按：本文為第十三屆國(guó)際經(jīng)方學(xué)術(shù)會(huì)議第十四屆全國(guó)經(jīng)方論壇暨經(jīng)方應(yīng)用研修班，當(dāng)代經(jīng)方家黃仕沛教授講座（2023年6月24日）《附子臨床應(yīng)用若干問題的思考》的講課錄音整理文字版。
謝謝大會(huì)主持人，剛才陳老（陳雁黎教授）講的幾乎是講了我想講的內(nèi)容，所以我現(xiàn)在只是補(bǔ)充一下，我今天的題目呢，是附子臨床應(yīng)用的一些問題的思考。提出是思考啊，不是結(jié)論，讓大家在使用附子之前的時(shí)候呢，多點(diǎn)思考啊，多點(diǎn)臨床。
我感覺學(xué)中醫(yī)啊，應(yīng)該以《傷寒論》為依規(guī)，那么學(xué)經(jīng)方呢，當(dāng)然就以張仲景的書為依規(guī)了，對(duì)吧？所以我們廣東有一位經(jīng)方大家，我經(jīng)常提到的陳伯壇，陳伯壇先生呢，他講了一句話：“仲景書，跳出旁門可讀?！焙竺婺兀€有一句，是什么呢？“猶如段師琵琶，須不近樂器十年方可授”，什么意思呢，就是我們學(xué)張仲景的東西要跳出旁門，什么叫旁門？大家知道啊，不是張仲景的東西，就是旁門。
那么我們研究《傷寒論》研究中醫(yī)的時(shí)候呢，就應(yīng)該以張仲景《傷寒雜病論》為依規(guī)了，以仲景解仲景。那陳伯壇先生，那個(gè)很有深意的，他后面那句話，猶如段師琵琶，就是宋代有一個(gè)彈琵琶的高手，姓段的，他教人彈琵琶的時(shí)候呢，必須不近樂器十年，就是你其他的樂器不要再學(xué)了，那才能學(xué)好我的琵琶，那么我們學(xué)經(jīng)方也是一樣。
那么我們今天講附子的時(shí)候呢，其實(shí)啊就是圍繞張仲景，他是怎么說的，他是怎么用的，我們就用，所以張仲景使用附子，我認(rèn)為是最安全、最有效的。所以我們上面就提出一些討論。
附子大家都知道，是經(jīng)方的要藥，自古以來(lái)，傷寒派的醫(yī)生呢，都喜愛用附子，被認(rèn)為是回陽(yáng)救逆的第一藥。明代的張景岳，他把附子歸納到“藥中四維”里面，四維是良將、良相；附子是良將，附子、大黃亂世之良將，所以附子在我們平常是很多用，很重要的。
剛才陳雁黎陳老講到的，也是我們最關(guān)心的，附子的用量問題是我們值得思考的，或者是值得反思的。張仲景用附子通常是一枚，最多是三枚，急救回陽(yáng)的時(shí)候就用一枚，并且是生用的。
第三個(gè)問題呢，就是溫養(yǎng)陽(yáng)氣，大多是用一枚的，急救回陽(yáng)也是用一枚啊，但是溫養(yǎng)陽(yáng)氣的也是一枚，溫經(jīng)。用重劑量的多是治療風(fēng)濕相搏、歷節(jié)風(fēng)等等，就是止痛的，量多。
再一個(gè)特點(diǎn)呢，急病的時(shí)候就用快煎，剛才陳老也講過了先煎的問題。但仲景從來(lái)沒有先煎附子，我們現(xiàn)在開一個(gè)處方，有附子的時(shí)候，藥房問為什么不寫先煎?。克?，仲景的規(guī)律是急病快煎，重用的時(shí)候就久煎，稍微久煎。我們用一枚附子的有23首方，用1.5枚的，一枚半的只有兩個(gè)方，就是白術(shù)附子湯跟術(shù)附子湯，白術(shù)附子湯是《金匱要略》的，那《傷寒論》呢，是桂枝附子去桂加白術(shù)湯，其實(shí)也是白術(shù)附子湯，但是用量不一樣，《傷寒論》的白術(shù)附子湯（去桂加白術(shù)湯）呢，是三枚，《金匱要略》的白術(shù)附子湯，是一枚半。甘草附子湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯，這三個(gè)方呢，我們叫風(fēng)濕三方，都是治風(fēng)濕的，用量也是多的。
