“ 孔子曰：“學(xué)而時習(xí)之，不亦說乎？有朋自遠方來，不亦樂乎？人不知而不慍，不亦君子乎。出自《論語·學(xué)而》。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院姜影博士在CPU Webinar直播課堂曾做皮膚腫瘤性病變病理系列講座，山東省無棣縣人民醫(yī)院王靜醫(yī)生在課后做了聽寫筆記，學(xué)而時習(xí)之，學(xué)而為用之。我們將陸續(xù)登出。此為第二期。這些課程雖然是面對剛?cè)腴T和規(guī)培學(xué)員來講授的，作為已經(jīng)是主治醫(yī)師的王靜卻能以飽滿的熱情聽寫出來，這是通往高手之路。我們在CPU平臺提供全部的皮膚腫瘤性病變課程，多次聽，并聽寫出來才能接近50%，實踐并應(yīng)用及多訓(xùn)練才能接近80%。歡迎在文尾掃描二維碼加入我們。”

以下為正文：

跟我學(xué)皮膚系列2——黑色素性病變

哈醫(yī)大姜影老師CPU Webinar 直播課堂課后聽寫筆記

山東省無棣縣人民醫(yī)院病理科主治醫(yī)師  王靜

黑色素細胞病變的分類

1.   良性（痣）1表皮受累  2真表皮均受累  3僅累及真皮

2.   惡性潛能未定性（非典型性痣）

3.   惡性（黑色素瘤）1原位  2侵襲性

表皮內(nèi)黑素細胞良性病變

1.   雀斑 褐色小點 角質(zhì)形成細胞中黑素沉著過多，黑素細胞數(shù)量正常，甚至減少，表皮結(jié)構(gòu)正常

2.   雀斑樣痣（黑子）、雀斑樣痣樣增生 比雀斑要大，要黑表皮突輕-中度延長；基底層黑素細胞數(shù)量增多，但不成巢（至少有3個或以上黑素細胞聚集），無異型性；可如果成巢演變成交界痣。老年性雀斑樣痣：表皮突更延長，黑素細胞數(shù)量大致正常，和日光性雀斑樣痣一樣，可演變成脂溢性角化病。

3.   日光性雀斑樣痣（日光性黑子）暴曬位置表皮特別是基底層黑素沉著過多；黑素細胞數(shù)量正常或增多，但不成巢；表皮突延長，像沾上巧克力的球棍，表皮厚度正?；蜃儽?；真皮日光性彈力纖維變性。

真表皮均可受累的黑素細胞良性病變

1.   后天性色素痣

交界痣：褐色或稍微黑一點的顏色，不一定像黑痣一樣特別黑。明確的真表皮交界處痣細胞巢（與單純?nèi)赴邩羽腓b別）；黑素細胞大多呈上皮樣，無異型性；表皮突延長呈黑子樣時，呈黑子交界痣（雀斑樣交界痣）。痣的發(fā)展過程是從交界掉到真皮內(nèi)的，所以沒有必要看到皮內(nèi)痣去苦尋交界的成分。

皮內(nèi)痣：褐色，黑素細胞巢僅見于真皮。真皮內(nèi)痣細胞由淺至深顯示A（大的，成巢的，類似上皮樣）、B（類似淋巴細胞樣）、C型（向神經(jīng)分化，成熟，成巢現(xiàn)象不明顯了，胞漿空淡、粉染）特點，黑素逐漸減少，成巢逐漸消失，成為黑素細胞的成熟現(xiàn)象。痣上方表皮基底層黑素細胞增生，不伴異型，稱為黑子樣皮內(nèi)痣。

混合痣（compound nevus）：指交界痣與皮內(nèi)痣的混合；黑素細胞巢同時見于表皮和真皮內(nèi)。常境界清楚，對稱性分布。無肩帶現(xiàn)象。有絲分裂偶見與真皮上部，真皮下部極少。勿與復(fù)合痣（combined nevus指皮內(nèi)痣或交界痣與其他不同類痣的復(fù)合，如藍痣）混用。 

