神；結(jié)胸?zé)釋崉t脈沉實；寒實則脈沉緊，惟均大異于細(xì)小也，獨藏結(jié)則癥屬虛寒，脈當(dāng)細(xì)小，此是的確可憑者矣。白胎滑者為難治。此語應(yīng)與上文承。舌苔白滑，不可行寒下之品，如硝、黃之類，若溫化溫通則不忌也。譬如寒實結(jié)胸，舌苔必當(dāng)白滑，而不礙其白散之溫破，此當(dāng)知變通，勿以苔滑者不可攻一語為口實也。原文所謂“名曰藏結(jié)，舌上白苔滑者難治”，乃統(tǒng)承上文而言，并非單指白苔一點為難治之據(jù)，其意蓋謂如見此癥種種證象及此脈此苔者，為難治之征。后人誤會，遂解作藏結(jié)癥見白苔滑者難治，斷章取義，勿為所惑。夫藏結(jié)乃純屬虛寒，純陰無陽癥也，陰寒虛癥，安得有黃苔燥苔可見耶。難治是統(tǒng)指藏結(jié)癥言，非僅指白苔言耳。不見往來寒熱象。其人靜無陽癥征。原文謂：“藏結(jié)無陽癥，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也?！彼茻o陽癥者，無三陽經(jīng)熱癥諸象也。不往來寒熱者，無表邪也。其人反靜者，無熱邪煩擾不安之狀，反形靜默也。蓋一派虛寒純陰無陽，純虛無實之癥也。舌上胎滑未可攻。苔滑是潮潤滑膩，為不可攻之要證，傷寒用承氣諸方，如見苔滑者，均不可攻，不獨此也。四逆理中一二生。藏結(jié)原文未有方藥，諸家所解多隔膜，惟柯氏云：“慎不可攻，理中四逆溫之，尚有可生之義?！鳖H得當(dāng)。蓋原文稱難治，尚非絕對不可治，救之得宜，或有一二可生者也。