附子的用量，我剛才說了，傷寒派的醫(yī)生大多喜愛用附子，比如我們廣東的傷寒四大金剛之一的黎庇留先生的經(jīng)方一樣，他這本醫(yī)案呢，有46個(gè)案，46個(gè)案里面有25個(gè)案是用真武湯、附子理中湯、四逆湯、桂枝附子湯，但是他這本書里面沒有寫附子的用量，很可惜，他這個(gè)量沒有寫，只是說用真武湯，真武湯他到底用量是多少，他沒有說。這25個(gè)案里面只有一個(gè)案是清楚的寫用五六錢到一兩，這個(gè)用量。
另外一個(gè)四大金剛之一的陳伯壇，陳伯壇先生的醫(yī)案，流傳于世的只有11個(gè)案，他也是善用那個(gè)附子，現(xiàn)在我這個(gè)處方呢，是流傳下來(lái)的他的手跡，看到他用附子多少啊，他這個(gè)方是甘草附子湯，甘草附子湯他用附子三兩，炮附子三兩啊，差不多就90g了，那其它的醫(yī)案呢，他都沒有寫份量，但是陳伯壇先生，人稱“陳大劑”，90g附子已經(jīng)是陳大劑了，那么往后一點(diǎn)呢，近代的吳佩衡先生他用附子是160g、400g，李可老先生就更厲害啊，60g到300g。
那個(gè)他們的經(jīng)驗(yàn)也是值得我們?nèi)⒖?，但是?duì)于這樣的用附子的，我們?cè)趺纯茨?？不能說他沒效，也不能說他不對(duì)，我只是按張仲景的用藥規(guī)律來(lái)評(píng)價(jià)他，我們廣東30年代的時(shí)候，陳伯壇的年代，也是那個(gè)曹穎甫的年代，廣州有一位醫(yī)生，姓譚的，這個(gè)醫(yī)生呢，他就喜愛用一些溫燥的藥，辛溫的藥，用的劑量很大，一服藥大概是四十兩，四十兩就是兩斤多了，差不多三斤了，就一公斤的藥，療效也不錯(cuò)，很多病人。后來(lái)呢，我們中醫(yī)界里面就有人對(duì)他有些好奇，有一位中西匯通的學(xué)者，他是西醫(yī)，后來(lái)到了香港，到了香港呢，跟陳傳仁先生一個(gè)診所，這位張公讓先生呢，他就觀察過那個(gè)譚醫(yī)生的用藥。
因?yàn)樽T醫(yī)生的用藥呢，用一大壇水啊，一大包就是2公斤嘛，用了一大鍋的水來(lái)煎，他得出的那個(gè)評(píng)論是什么呢？“久煎藥效就消失殆盡，雖大劑猶小劑也”，他說就是你用的太多的話就等于小劑量，用的太大劑量的話，超大劑量的話就是小劑量，雖大劑猶小劑。與此同時(shí)，我認(rèn)為超大劑量的時(shí)候用的，我們煎出來(lái)的已經(jīng)是飽和溶液對(duì)吧，飽和溶液，就是你用多少附子，它都只能溶解這么多。
我們學(xué)物理的時(shí)候?qū)W過飽和溶液對(duì)吧，所以啊，有人問我怎么看待火神派的附子的用量呢，我就經(jīng)常就根據(jù)張公讓先生的觀點(diǎn)來(lái)回答，我們超大劑量不一定是真的令人知道的劑量對(duì)吧，加上久煎，久煎已經(jīng)破壞了附子的有效成分。
那么我們用量的時(shí)候呢，要注意的是，仲景的八個(gè)方，就是回陽(yáng)救逆的八個(gè)方，四逆湯的類方嘛，都是用附子一枚，通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯，就是用大的一枚啊，大根附子一枚相差不會(huì)很遠(yuǎn)對(duì)吧。
