今天我們說說怎么治療單純收縮壓高或舒張壓高，或以收縮壓或舒張壓某一個(gè)升高為主的病例。
作者：邊波
來源：總醫(yī)院心內(nèi)科高血壓管理；今日循環(huán)
我們先看看最新的《中國(guó)高血壓防治指南》是怎么說的。2018年《中國(guó)高血壓防治指南》推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑（ARB)、利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB)、β受體阻滯劑等五大類藥為一線降壓藥。在描述五大類降壓藥時(shí)說到：
(1)二氫吡啶類CCB可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、高血壓伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。
（2）ACEI尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
（3）ARB尤其適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可預(yù)防心房顫動(dòng)。
（4）利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者。同時(shí)也是治療難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。
（5）β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。
在指南的表格中，老年患者（也可認(rèn)為是單純收縮期高血壓或以收縮壓高為主的高血壓）一欄建議使用CCB、利尿劑、ACEI和ARB。β受體阻滯劑未被建議。
那是不是就這些答案了？
我們?cè)購(gòu)母哐獕旱男纬蓹C(jī)制和每一種藥物的作用機(jī)理來討論一下。
首先我們要知道什么是血壓。
血壓是指動(dòng)脈血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，由4個(gè)因素決定：心臟的心輸出量（決定血液流入動(dòng)脈腔的速度）、血管腔的容量（大動(dòng)脈的彈性決定動(dòng)脈腔容積的可變化性）、遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的阻力（決定血液離開動(dòng)脈腔的速度）、身體總血液量。
大家想像：
收縮期血液從心臟快速流入動(dòng)脈腔，流入速度快，經(jīng)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管流出，動(dòng)脈腔內(nèi)總血液增多，壓力上升，形成收縮壓。如果大動(dòng)脈彈性好順應(yīng)性好，壓力上升較少，如果血管硬化了、彈性差，則血壓就會(huì)上升很多。
舒張期心臟不再泵血液進(jìn)入動(dòng)脈腔，這時(shí)沒有流入，只有經(jīng)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管的流出，動(dòng)脈腔血液量下降，壓力下降。如果動(dòng)脈硬化彈性差，則舒張壓會(huì)下降很多。如果阻力較大，流出慢，則表現(xiàn)為舒張壓高。如果心率快，舒張期短，流出的血液少，舒張壓就較高；如果心率慢，舒張期長(zhǎng)，流出的血液多，舒張壓就較低。
如上圖所示，高血壓的形成機(jī)理主要有3條線路：水鈉貯留、交感興奮、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)興奮。其它的形成機(jī)理也包括高胰島素血癥、內(nèi)皮素/前列腺素平穩(wěn)失調(diào)、其它炎癥因子參與等。
結(jié)合血壓形成機(jī)理和高血壓形成病生理，可以看出3條主線。（1）交感神經(jīng)興奮：心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增多，外周阻力動(dòng)脈收縮。心率增快，舒張期短，血液流出較少。（2）血管緊張素、內(nèi)皮素等各種縮血管物質(zhì)增多，外周阻力動(dòng)脈收縮。（3）水鈉貯留、高胰島素血癥，鹽多水多，總血液量增多。
這樣降壓就有3個(gè)落腳點(diǎn)：（1）限鹽利尿，減少總血液量；（2）鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB、α受體阻滯劑等解決遠(yuǎn)端阻力血管。（3）β受體阻滯劑解決心輸出量，并延長(zhǎng)舒張期利于動(dòng)脈腔血液排出。
再回到青年單純舒張期高血壓和老年單純收縮期高血壓來。
青年單純舒張期高血壓主要成因是(1)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)過于興奮，見于生活工作節(jié)奏快壓力大、肥胖，表現(xiàn)為心率快、腎素水平較高；(2)水鈉貯留，見于高鹽飲食、鹽敏感性高血壓、肥胖患者?？梢员憩F(xiàn)為腎素水平較低，可通過鹽攝入問卷、24小時(shí)尿鈉檢查、有條件可行鹽敏感性高血壓基因檢查。
因此針對(duì)青年單純舒張期高血壓患者，ACEI、ARB往往是首選，可聯(lián)用利尿劑或CCB。β受體阻滯劑尤其是αβ受體阻滯劑可在高心率的高血壓患者選用，不合并高心率不建議使用（具有應(yīng)用倍他受體阻滯劑強(qiáng)適應(yīng)證的人群如冠心病、心力衰竭、快速性心律失常、甲亢等可繼續(xù)使用），另外要注意可能出現(xiàn)糖脂代謝副作用，尤其是對(duì)已經(jīng)肥胖的人群。如心率快、又合并糖脂代謝的疾病或風(fēng)險(xiǎn)，可選用地爾硫卓。α受體阻滯劑因降壓力度過大、不易控制，不建議常規(guī)選用，但對(duì)難治性高血壓是極好的選擇之一。
老年單純收縮期高血壓的主要成因?qū)嶋H是動(dòng)脈血管硬化，其次是水鈉貯留和遠(yuǎn)端小血管阻力。而交感神經(jīng)張力往往處于較低水平，具體表現(xiàn)為隨年齡增長(zhǎng)而心率下降。但又沒有辦法解決血管硬化。所以實(shí)際降壓還是通過降低遠(yuǎn)端血管阻力和減少血液容量達(dá)到的，其證據(jù)更多來自于臨床試驗(yàn)。CCB和利尿劑是最早廣泛使用的降壓藥，也充分驗(yàn)證它們了在老年人中降壓的效果。ACEI和ARB其實(shí)對(duì)于老年人的降壓治療也有較好的效果。因此針對(duì)老年收縮期高血壓建議選用CCB、利尿劑、ACEI和ARB。
后話：事實(shí)上我們的理論分析，對(duì)多數(shù)病人可能是對(duì)的。但也不排除對(duì)一部分病人根本不是這么回事。問題可能出在：
（1）因?yàn)楦哐獕盒纬蓹C(jī)制比我們解釋的模型要更復(fù)雜，我們也沒有辦法針對(duì)每一個(gè)病人尤其是門診病人進(jìn)行詳細(xì)評(píng)價(jià)。
（2）現(xiàn)有降壓藥就那么幾類，不能解決所有機(jī)制，尤其是對(duì)于炎癥、免疫等病因造成的高血壓現(xiàn)在還無能為力。
（3）根據(jù)藥物基因組學(xué)，我們應(yīng)用的降壓藥物在代謝和作用過程中可能會(huì)有無效或低效的情況發(fā)生。建議在有條件的情況下，進(jìn)一步完善高血壓藥物基因組學(xué)來明確病因。
最后又回到一句話“實(shí)踐決定一切，降壓才是硬道理”。
邊波大夫，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的一枚青年才俊，心細(xì)而善思，樂于把臨床工作中的所思所想、尤其是高血壓診治中的心得體會(huì)，與醫(yī)生同道和患者朋友們分享。
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