2.   先天性色素痣 可大可小，惡變率比后天性色素痣高。很大一部分與后天性病理改變相同（皮內(nèi)痣、交界痣、混合痣）；后天痣能形成良好的纖維基質(zhì)，但先天性依賴于原有組織結(jié)構(gòu)作為支撐，因此痣細胞浸潤更廣泛；痣細胞巢更多的侵及皮膚附屬器、立毛肌、血管淋巴管腔的內(nèi)皮細胞下。黑素細胞增生從真皮淺層至皮下脂肪組織間隔，這種大范圍的皮膚累及不是獲得性痣的特點。先天性痣內(nèi)增生結(jié)節(jié)ICD-O編碼8762/1，與先天性痣惡變鑒別。分兩種情況，一種結(jié)節(jié)與周圍痣邊界不清，痣細胞混雜，細胞密度增大，無或輕度細胞異型性，無壞死，無核分裂像。一種非典型增生結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)境界請，不與周圍融合，細胞出現(xiàn)異型性，有有絲分裂像要小心惡變。

3.   特殊類型痣

·        部位特異性：肢端痣、甲母痣、外生殖器色素痣、（乳腺、腋窩、頭皮等部位不同，標(biāo)準不同）

      肢端痣：交界痣、混合痣多見；常見輕中度的paget樣擴散（單個黑色素細胞的遷移），特別在痣的中央，但無細胞異型性。可能與長時間摩擦擠壓有關(guān)；痣細胞巢跨表皮分布（輕度上移）在外生殖器也可以出現(xiàn)。

·        斑痣

·        Spitz痣：主要發(fā)生在兒童和青年?？梢允墙唤琊?、皮內(nèi)痣、混合痣。腫瘤呈對稱性，基底較平齊，楔形，上皮常呈假上皮瘤樣增生，棘層肥厚。表皮內(nèi)痣細胞巢與表皮突方向一致，巢周裂隙明顯，痣細胞可以為梭形或上皮樣?？蔁o成熟現(xiàn)象，痣細胞可以有異型性，可上達顆粒層，核分裂像位于淺表部位，可以成paget病樣分布，是細胞巢不是單個細胞。胞漿寬闊，核空亮，可見核仁。表皮有的地方可變?。ǔＲ娪趷汉冢?。kamino小體可見于Spitz痣及惡性黑色素瘤。 

    Spitz痣與惡黑的免疫組化鑒別

黑色素分化標(biāo)志物：S100、HMB45、MelanA、SOX10、CD117用于與癌、肉瘤、淋巴瘤鑒別。電鏡檢見II期黑色素小體是確定黑色素病變的金標(biāo)準。

結(jié)締組織增生性spitz痣：痣細胞成分少，梭形，伴顯著纖維化，S100染色可顯示，P16陽性，Ki67低。鑒別：結(jié)締組織增生性惡黑（P16陰性，Ki67高）、皮膚纖維瘤。普通的spitz痣細胞上皮樣，核仁清楚；結(jié)締組織增生性Spitz痣核小，核仁不清楚。硬化性藍痣是梭形的，色素多，樹突狀痣細胞。

·        暈痣：中心是痣，周圍有一圈透亮的區(qū)域，臨床特點鮮明。痣細胞可多可少，有時難以分辨。大量淋巴細胞浸潤，表皮內(nèi)黑素細胞消失。血中有抗黑素細胞胞質(zhì)抗原的抗體，切除后抗體消失。臨床典型暈痣特點，鏡下是普通痣的特點或者鏡下是暈痣特點，臨床沒有，可以說明一下。

·        復(fù)發(fā)性痣

·        神經(jīng)痣

·        氣球樣痣：可能是由于黑素小體退化引起胞質(zhì)空泡樣變，發(fā)生率低，黑素細胞可部分呈氣球樣。若是純氣球樣細胞痣在診斷時要小心了不要誤診為組織細胞、脂肪細胞來源的或者是腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移。