那么仲景用的非常謹(jǐn)慎，他只是用一枚，那我們思考一下，為什么仲景在這么重的病，救治垂危病人的時(shí)候不重用了呢，好像我們現(xiàn)在的破格救心湯，李可老先生的破格救生湯三百克以上，那仲景為什么只是用一枚呢？我們學(xué)《傷寒論》都知道張仲景不會(huì)騙人的對(duì)吧？他是實(shí)話實(shí)說的，所以一枚的附子到底多少呢？
那么一枚附子是仲景用的最小的用量，也是生附子的常用量，仲景的生附子，最多是大的一枚，那么《本草綱目》說生附子一枚，一兩者難得，就是一枚附子啊，有長(zhǎng)到一兩的，那就很難得了。李時(shí)珍說的當(dāng)然有可能，古代的時(shí)候那個(gè)附子都是野生對(duì)吧，個(gè)頭不會(huì)很大，我們現(xiàn)在的附子的個(gè)頭可能會(huì)大一點(diǎn)。
所以李時(shí)珍說:”土人云但得半兩以上者，皆良”，但得半兩者，這都是很好的，就是一枚附子，大概是半兩到一兩。
那么陸淵雷先生呢？他又說我們現(xiàn)在的附子大多用鹽漬，飽含水分，有了鹽了嘛，一枚大概是八錢到一兩，大的是二兩。我就在藥房里面隨手拿出八片，張仲景的附子，附子一枚破八片嘛，八片的附子我稱過，大概是15g。所以，漢代的附子，野生的附子啊，不會(huì)多于15g。
四逆湯呢，大家要注意，就分兩服的，每服就不會(huì)超過7-8g生附子，分兩次服嘛，我們那個(gè)方后是那么說的：附子一枚，生用去皮破八片，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。就是服兩次，那么我們八片的附子，服兩次，每服最多不過七八克。
他用的量這么少，就能達(dá)到回陽(yáng)救逆，起死回生，這個(gè)效果。
同時(shí)，我們也可以看到，它煎煮的水呢不會(huì)很多，因?yàn)槭裁茨?？四逆湯的時(shí)候呢，是急救的時(shí)候用是吧？分秒必爭(zhēng)，如果我們300多克的附子煎藥，要再煎那個(gè)幾個(gè)小時(shí)，幾個(gè)小時(shí)的時(shí)候，人都死了對(duì)吧？所以張仲景的時(shí)候是快煎，急用就快煎，所以如果大劑久煎的時(shí)候，那個(gè)就會(huì)耽誤時(shí)間啊，600ml的水煮成四逆湯，就用600ml的水煮成300g，我試過，大概是20分鐘。20分鐘就可以喝了。
那如何久煎，剛才我說的那個(gè)譚醫(yī)生啊，用這個(gè)大包，大鍋來(lái)煮，要煎幾個(gè)小時(shí)，那個(gè)病人就死了，對(duì)吧？所以張仲景有他的意思，不久煎。所以剛才陳老說，不應(yīng)該先煎，對(duì)吧，尤其是急救回陽(yáng)的時(shí)候，久煎人就死了。不久煎的另外一個(gè)意思呢，是盡量不破壞它的有效成分。有人研究，因?yàn)楦阶?，武火就是大火，急煎一小時(shí)之內(nèi)，毒性的分解是最高的。所以不用久煎，久煎就破壞了那個(gè)有效成分，就是毒性，因?yàn)楦阶雍孟裎覀兊拿攸S一樣，它的有效量跟中毒量非常接近。
多于一枚的，大多不是急救的方。尤其是炮附子，炮附子仲景沒有用在急救。我們剛才說了三枚的兩枚的一枚半的，這些方都不是急救的。
