一、黑色素的起源
黑色素是機體內(nèi)的生物濾光器，能吸收大部分有害的紫外線，保護和減輕由于日光引起的急性和慢性皮膚損傷。人類合成黑色素的細胞，稱為黑素細胞，獨此一家，別無分店，它來源于胚胎形成早期時的神經(jīng)嵴。
在胚胎形成早期，原始的黑素細胞就開始向表皮方向移動了，但此時的黑素細胞并未成熟，既沒有樹枝突，也沒有黑色素產(chǎn)生，直到胚胎4～6月時，黑素細胞才形成樹枝突，并能合成和輸送黑素小體到表皮。成熟的黑素細胞，形態(tài)有點象一只倒立的章魚。
正常狀況下，黑素細胞位于表皮基底層，每8-10個基底細胞中就嵌有一個黑素細胞，它再通過樹枝突與四周數(shù)十個角朊細胞相聯(lián)系，構(gòu)成一個表皮黑素單元（又稱黑素細胞角朊細胞單元）。每個成熟的黑素細胞都有兩個或多個樹枝突，能輸送黑素小體（黑素細胞內(nèi)制造黑色素的細胞器）到表皮。
不同膚色的人黑素細胞數(shù)量是相同的，不同的只是產(chǎn)生黑色素的多少，此外白種人的黑素細胞內(nèi)不能形成Ⅳ期黑素小體，黑種人黑素細胞內(nèi)則有大量的Ⅳ期黑素小體，黃種人則介于其間，膚色差異其實是由黑素細胞合成黑素的能力所決定。
二、分化
肉眼可見的各種黑痣、黑斑、黑色素瘤在微觀下可以粗分為兩類，一類有黑素細胞增多，另一類沒有黑素細胞增多而僅有黑素生成增多。前者包括良性的色素痣和惡性的黑素瘤，后者主要見于雀斑、黃褐斑、Becker痣、黑變病、炎癥后色素沉著等。
三、色素痣
它的本質(zhì)是黑素細胞增多形成的良性腫瘤，黑素細胞常往下擴散到表皮真皮交界處甚至真皮層內(nèi)，偶爾還會跑到皮下脂肪的纖維間隔。色素痣中的黑素細胞可以聚合成巢狀，但遠沒有惡性黑素瘤那么密集，很少侵入表皮，其分化良好，無炎癥反應(yīng)，所以局部很少有癢、痛、熱的感覺。
依據(jù)黑素細胞在皮膚內(nèi)的位置可以分為交界痣（黑素細胞在表皮真皮交界處）、混合痣（除位于交界處還分布到真皮層內(nèi)）、皮內(nèi)痣（完全位于真皮內(nèi)）三類。又可依據(jù)發(fā)生時間分為后天性普通痣（發(fā)生于兒童及青年期）和先天性痣（出生時即見）。
形態(tài)方面，它可以表現(xiàn)為平坦光滑的斑點、也可表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)及粗糙的乳頭瘤狀皮損，可以逐漸增大，但增大到一定程度后不再變化，直徑小于6mm，左右對稱，邊界清楚，色澤均勻，可呈棕色、黑色、藍黑色、暗紅色、淡黃色乃至正常膚色，不會自然消退。
色素痣雖然有惡變傾向，但概率僅約為1/1000 000，大多不必要預(yù)防性切除，若不在摩擦部位，僅注意觀察就行了。某些先天性痣惡變概率較高，如直徑大于20cm的先天性巨痣，約有10%的惡變概率，但要注意的是小孩的先天性痣盡管經(jīng)常都增生得很嚴重，表現(xiàn)的很惡，但大都還是良性的，有自愈傾向，僅對出現(xiàn)惡變傾向的才需及時切除。
痣惡變一但出現(xiàn)，常有以下五個特征的一個至多個：
1、變得不對稱（Asymmey）；
2、邊界不規(guī)則（Borderirregularity）；
3、顏色變得不均勻（Colorvariegation）；
4、直徑大于6mm（Diameter>6mm）；
5、增大，隆起，有結(jié)節(jié)，易破潰、出血、周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀的色素點。（Elevation）；
有上述情況應(yīng)到皮膚科就診。
四、惡性黑素瘤
惡性黑素瘤大多是成年后新發(fā)的，在正常皮膚上出現(xiàn)黑色損害，或原有的色素痣短期內(nèi)擴大、色素加深；國內(nèi)資料統(tǒng)計約有一半左右惡性黑色素瘤發(fā)生在色素痣的基礎(chǔ)上，一般由發(fā)育不良的痣或由先天性痣、后天性普通痣演變而成，可侵襲表皮和真皮及皮下組織、淋巴管。黑素細胞缺乏成熟現(xiàn)象（分化不佳），可導(dǎo)致真皮層帶狀炎癥浸潤，所以局部常有癢、痛、熱感覺。
惡性黑素瘤可粗分為兩大類：原位性惡黑和侵襲性惡黑。大多數(shù)惡黑首先在原位呈放射性生長，然后才發(fā)展為侵襲性生長。
還有一類惡黑因常規(guī)HE染色中無明顯黑色素可見，故稱為無黑素性惡黑，雖然罕見，但死亡率更高。