僅累及真皮的黑素細胞良性病變

黑素細胞在經(jīng)真皮從神經(jīng)嵴向表皮遷移過程收到阻滯。所以病變位于真皮網(wǎng)狀層深部。

·        藍痣及其變異：真皮內(nèi)聚集樹突狀黑素細胞增生，伴大量嗜黑素細胞。痣細胞核樹枝狀或梭形，長軸大多與表皮平行，核常被黑素顆粒掩蓋。淋巴結(jié)藍痣：樹突狀黑素細胞見于淋巴結(jié)周圍脂肪，包膜及間隔中，不累及實質(zhì)。細胞性藍痣：痣細胞橢圓或梭形，胞核清楚。雙相特征：上皮樣圓形細胞與梭形細胞混合，即普通藍痣內(nèi)混有富于細胞區(qū)域。向上有突起，向下有膨大，啞鈴狀，可以呈小葉狀。HMB45均一強陽性，與黑素瘤鑒別時，做Ki-67。上皮樣藍痣：色素性上皮樣黑色素細胞瘤（ICD-O/1）2018年WHO。對稱性，痣細胞較大，呈球形或多角形，核仁明顯，含大量黑色素，可以有少量核分裂像，可以為浸潤性的邊緣?？梢猿霈F(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。HMB45陽性，注意與黑素瘤鑒別。

·        太田痣（Ota）：三叉神經(jīng)眼支和上頜支，真皮中層和深部膠原束間散在伸長的樹突狀黑素細胞，黑素細胞完全黑素化，永久存著，不消退。

·        伊藤痣（Ito）：肩背部

·        蒙古斑：蒙古人，腰骶部，一般到青春期可完全消退。

關(guān)于痣的成熟現(xiàn)象（老化）

·        細胞大小

·        細胞巢大小

·        有絲分裂像：年輕人，真皮上部，正常無異型性。老年人出現(xiàn)有絲分裂要小心。

·        色素多少

·        HMB45，CyclinD1等的表達從表到底是有淺到?jīng)]有。

關(guān)于痣的對稱性

輪廓、黑素細胞的密度、位置、形態(tài)、聚集方式、分布、厚度；炎細胞的浸潤、Ki-67的分布

關(guān)于痣細胞的多形性

·        有時痣內(nèi)可出現(xiàn)多形、深染的細胞，但核的結(jié)構(gòu)一定是模糊不清的，無核仁和有絲分裂像，代表陳舊性的痣，衰老的痣。

·        有時可以出現(xiàn)粘液變、黃瘤化、鈣化骨化。是痣成熟衰老的標(biāo)志。

非典型痣（發(fā)育不良痣）

·        結(jié)構(gòu)：肩帶現(xiàn)象，表皮內(nèi)的交界巢超過真皮痣細胞成分三個表皮突；相鄰交界巢可出現(xiàn)橋連。

·        細胞學(xué)：有異型，但達不到黑素瘤的標(biāo)準。正常痣細胞和非典型細胞混合存在，說明細胞異型是隨機的，若異型細胞成簇則要小心惡黑。

·        宿主反應(yīng)：嗜酸性或板層狀纖維細胞反應(yīng)。

惡性潛能未定的黑素細胞腫瘤

·        非典型Spitz痣 寬度切片上大于4mm，大體上大于5mm，存著結(jié)構(gòu)不典型性包括不規(guī)則的、失粘附的細胞巢上皮內(nèi)的浸潤的情況，同時黑素細胞在交界區(qū)的密度大于角質(zhì)形成細胞，同時存在細胞不典型性18年WHO。

細胞輕度不典型性：鐮刀狀的核，核周有空暈。

細胞中度不典型性：菱形核，核增大，灰塵樣色素沉著。

細胞重度不典型性：完全進展，黑色素瘤樣細胞學(xué)改變。

·        非典型性細胞性藍痣

·        發(fā)育不良痣：真皮淺層板層狀纖維化。

·        異型增生性色素痣

·        非典型性上皮樣黑素細胞增生

惡性黑色素瘤

1.   原位黑色素瘤：病灶常大于6mm。異型增生黑素細胞完全限于表皮內(nèi)?？沙嗜赴邩踊騊aget樣增生。表皮厚薄不一，表皮消耗，真皮淺層淋巴細胞夾雜嗜黑素細胞苔蘚樣炎性浸潤。鑒別惡性雀斑樣痣：雀斑樣痣樣不典型黑色素細胞增生，局灶可匯合，線狀增生，下延至毛囊和汗腺導(dǎo)管；表皮萎縮；日光性彈力變性。惡性雀斑樣痣樣原位黑色素瘤：惡性雀斑樣痣+以下三條中的2條①不典型黑色素細胞出現(xiàn)Paget樣擴散②表皮內(nèi)出現(xiàn)和色素細胞巢③不典型黑色素細胞沿著真表皮交界處融合。惡性雀斑樣痣黑色素瘤：惡性雀斑樣痣樣原位黑色素瘤+侵犯真皮。