但是用的附子的量多呢，那個(gè)水量就肯定多，對(duì)吧，比如黃土湯，黃土湯（附子）三兩，（也就是）附子三枚，要八升的水煮到三升，我們那個(gè)四逆湯，是以三升的水煮成一升二合。用八升的水，當(dāng)然比用三升的水，就是時(shí)間比較長(zhǎng)了是吧，相對(duì)來(lái)說。所以如果用三枚的附子，要起碼五十分鐘以上。
第二個(gè)問題呢，就是生附子跟炮附子的問題的思考。仲景的方里面八個(gè)方是生附子，其余都是炮附子，這八個(gè)生附子的方啊，都是急救回陽(yáng)的，四逆湯的類方，所以急救的時(shí)候用生附子，也是仲景的用藥特點(diǎn)。
用量都是一枚去皮破八片，有兩個(gè)方是用大的一枚，其實(shí)四逆湯方后說強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩，這個(gè)就是通脈四逆對(duì)吧，通脈四逆湯其實(shí)就是四逆湯的加強(qiáng)版，只不過是更重，病情更重。所以我們看到，用生附子的時(shí)候，附子加量，干姜隨之加量，陳老剛才也提到了，對(duì)吧，干姜很重要，用大的附子的時(shí)候，干姜就用三兩要多。
回陽(yáng)救逆的方肯定與干姜同用，但是炮附子的方呢，就很少跟干姜同用。桂枝加附子湯是生姜不是干姜，其他的方，除了烏梅丸，除了理中湯加附子是用干姜，其他都是生姜，所以啊，有人說附子無(wú)姜不熱，其實(shí)附子不用生姜不用干姜的時(shí)候很平和，不是我們想象的那個(gè)樣。從這個(gè)問題來(lái)看，我們用附子一定要急救回陽(yáng)的時(shí)候，一定離不開干姜，所以四逆湯呢，是以甘草干姜湯為基礎(chǔ)，附子只是輔助，我們從仲景的原文可以理解，四逆湯回陽(yáng)之功就在干姜、甘草，附子只是溫經(jīng)助干姜甘草回陽(yáng)。
《傷寒論》的29條、30條里面都隱隱約約的提到這個(gè)問題。29條說，“作甘草干姜湯，以復(fù)其陽(yáng)”，為什么不用附子呢？只是用甘草干姜湯就復(fù)陽(yáng)了，以復(fù)其陽(yáng)。第30條，“更飲甘草干姜湯，夜半陽(yáng)氣還，兩足當(dāng)熱”，又補(bǔ)充了一句“附子溫經(jīng)”，那溫經(jīng)就不等于回陽(yáng)啊，所以回陽(yáng)還是以干姜為主。當(dāng)然三個(gè)藥同用的，溫經(jīng)回陽(yáng)急救，臨床實(shí)踐也證明了這個(gè)問題。另外附子跟干姜甘草同用，也是解毒的一個(gè)方法，也是減輕附子的毒的一個(gè)方法。
生附子的毒性明顯是大于炮附子，剛才陳老也講了對(duì)吧，他說是三倍，但是在附子中毒的現(xiàn)象里面，從《傷寒論》、《金匱要略》里面看，附子中毒的現(xiàn)象顯露在八首生附子的方里面看不到，就是說一枚的生附子不會(huì)中毒，張仲景告訴我們一枚生附子不會(huì)中毒。但是三枚兩枚，《傷寒論》里面呢，都有顯露那個(gè)中毒的現(xiàn)象，所以，這個(gè)一枚的用量不大，有可能就有效，不會(huì)中毒。
不過，我們很少見到生附子的臨床應(yīng)用的報(bào)告，包括了我手頭上幾十本的古今醫(yī)案，用四逆湯的，都沒有明確的像張仲景說的那樣用生附子，到底有沒有試過用生附子來(lái)治急救回陽(yáng)，那實(shí)際案例呢，我很少看到。那剛才說的廣東的陳伯壇、黎庇留，他們都善用附子，但是他們的書里面啊，都沒有說生附子的，沒有注明是用生附子，只是用四逆湯，是不是生附子不知道，其他的醫(yī)案也是一樣，這是一個(gè)謎。醫(yī)案里面可以看到四逆湯案例使用生附子的，鳳毛麟角。
