今天是一個(gè)特殊的節(jié)日——世界鎮(zhèn)痛日。癌痛作為腫瘤最常見的伴隨癥狀，是抗腫瘤治療中相當(dāng)棘手且容易被忽視的一種疾病，癌痛得不到有效控制將加速腫瘤的發(fā)展。因此，癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種巨大折磨。
2. 癌痛隨著腫瘤的進(jìn)展疼痛加重，呈現(xiàn)多變；3. 癌痛具有不可預(yù)測(cè)性，而臨床上的治療往往是滯后的、被動(dòng)的；4. 超過 2 個(gè)月以上的持續(xù)性疼痛感覺回路發(fā)生多元性變化；6. 持續(xù)性疼痛可以導(dǎo)致心理紊亂-加重疼痛-增加難治性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。
控制好癌痛是臨床醫(yī)生的必修課之一。腫瘤與治療都會(huì)引發(fā)癌痛，腫瘤引起的疼痛約占 77%-80%，腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛約占 15%-25%，包括術(shù)后疼痛，化療后疼痛，化療后疼痛綜合征等。由于癌痛的早期治療是以藥物為主，大多數(shù)患者的止痛治療效果較好，可獲得有效緩解。但隨著組織神經(jīng)損傷的進(jìn)一步加重，藥物治療效果逐步下降，生理功能障礙，使得癌痛的治療更加困難。
《中國難治性癌痛專家共識(shí) 2017》版，是國內(nèi)外首發(fā)相關(guān)難治性癌痛治療指南。提出了難治性癌痛的定義：指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重度疼痛，經(jīng)過規(guī)范化藥物治療 1-2 周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應(yīng)不可耐受。難治性癌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
持續(xù)性疼痛數(shù)字化評(píng)分 ≥ 4 分和（或）爆發(fā)痛次數(shù) ≥ 3 次/天；遵循相關(guān)癌痛治療指南，單獨(dú)使用阿片類藥物和（或）聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物治療 1-2 周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）出現(xiàn)不可耐受不良反應(yīng)。爆發(fā)痛主要特點(diǎn)：疼痛大多不可預(yù)測(cè)；病理機(jī)制復(fù)雜；任何救援藥物均是滯后的。2019 年，基于國內(nèi)缺乏相關(guān)癌性爆發(fā)痛的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，CRPC 難治性癌痛學(xué)組聯(lián)合中國疼痛學(xué)會(huì)癌痛學(xué)組，推出了國內(nèi)首部《癌性爆發(fā)痛專家共識(shí)》為臨床提供治療原則和方案，共識(shí)首次提出，癌性爆發(fā)痛需要通過微創(chuàng)介入等治療，消除爆發(fā)痛的發(fā)生。
癌痛需要分段管理和治療：早期易于控制的疼痛可由腫瘤科醫(yī)生承擔(dān)治療任務(wù)；而出現(xiàn)難治性癌痛時(shí)則需由疼痛專科醫(yī)生協(xié)同診療。有效治療的方法包括多學(xué)科交叉，多模式相結(jié)合：多種類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合；鎮(zhèn)痛藥物與疼痛介入治療技術(shù)聯(lián)合；抗腫瘤治療與鎮(zhèn)痛聯(lián)合；鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯(lián)合等。以控制腫瘤病灶為目標(biāo)，識(shí)別導(dǎo)致疼痛的靶點(diǎn)，采用放療、化療、介入治療等治療腫瘤的技術(shù)，疼痛科多采用化學(xué)損毀、物理損毀、粒子植入等技術(shù)。2. 改變中樞對(duì)疼痛的感受：阿片類藥物、震驚藥物3. 改變疼痛向中樞的傳導(dǎo)：阿片類藥物、粒子通道藥物（加巴噴丁、普瑞巴林、阿米替林、文拉法辛）、MNDA 受體阻斷劑（氯胺酮）。4. 阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)的路徑：各種神經(jīng)阻滯或毀損