·        惡性雀斑

·        肢端雀斑樣黑色素瘤（原位）

·        表淺擴散型黑色素瘤（原位）

2.侵襲性黑素瘤：不對稱，輪廓不清；成熟現(xiàn)象消失，深層色素增多；核分裂像增多，尤其中下部出現(xiàn)和分裂；高增殖活性。

·        惡性雀斑型

·        表淺擴散型

·        肢端雀斑型

·        結(jié)節(jié)型

臨床ABCDE原則

·        不對稱（Asymmetry）

·        邊界不規(guī)則（Border）

·        顏色不均一（Color）

·        直徑大于6mm（Diameter）

·        演變（Evolving）：近期變大、破潰、瘙癢疼痛等。

雀斑樣增生：位于表皮基底層的單個黑色素細胞增生匯合，取代基底層；可以散在分布或連續(xù)性分布，成串但不成巢（巢指三個或三個以上黑色素細胞聚集）

Paget樣播散：黑色素細胞單個散在或呈巢狀霰彈樣分布于表皮全層。

水平生長期（放射生長期）

包括原位黑素瘤和微浸潤黑素瘤。后者定義為最大的真皮內(nèi)細胞巢小于最大的表皮內(nèi)細胞巢，真皮誒無核分裂像。真皮乳頭層受累（ClarkII級），生長緩慢，一般認為本期不具有真皮內(nèi)成瘤性，通過手術(shù)治愈可能近100%。結(jié)節(jié)性黑素瘤一開始便進入垂直生長期。

垂直生長期

真皮內(nèi)細胞巢大于表皮內(nèi)細胞巢（成瘤性）。真皮內(nèi)見核分裂像（成有絲分裂性）。本期具有真皮內(nèi)成瘤性。累及真皮如頭層、網(wǎng)狀層或皮下脂肪組織（Clark分級分別為III級、Ⅳ級、Ⅴ級）。間質(zhì)的改變。

Breslow厚度（腫瘤厚度）：是T分期的基本指標(biāo)。非潰瘍性病變是指表皮顆粒層至腫瘤最深處的垂直距離。潰瘍性病變指潰瘍基底部活的細胞至腫瘤浸潤最深處的垂直距離。精確地0.1mm。注意痣基礎(chǔ)上的惡黑在測量厚度是區(qū)分痣細胞和惡黑細胞。厚度測量與附屬器結(jié)構(gòu)無關(guān)，不包括微衛(wèi)星灶。

轉(zhuǎn)移

·        微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移：鏡下轉(zhuǎn)移灶，位于原發(fā)性黑色素瘤深部，不與原發(fā)瘤相連，AJCC 第8版中不做大小和距離要求。根據(jù)受腫瘤侵犯的區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目（0、1或≥2）將存在微衛(wèi)星灶、臨床衛(wèi)星灶或異型轉(zhuǎn)移的病例分類為N1c、N2c或N3c。與局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。應(yīng)排除人為假象。

·        衛(wèi)星轉(zhuǎn)移：與皮膚原發(fā)性黑色素瘤間距不超過2cm的肉眼可見的皮膚和、皮下轉(zhuǎn)移灶。

·        移行轉(zhuǎn)移/中途轉(zhuǎn)移：位于原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)之間的皮膚和/或皮下組織中，且與原發(fā)瘤間距超過2cm的臨床顯性轉(zhuǎn)移灶。