我們看到的一個(gè)，陳明老師的《傷寒名醫(yī)醫(yī)案精選》，以及《金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選》，這兩個(gè)，有十例用四逆湯的，只有一例是用生附子，但是這一例只不過是陰縮，不是亡陽(yáng)的病。陳伯壇傳世的十一個(gè)醫(yī)案里面，用四逆湯的案里面，也沒有寫明藥方，沒有說是生附子，更沒有說份量。陳伯壇的弟子程祖培先生，他有一個(gè)四逆湯的醫(yī)案，但是用炮附子。
就是說啊，近代的人物，包括了古代張仲景以后用生附子的醫(yī)案很少見，包括了許叔微、大塚敬節(jié)、劉渡舟、李可等等，他們都沒有說是用生附子，這是一個(gè)謎，大家思考。
近代的經(jīng)方家，有人說只有兩個(gè)嘛，一個(gè)是曹穎甫，一個(gè)就是吳棹仙，當(dāng)然近代的經(jīng)方家不止兩個(gè)人，只不過是當(dāng)時(shí)那個(gè)任應(yīng)秋先生說的，他可能對(duì)經(jīng)方也不太了解。
不過吳棹仙先生呢，是一個(gè)很好的經(jīng)方家，但是他的醫(yī)案里面也沒有用四逆湯生附子，倒過來(lái)，附子瀉心湯就是三黃瀉心湯加附子，他反而用生的一兩，沒有中毒的現(xiàn)象，但不是急救回陽(yáng)，雖然有少陰的癥狀，蜷臥啊等等，但是那個(gè)以熱為主啊，浮熱為主。
很多書都沒有寫生附子，所以我們?cè)谂R床上急救回陽(yáng)是否一定要用生附子，那張仲景一定用生附子對(duì)吧？但是我們后世很少見到用生附子急救回陽(yáng)，所以生附子是否療效會(huì)更好，就不知道了，大家思考。那么炮附子的應(yīng)用呢，就很廣泛了，對(duì)吧。
張仲景用附子只有生、炮兩種，我們推測(cè)張仲景用的附子是用鮮的附子，就是生附子，新鮮的，為什么呢？新鮮的附子呢，是沒有經(jīng)過炮的，炮是火字旁那個(gè)炮，四逆湯方后說，附子一枚破八片啊，生附子一枚，去皮破八片，如果是干的附子是不能去皮的，去不得皮的，如果是干的，那個(gè)附子的皮是很難去的，這肯定張仲景當(dāng)時(shí)用的生附子是新鮮的附子。但是新鮮的附子就容易腐爛，所以我們后世，看慢性病的時(shí)候就用炮附子，炮附子可以解毒，也容易保存。但是急救的時(shí)候，仲景是用生的。
但是現(xiàn)在的附子里面有鹽附子、黑附子、黑順片、白附片等等，添加了很多物料，包括“膽巴水”，其實(shí)都是為了防腐，不是為了解毒，但是炮是解毒，炮這個(gè)方法是解毒，那現(xiàn)在的白附片什么的有沒有炮過，我就不知道了，但是它是經(jīng)過煮的，不是炮。
如果用膽巴水加工的附子就比較硬，有苦味，正常的附子有輕微的麻舌感，沒有苦澀的味，所以現(xiàn)在附子的炮制到底應(yīng)該是怎么樣呢？那就不是我們的領(lǐng)域范圍了。我們以前的中醫(yī)，為了療效，往往也為了安全起見，不相信市面上的那個(gè)炮制，往往是自己炮制附子。
我有一個(gè)學(xué)生，在新會(huì)，他在一個(gè)舊書攤，新會(huì)是陳伯壇先生故鄉(xiāng)，陳伯壇先生在我們廣東，40年代50年代之前，威望很高的，可謂家喻戶曉的一個(gè)醫(yī)生，但是他過不了長(zhǎng)江，因?yàn)樗氖烊硕际侵v廣州話的，很難懂，有些是廣州，廣州的語(yǔ)法，讀過《傷寒論》就是廣州的語(yǔ)法，他不是謙虛啊，不是謙虛我曾經(jīng)讀過《傷寒論》，不是，他說你們讀的《傷寒論》都不對(duì)，應(yīng)該再讀，再讀就是廣東話了。陳伯壇的孫女是我的師姐啊，我跟他孫女說，你祖父讀過《傷寒論》過不了長(zhǎng)江的，哈哈。但是在廣東一代，他很有威望。