癌痛治療新模式不僅僅是藥物治療，而是一個(gè)涵括鎮(zhèn)痛、手術(shù)、放療、介入治療、化療、抗抑郁、抗焦慮、抗驚厥等在內(nèi)的綜合治療體系。從疼痛科角度，難治性癌痛的治療方案主要包括以下三方面：藥物聯(lián)合、微創(chuàng)介入、心理社會(huì)支持。目前心理社會(huì)支持相對(duì)較缺乏。其他難治性癌痛的治療原則和推薦意見：1. 癌性神經(jīng)病理性疼痛：有適應(yīng)證者早期應(yīng)微創(chuàng)介入治療，以提高鎮(zhèn)痛效果，改善軀體功能，降低藥物劑量。2. 骨轉(zhuǎn)移性癌痛：應(yīng)遵循全身藥物治療和局部治療相結(jié)合的模式。局部治療包括姑息性放療和微創(chuàng)介入治療。3. 癌性內(nèi)臟痛：應(yīng)用阿片類藥物基礎(chǔ)上，考慮聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物，以抗抑郁藥物為首先，并依據(jù)原因不同基于對(duì)應(yīng)治療；同時(shí)可針對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)支配區(qū)域或腫瘤侵犯的部位采用微創(chuàng)介入治療。4. 應(yīng)采用個(gè)體化的治療原則，早期應(yīng)用微創(chuàng)介入治療或其他有效手段。對(duì)于各種手段都無效的終末期患者，可采用臨終難治性癌痛的鎮(zhèn)靜。心因性疼痛可轉(zhuǎn)移精神科。關(guān)于微創(chuàng)介入治療癌痛，需要清楚以下 3 點(diǎn)：- 介入治療疼痛并非是替代藥物治療，而是協(xié)同藥物治療；
- 其次，減少劑量和疼痛緩解是微創(chuàng)介入治療癌痛的目標(biāo)；
- 另外，尤其是對(duì)于骨癌的患者，晚期難治性癌痛往往導(dǎo)致臟器肢體功能的不可逆損傷，此時(shí)改善肢體功能是需要優(yōu)先考慮。
很多腫瘤醫(yī)生尤其基層醫(yī)院醫(yī)生缺乏微創(chuàng)介入治療癌痛的概念。事實(shí)上，微創(chuàng)介入治療可以改善癌痛患者的生理功能，不是藥物治療無效的備選方案，不會(huì)替代目前廣泛使用的其他控制疼痛的方法。最重要的是，微創(chuàng)介入治療可以提高疼痛緩解效果、減輕全身用藥導(dǎo)致的不適癥狀及其他副作用。- 藥物治療不能達(dá)到恰當(dāng)?shù)奶弁淳徑猓ɑ虿涣挤磻?yīng)難以耐受）；
- 疼痛部位局限，微創(chuàng)介入治療可以獲益；
- 疼痛伴有功能障礙，微創(chuàng)介入治療可以在緩解疼痛的同時(shí)改善生理功能；
- 微創(chuàng)介入治療不會(huì)給患者帶來功能損傷；患者身體整體評(píng)估可以耐受手術(shù)；
- 預(yù)期生存時(shí)間超過 2 個(gè)月。
1. 癌痛藥物治療不能有效緩解的神經(jīng)病理性疼痛或內(nèi)臟痛伴隨嚴(yán)重不適感。2. 癌痛伴有功能障礙：例如神經(jīng)相關(guān)的爆發(fā)痛、被動(dòng)體位、活動(dòng)受限、肌力下降；內(nèi)臟相關(guān)的消化道功能障礙；骨轉(zhuǎn)移相關(guān)的活動(dòng)受限等。3. 出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮阿片藥物耐藥：劑量增加不能有效改善疼痛；副作用難以耐受。- 局限性的、劇烈疼痛的、疼痛相關(guān)生理功能紊亂的患者，在治療風(fēng)險(xiǎn)與收益處于最佳狀態(tài)時(shí)，微創(chuàng)介入治療應(yīng)盡早應(yīng)用。
- 需要指出的是，疼痛微創(chuàng)介入治療專家必須明確治療可以獲得可預(yù)知的受益結(jié)果，確定沒有手術(shù)禁忌癥（如白細(xì)胞過低、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）。
- 使用微創(chuàng)介入治療的?？漆t(yī)生應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，具有熟練掌握全身鎮(zhèn)痛藥物的能力，充分了解所采用的微創(chuàng)介入技術(shù)的獲益和損傷結(jié)果。
患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），也是微創(chuàng)介入治療癌痛的一種，是有醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者身體一般情況和疼痛程度，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物劑量，再交由患者「自我管理」的一種疼痛控制技術(shù)。PCA 是通過 PCA 泵來實(shí)現(xiàn)的，安全性較好，同時(shí)由于電腦控制可實(shí)現(xiàn)即時(shí)鎮(zhèn)痛效果，適用于：強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡，氫嗎啡酮等；根據(jù)給藥途徑不同，常選擇的聯(lián)合用藥有局麻藥（如羅哌卡因、布匹卡因、利多卡因）、氯胺酮、可樂定、安定類藥物（如咪唑安定）、右美托咪定。
本文根據(jù)王昆教授在 2020 CSCO 會(huì)議上的發(fā)言整理，感謝授權(quán)發(fā)布
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