Clark水平分級（Clark level） 

Ⅰ級表示腫瘤局限于表皮層（原位黑色素瘤）；

Ⅱ級表示腫瘤浸潤真皮乳頭層但尚未充滿真皮乳頭層；

Ⅲ級表示腫瘤細胞充滿真皮乳頭層到達乳頭層和網(wǎng)狀層交界處；

Ⅳ腫瘤浸潤真皮網(wǎng)狀層；

Ⅴ級表示腫瘤浸潤皮下組織。

肢端黑色素瘤：我國最常見的皮膚黑色素瘤類型，發(fā)生于無毛部位（手掌、足底、腳趾）皮膚和甲床，很多經(jīng)過漫長的過程從原位-微浸潤-垂直生長期。表皮內(nèi)異型黑色素細胞雀斑樣或巢團狀增生，并進入真皮，缺乏成熟現(xiàn)象。

淺表擴散性黑色素瘤：常見于間斷接受光照部位，如背部和小腿等。組織學(xué)上以明顯的表皮內(nèi)Paget樣播散為特點腫瘤性黑色素細胞常呈上皮樣，異型性顯著，表皮內(nèi)瘤細胞超出真皮內(nèi)瘤細胞很遠，即水平擴展?？梢詾樗缴L期或垂直生長期。

結(jié)節(jié)性黑色素瘤：無水平生長期，無原位階段。浸潤腫瘤之上的表皮邊緣受累范圍小于3個表皮突。真皮內(nèi)巢狀、結(jié)節(jié)狀或彌漫性異型黑色素細胞增生，分裂活性高，無成熟現(xiàn)象。

HMB45的應(yīng)用時注意：成熟的皮內(nèi)痣上部可以有少許陽性，惡黑彌漫陽性。細胞性藍痣沒有成熟現(xiàn)象，HMB45可彌漫陽性，診斷時需結(jié)合Ki-67等綜合診斷。促結(jié)締組織增生性黑色素瘤HMB45和MelanA都陰性，S100和SOX10陽性。

腫瘤浸潤淋巴細胞：在腫瘤細胞之間浸潤、破壞腫瘤細胞巢的淋巴細胞，不包括圍繞于腫瘤周邊的淋巴細胞。當(dāng)腫瘤浸潤淋巴細胞較多時提示預(yù)后好?？捎媒櫫馨图毎拿芏群头秶鷣肀硎境潭?。缺如型：無腫瘤浸潤淋巴細胞，或淋巴細胞和腫瘤細胞無關(guān)系。非活躍型：局灶區(qū)域有腫瘤浸潤淋巴細胞。活躍型：整個腫瘤床內(nèi)彌漫的淋巴細胞浸潤，腫瘤細胞周圍全部有淋巴細胞，或者呈站崗樣。

潰瘍：與腫瘤相關(guān)表皮全層缺失，僅棘層缺失，基底層保留則不是腫瘤性潰瘍。有宿主反應(yīng)（纖維素沉積，炎癥反應(yīng)），外力作用導(dǎo)致的潰瘍不屬于腫瘤性潰瘍。T分期的重要指標(biāo)，伴有潰瘍的患者，預(yù)后更差。

消退：包括臨床消退和組織學(xué)消退，常見于水平生長期腫瘤。組織學(xué)消退：一般指機體對黑色素瘤的自主反應(yīng)，包括淋巴細胞浸潤、大量嗜黑素細胞反應(yīng)、真皮纖維化、血管增生和擴張、表皮腳萎縮消失。黑色素瘤細胞減少或消失，有時呈白癜風(fēng)樣，基地層黑素細胞消失。部分消退常與較薄黑素瘤早期轉(zhuǎn)移相關(guān)，提示預(yù)后不良。如意識到退化的存在，一定努力尋找未退化的殘留腫瘤細胞（可借助免疫組化）；在切緣的判定上要小心，看到退化的病變時要擴大切，避免殘留。

AJCC第8版黑色素瘤分期

筆記2結(jié)束.

聽寫作者王靜（山東省無棣縣人民醫(yī)院病理科主治醫(yī)師）：

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【王靜聽寫筆記】-皮膚病理基礎(chǔ)及基本病理改變-聽哈醫(yī)大姜影老師講課

知識與信息的傳遞是成遞減性的，但有種方式叫聽寫，能將這種遞減縮小到最低程度。致謝王靜醫(yī)生。