我這個(gè)學(xué)生，在一個(gè)舊書攤花了2萬(wàn)塊買了陳伯壇一本很薄的那個(gè)手抄本的文章，大概有五六篇文章。我說你啊，一紙千金啊，五六篇文章2萬(wàn)多塊啊，他都去買，買了回來(lái)給我，看看不是陳伯壇的手跡，但是是一些陳伯壇的追隨者抄的，我后來(lái)把這個(gè)版本就送給陳伯壇的孫女，我的師姐，她說不是陳伯壇的手跡，但是，是陳伯壇的文章，這篇是陳伯壇寫給一個(gè)病人的一個(gè)朋友的信，里面講怎么炮制附子，陳伯壇自己家里經(jīng)常就有炮附子，方便病人。
附子用炮就不是一般的煮，就用明火炮，它起到什么作用呢？保存，不會(huì)腐爛，另外沒有添加劑，第三解毒。所以陳伯壇的甘草附子湯，他用的是炮附子三兩。在當(dāng)時(shí)，已經(jīng)是很大量，所以叫陳大劑，他這個(gè)符號(hào)呢，是他專有的，因?yàn)樗乃幦ニ幏颗?，其他藥房不配，他就寫了這個(gè)暗號(hào)，陳伯壇的處方就告訴藥房有這個(gè)暗號(hào)你就配，沒有這個(gè)暗號(hào)就不是我的處方，就不配，就這樣的。所以這個(gè)炮附子三兩已經(jīng)很重。這個(gè)是甘草附子湯，你看陳伯壇的處方很精煉，沒有加減一味的，都是用仲景的原方。
第三個(gè)問題就是附子功用的思考，附子是不是補(bǔ)藥呢？我看了十幾年前火神派興起的時(shí)候，很多中醫(yī)愛好者就把四逆湯當(dāng)做是補(bǔ)藥，把四逆湯當(dāng)做是保健品，經(jīng)常吃那個(gè)四逆湯，那就違反了我們經(jīng)方所說的，有是證用是方，沒病就用，這是什么四逆湯啊，就把四逆湯把附子當(dāng)做是一味補(bǔ)藥，我看了，離開仲景很遠(yuǎn)，我個(gè)人理解呢，附子的作用是傾向于溫經(jīng)散寒多于補(bǔ)益。
理由有幾個(gè)，一個(gè)是我們?cè)谥倬暗臅锩?，桂枝附子去桂加術(shù)湯，后面就是附子白術(shù)湯，它后面里面寫的“初服其人身如痹，半日許，復(fù)服之，三服盡，其人如冒狀，勿怪”，其實(shí)這是附子中毒的一個(gè)表現(xiàn)，是大量用附子才會(huì)出現(xiàn)，用一枚生附子是不會(huì)出現(xiàn)，在仲景書里面。這是什么道理啊，他說是“附子術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除”。逐水氣就不是補(bǔ)藥了對(duì)吧，明確的指出附子是走皮內(nèi)逐水氣。
第二個(gè)呢，就是桂枝附子湯啊，也是剛才那個(gè)桂枝附子去桂加術(shù)湯，他說“附子三枚恐多也”，張仲景開了三枚附子都怕是多了一點(diǎn)，所以他后面說虛弱的或者是產(chǎn)婦宜減服之，就明確的指示了我們，虛人要減藥，受不了那個(gè)攻克的藥，附子是良將嘛，亂世之良將，不是補(bǔ)藥。
四逆湯后面也說“強(qiáng)人可大附子一枚”，怎么張仲景不說虛人可大附子一枚，四逆湯的時(shí)候好像是虛對(duì)吧，但是強(qiáng)人，身體比較有強(qiáng)壯的就可以大附子一枚，但是虛弱的，就不要再加量，這說明附子不是補(bǔ)藥，四逆湯不是補(bǔ)藥。我們不要受到當(dāng)時(shí)那個(gè)思潮帶來(lái)的影響。
