在上一次我們說到老年人的高血壓多是單純的收縮期高血壓，而青年人多是舒張期高血壓。那么這種單純的舒張壓或收縮壓高，臨床上的治療方法是什么呢？
2018年《中國高血壓防治指南》推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑（ARB)、利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB)、β受體阻滯劑等五大類藥為一線降壓藥。其中，建議老年患者（也可認(rèn)為是單純收縮期高血壓或以收縮壓高為主的高血壓）使用CCB、利尿劑、ACEI和ARB。β受體阻滯劑未被建議。
那么常見于青年的舒張期高血壓又該如何治療呢？
（1）交感神經(jīng)興奮：心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增多；外周阻力動脈收縮。
（2）血管緊張素、內(nèi)皮素等各種縮血管物質(zhì)增多，外周阻力動脈收縮。
（3）水鈉貯留、高胰島素血癥，鹽多水多，總血液量增多。但事實(shí)上，整體而言，主要問題在遠(yuǎn)端的阻力和總血液容量上，心輸出量在多數(shù)人所負(fù)責(zé)任較小。
這樣降壓就有3個(gè)落腳點(diǎn)：
（1）減少總血液量，限鹽利尿，；
（2）解決遠(yuǎn)端阻力血管，使用鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB、α受體阻滯劑等。
（3）解決心輸出量，利用β受體阻滯劑。
再回到青年單純舒張期高血壓和老年單純收縮期高血壓來。
青年單純舒張期高血壓主要成因是：
（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)過于興奮，見于生活工作節(jié)奏快壓力大、肥胖，表現(xiàn)為心率快、腎素水平較高；
（2）水鈉貯留，見于高鹽飲食、鹽敏感性高血壓、肥胖患者?？梢员憩F(xiàn)為腎素水平較低，可通過鹽攝入問卷、24小時(shí)尿鈉檢查、有條件可行鹽敏感性高血壓基因檢查。
因此針對青年單純舒張期高血壓患者，ACEI或ARB往往是首選。可聯(lián)用利尿劑或CCB。β受體阻滯劑尤其是αβ受體阻滯劑可在高心率的高血壓患者選用，不合并高心率不建議使用，另外要注意可能出現(xiàn)糖脂代謝副作用，尤其是對已經(jīng)肥胖的人群。如心率快、又合并糖脂代謝的疾病或風(fēng)險(xiǎn)，可選用地爾硫卓。α受體阻滯劑因降壓力度過大、不易控制，不建議常規(guī)選用，但對難治性高血壓是極好的選擇之一。
老年單純收縮期高血壓主要成因?qū)嶋H是動脈血管硬化，其次是水鈉貯留和遠(yuǎn)端小血管阻力，而交感神經(jīng)張力往往處于較低水平，表現(xiàn)為隨年齡心率在下降。但又沒有辦法解決血管硬化，實(shí)際降壓還是通過解決遠(yuǎn)端阻力血管和減少血液容量達(dá)到的。
來自臨床試驗(yàn)的更多證據(jù)表明，CCB和利尿劑是最早廣泛使用的降壓藥，也充分證明了在老年人降壓的效果。ACEI和ARB其實(shí)也有較好的效果。因此針對老年收縮期高血壓建議選用CCB、利尿劑、ACEI和ARB。
但是以上治療方案也并非放之四海而皆準(zhǔn)，主要存在的問題有：
（1）高血壓形成機(jī)制比我們解釋的模型要更復(fù)雜，目前沒有辦法針對每一個(gè)病人進(jìn)行詳細(xì)評價(jià)。
（2）現(xiàn)有降壓藥就那么幾類，不能解決所有機(jī)制，尤其是針對炎癥、免疫現(xiàn)在還無能為力。（3）根據(jù)藥物基因組學(xué)，我們應(yīng)用的藥物在代謝、作用過程中可能無效或低效。有條件建議查高血壓藥物基因組學(xué)。
最后又回到“實(shí)踐決定一切，降壓才是硬道理”。
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