原位性惡黑包括
①惡性雀斑樣痣（幾乎均見于暴露部位如面部，一般存在10～15年，面積達4～6cm2才侵襲）；
②淺表擴散性原位惡黑/Paget樣原位惡黑（白人中最常見的惡黑，常見于非暴露部位如牙齦、背部、小腿，從鱗屑性斑片經(jīng)1～2年發(fā)展為侵襲性結(jié)節(jié)，典型皮損邊緣多為扇型，常見色素減退區(qū)，整體直徑一般小于2.5cm2，但發(fā)生侵襲性生長時，其速度較惡性雀斑樣痣迅速得多，往往在1～2年即出現(xiàn)浸潤、結(jié)節(jié)、潰瘍或出血）；
③肢端原位黑素瘤（國內(nèi)報告也以此型為多見，好發(fā)于手指足趾及足跟，如病變位于甲母質(zhì)，則甲及甲床可出現(xiàn)縱形色素條紋，此型在原位生長時間較短）。
甲周色素沉著（Hutchinson 氏征）
侵襲性惡黑除了包括上述三型從原位侵襲生長而來外（侵襲性生長后分別稱為惡性雀斑樣黑素瘤、淺表擴散性惡黑、肢端黑素瘤），還有一型不需經(jīng)歷原位期而真接進入侵襲期的，稱為結(jié)節(jié)性惡黑，占全部惡黑的3～4%，此型在身體任何部位均可發(fā)生，但最常見于足底，從開始的黑青色隆起性斑塊、結(jié)節(jié)很快擴大、進展為菜花樣的結(jié)節(jié)、潰瘍，很快可發(fā)生淋巴管轉(zhuǎn)移，即使在轉(zhuǎn)移前接受治療，5年存活率也僅為50～60%。
無色素性惡黑多見于女性，發(fā)展快，約有2/3可轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后常不見原發(fā)灶。
惡性黑素瘤目前全球發(fā)病率每年以3%的速度增長，但在不同膚色人群中存在差異。美國在1994年發(fā)病率30/10萬人，但到2014年已上升至超過60/10萬人；發(fā)病率最高是澳洲昆士蘭，其中又以Clet族人最高；我國50～95年文獻統(tǒng)計本病僅有808例，1963年上海統(tǒng)計發(fā)病率是0.07/10萬人，目前大約0.8/10萬人。
數(shù)據(jù)顯示，黃種人的發(fā)病率遠低于白種人，臨床上也以非爆光部位的肢端型為主，中國患者的惡性黑素瘤3/4發(fā)生在肢端，又有1/2的肢端型惡性黑素瘤累及指趾甲，表現(xiàn)為寬度大于3mm甲下黑斑，常擴散累及甲根部或甲游離緣，黑斑在短期內(nèi)變寬且顏色加深；與之相反，白人以淺表擴散型為主，這型與日曬尤其幼年孤立的嚴重曬傷事件密切相關(guān)，但與日常生活長期、慢性日曬關(guān)系不大，一生中如果被曬傷五次以上，得黑色素瘤的機會翻倍；如果兒童期曬傷，風險比成人更大。
五、常見誤區(qū)
①防曬就能預(yù)防惡性黑素瘤？
不全對。日曬導(dǎo)致的惡性黑素瘤多見于白種人，白種人的黑素細胞內(nèi)不能形成成熟的Ⅳ期黑素小體，日曬后易引起黑素細胞分化不良式生長。對于黃種人而言，比防曬更重要的是觀察耳后、背部、屁股縫、口腔黏膜、足底、手掌、指趾甲等較隱蔽部位的色素痣，對易磨擦區(qū)域的色素痣可作預(yù)防性切除。
②可以用激光消除色素痣嗎？
很多美容院甚至醫(yī)院有使用二氧化碳激光消除色素痣，這其實是風險很大的行為。如前所述，色素痣底部的黑素細胞是分散的，僅少量形成細胞巢且深度不一，通過激光無法完整清除，淺則復(fù)發(fā)，深則留疤，搞不好還增加惡變風險。對色素痣一般無需治療，如有美容需要，可作手術(shù)完整切除。
③臨床診斷早期惡性黑色素瘤需要做前哨淋巴活檢嗎？
不需要。原位黑素瘤,T1a黑色素瘤,或T1b黑色素瘤≤0.5毫米，擴散到淋巴結(jié)或身體其他部位的風險非常低，此外，早期患者，范圍小于1cm的黑素瘤手術(shù)切除后5年生存率達到97%，早期行前哨淋巴活檢并不能進一步提高生存率。
④不同部位的痣與命運有關(guān)嗎？
這個級別的問題本來是不應(yīng)該出現(xiàn)在我的科普文章中的，但很遺憾，用百度搜索“痣”，你會發(fā)現(xiàn)滿眼的“痣相”、“命運”之類的軟文和圖片。痣長成什么樣子、長多少、長在哪里當然與風水命理無關(guān)，目前科學上僅發(fā)現(xiàn)痣和激素水平有潛在關(guān)聯(lián)，性激素水平可能影響?zhàn)牒腿橄侔┑陌l(fā)生，皮膚上痣越多的女性罹患乳腺癌的風險越高，但也僅是輕度增高而已。