當(dāng)然我不是反對(duì)火神派，但是我們學(xué)中醫(yī)的，有些自學(xué)中醫(yī)的，他不明道理，就把附子當(dāng)做一種補(bǔ)藥來(lái)看待。
第四個(gè)根據(jù)呢，就是甘草附子湯后面說，“復(fù)煩者，服五合?？忠簧嗾?，服六七合為妙”。五合就是半升，一升就太多了，所以我們就服六七合為妙。如果有復(fù)煩，復(fù)煩就是中毒現(xiàn)象，有時(shí)候啊，也不要用夠一升，就六七合就可以了啊，如果復(fù)煩就五合，那么甘草附子湯是用兩枚附子，兩枚附子就出現(xiàn)復(fù)煩這些中毒的現(xiàn)象，對(duì)吧，但是一枚反而沒有中毒，一枚附子反而沒有中毒，這說明啊，我們用的量大就會(huì)出現(xiàn)中毒的現(xiàn)象。
第五個(gè)就是我們的方書里面有獨(dú)參湯，有四逆加人參湯，我們《傷寒論》有四逆加人參湯，有用獨(dú)參湯對(duì)吧，但是沒有單獨(dú)用附子救脫為什么？沒有單獨(dú)用，三個(gè)藥一起用就有。
所以通脈四逆湯方后，他說其脈出者愈，利止脈不出者就加人參，就是四逆加人參湯，有單獨(dú)用獨(dú)參湯的，但是沒有單獨(dú)用附子的方。就說明了我們附子是急救回陽(yáng)，在四逆湯里面，以甘草干姜湯為基礎(chǔ)，再用附子配合，不一定是主要，要看從什么角度來(lái)理解它。
第六個(gè)就是扶陽(yáng)派大劑量的用附子，他們說有排病反應(yīng)，那么什么叫排病反應(yīng)呢？既然是排病就不是補(bǔ)藥了，那我們的追隨者，或者學(xué)火神的沒有根據(jù)老師那個(gè)意思，就亂吃四逆湯，把四逆湯當(dāng)做補(bǔ)藥，這個(gè)思潮要糾正過來(lái)啊我認(rèn)為。附子畢竟是克病的藥，毒性峻烈，所謂亂世之良將，不應(yīng)濫用，所以附子不是補(bǔ)藥。
附子的藥證我列了8條，是根據(jù)我們《傷寒論》的條文，附子的方證來(lái)的。脈象大多是沉、浮、微，還有惡寒、汗出、下利清谷、浮腫、肢體疼痛、腹中冷痛、舌苔淡白，離開這些證去用附子都是濫用的我認(rèn)為，但是有是證用是方的話，我臨床上凡是有惡寒的，我基本上都用附子，除了表證的惡寒，背惡寒，手腳冷，其他的肢冷，都可以用附子，腹部冷，都可以用附子。所以說附子是一味很好的驅(qū)寒的藥，簡(jiǎn)單的舉兩個(gè)案例，一個(gè)就是用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯治頑固性的呃逆案。以前我碰過一個(gè)案例：
姚某，男，24歲。2022年10月10日，自河北省邯鄲市來(lái)粵就診。
反復(fù)呃逆一年半，尤以空腹或發(fā)脾氣后加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)惡心干嘔，常約1-2小時(shí)發(fā)作一次，每次持續(xù)幾分鐘，有時(shí)半小時(shí)甚至一小時(shí)。曾服用抗焦慮藥、旋覆代赭湯等無(wú)好轉(zhuǎn)。
刻診：呃聲低沉而微，大便不通暢時(shí)呃逆會(huì)稍加重。腹脹，畏寒，肢稍冷，咽中痰多，痰色白質(zhì)稀，睡眠尚可，大便一日一行，脈沉細(xì)。
我當(dāng)時(shí)就用了桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯。（組成：黑順片25克、細(xì)辛5克、麻黃12克、桂枝30克、吳茱萸5克、大棗15克、甘草10克、生姜10克，枳實(shí)20克，三劑。）
這個(gè)方呢，重點(diǎn)是腹脹，是我們《金匱要略》水氣篇的，邊如旋杯，桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，是水氣，氣分的病，它后面的枳術(shù)湯是比較，這兩個(gè)方的比較，不是凡是腹脹就用這個(gè)方。這個(gè)條文的在我們《金匱要略》里，把它分成三條，其實(shí)第一條才是方證，不是腹脹才是方證，第一條就有附子證。
這個(gè)病人吃了三付藥之后，呃逆就明顯的減少了，復(fù)診后就沒有再發(fā)展了，后來(lái)繼續(xù)吃藥，我們附子是用25g，麻黃是12g啊，后來(lái)我們麻黃就增加到20g，到10月27號(hào)就沒有再發(fā)了，沒有再發(fā)呢，就停掉了，后來(lái)我們打電話給他，一月份因?yàn)橐咔?，就?lái)不了了，我們就打電話追蹤，他說好了沒有再發(fā)，后來(lái)五月份上個(gè)月他又來(lái)看其他的病，我問他的時(shí)候，呃逆沒有再發(fā)了，就說明啊，我們這個(gè)陽(yáng)虛的呃逆，水氣陽(yáng)虛用這個(gè)桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯。
另外一個(gè)呢，是我一個(gè)學(xué)生的案例，也是最近的。
歐某，男，57歲，務(wù)農(nóng)為業(yè)?；颊卟辉趶V州，不便到診，視頻問診。
2023年3月29日視頻問診：自訴痛風(fēng)病史十余年，右足足背、右手無(wú)名指一痛風(fēng)石積聚，每年發(fā)作3-4次。此次左手手背紅腫熱痛一周，伴左肘關(guān)節(jié)屈伸不利，疼痛難忍，如以往自服消炎止痛、降尿酸藥無(wú)效。怕冷，惡風(fēng)，痛不欲動(dòng)，不能成眠，十分痛苦，精神狀態(tài)不佳，胃納一般，二便正常。近一年有田間居住史，環(huán)境潮濕。
后來(lái)，我那個(gè)學(xué)生就用了甘草附子湯，（組成：甘草20克、黑順片25克(先煎)、桂枝30克、白術(shù)25克，五劑），就是陳伯壇先生用的甘草附子湯，不過他用附子的是25g，陳伯壇是三兩，這個(gè)用了五天之后稍減了。
如果我們簡(jiǎn)單的把它紅腫熱痛看作是熱的，可能這個(gè)病人就好的沒有那么快，不用附子，所以啊，這用了五天之后呢，那個(gè)手腳紅腫熱痛只有一點(diǎn)微痛，腳也是，第三天腳就消腫啊，第八天完全沒事了，所以啊，這個(gè)甘草附子湯呢，是《金匱要略》，風(fēng)濕三方的其中一個(gè)，“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈仰，近之則疼劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！本屯吹暮軈柡Γ腥苏f痛風(fēng)，用嘴巴吹一口氣他都會(huì)痛，所以仲景書的描述，對(duì)方證的描述很現(xiàn)實(shí)，近則疼劇，所以用甘草附子湯。
所以我們用附子啊，要把握好，有寒就可以，包括惡寒，那今天呢，我就簡(jiǎn)單的把對(duì)附子的一些思考提供給大家，希望大家呢，從臨床上，繼續(xù)的去驗(yàn)證一下，謝謝！
文字整理：楊雅閣，張小珂，喻剛
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