門診手記：這是一位患者的咨詢（也是我的一位粉絲），醫(yī)生我今年29歲。多囊卵巢不用藥不來月經(jīng)。因不懷孕已經(jīng)離婚。現(xiàn)在沒結(jié)婚。怎樣才能治好我的病？如果再婚，想懷孕，該怎樣治療？
一位患者就多囊卵巢問題咨詢，短短的兩行字，涉及到了多囊卵巢綜合征（PCOS）診斷與治療的方方面面。讓我不忍一句作答。
一、首先，多囊卵巢（PCO）是病嗎？
這里涉及到多囊卵巢（PCO）與多囊卵巢綜合征（PCOS）的區(qū)別，二者是不一樣的。
B超報(bào)告的“卵巢多囊改變”是指在早卵泡期超聲檢查有多個(gè)“小卵泡存在”，或較多的小卵泡如‘項(xiàng)鏈征’沿卵巢被膜排列。多數(shù)的B超報(bào)告并沒有給出“小卵泡的”數(shù)量，及直徑大小。這種報(bào)告不足以提示患者患有多囊卵巢綜合癥。況且，PCO并非PCOS所特有，見于20~30%的正常育齡婦女也可存在此種表現(xiàn)，另外下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血征或分泌GH腫瘤也可由此征象。
嚴(yán)格的說，B超作為評(píng)估卵巢功能狀態(tài)的檢查手段之一，對(duì)卵巢的情況應(yīng)詳細(xì)描述。在由衛(wèi)生部發(fā)布的中國(guó)“多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)”中明確指出，作為診斷的多囊卵巢的標(biāo)準(zhǔn)是
一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡超過12個(gè)，或卵巢體積≥10cm3。有了卵巢的這種變化，還需結(jié)合其他條件才能做出疑似多囊卵巢的診斷。作為一種復(fù)雜的綜合征，多囊卵巢綜合征的診斷無法依靠單一檢查來實(shí)現(xiàn)。
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由此可見，
1．多囊卵巢不一定是病，20~30%的正常育齡婦女也可存在此種表現(xiàn)。
2．多囊卵巢僅僅是診斷多囊卵巢綜合癥的一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，還需結(jié)合其他的診斷標(biāo)準(zhǔn)才能做出疑似 /確診的結(jié)論。
二、PCOS可以治愈嗎？
PCOS病因尚未闡明，目前尚難根治。也可能是因?yàn)榇瞬〉牟豢芍斡部赡芤驗(yàn)榇瞬〉乃信R床表現(xiàn)，及導(dǎo)致的后果與人的生殖活動(dòng)密切相關(guān)，也可能是醫(yī)學(xué)專家對(duì)此病的研究熱情導(dǎo)致了一般人群對(duì)此病的重視，也可能是多囊卵巢的“多囊”太容易被人們理解，以至于不少人視多囊為路虎，望而生畏。
怎樣應(yīng)對(duì)多囊卵巢綜合癥，一個(gè)很好的名詞叫管理，管理沒有終點(diǎn)，但有目標(biāo)。對(duì)于PCOS，根據(jù)不同的年齡有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同的求治需求，有不同的處理對(duì)策。
在診與治的兩個(gè)字之間，還有一段距離。在這個(gè)距離的空間里，醫(yī)生還要對(duì)每一位患者進(jìn)行個(gè)體化的甄別。比如，是否有肥胖，有無糖耐量受損及代謝異常，有無胰島素抵抗，有無高雄激素血癥？
這一系列的“麻煩事”哪是你拿著一張化驗(yàn)單，吃幾副中藥就能解決的問題？
但是，毛主席曾說過，階級(jí)斗爭(zhēng)是個(gè)綱，綱舉目張。意在說明抓住事物的關(guān)鍵，帶動(dòng)其它環(huán)節(jié)。條理就清晰分明了。
由此可見多囊卵巢綜合癥的治療
１．首先要看你的年齡，青春期？生育期？更年期？每一個(gè)生理時(shí)期的治療重點(diǎn)不同，這也叫做個(gè)體化的對(duì)癥治療。
２.其次要看你有無生育要求。
三、多囊卵巢綜合癥患者不孕癥的治療方法
1．調(diào)整生活方式
PCOS女性最常見臨床表現(xiàn)是肥胖，多伴有無排卵性不孕，因此PCOS肥胖患者尋求妊娠的首要方法就是降低體重。體重的減輕對(duì)治療PCOS肥胖患者有積極作用。通過“減重”不僅可以調(diào)整內(nèi)分泌，改善生殖情況，增加受孕幾率，還可以減少肥胖患者妊娠后的不良結(jié)局，對(duì)糖尿病和心血管疾病也具有明顯的改善作用。調(diào)整生活方式應(yīng)優(yōu)于誘發(fā)排卵。
“減重”的措施是多方面的，包括行為忠告、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，限制熱量攝取、加強(qiáng)體育鍛煉、藥物治療及肥胖癥的手術(shù)治療等。研究人員認(rèn)為在臨床上，減少體質(zhì)量的5%就可能具有一定意義。多囊卵巢綜合征肥胖型患者減重10%是第一要素。減輕體重不宜過快，應(yīng)循序漸進(jìn)
2．藥物誘導(dǎo)排卵
生育期的PCOS女性最主要的癥狀是月經(jīng)不調(diào)，無排卵，不孕。如無生育要求，治療的重點(diǎn)在于調(diào)整月經(jīng)周期，并預(yù)防子宮內(nèi)膜病變。對(duì)于有生育要求的女性治療不孕是主要目的。
PCOS患者多數(shù)存在糖耐量受損和胰島素抵抗和高雄激素血癥，因此在促排卵治療前應(yīng)用胰島素增敏藥物，有效改善卵巢高胰島素血癥；應(yīng)用影響雄激素合成及分泌的藥物，糾正高雄激素血癥是十分必要的。
在促排卵之前，我們還應(yīng)該了解男方精液情況和女方的輸卵管情況。
促排卵藥物應(yīng)根據(jù)患者的具體選擇。有口服的，也有肌注的，并有一線或二線藥物之分。在應(yīng)用促排卵藥物的過程中采用超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育十分必要，可以了解卵泡的發(fā)育情況，適時(shí)加減調(diào)整藥物劑量。如條件允許，還要檢測(cè)血清雌激素水平輔助觀察卵泡的發(fā)育。
促排卵治療要注意預(yù)防并發(fā)癥。最常見的是多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合癥。多胎妊娠是高危妊娠。易發(fā)生妊娠并發(fā)癥，影響到胎兒和母親的健康。卵巢過度刺激綜合癥是對(duì)促排卵藥物過度反應(yīng)所致，輕者腹脹胸悶，腹水，少尿；重者出現(xiàn)腦血栓，腎功能障礙。因此促排卵藥物應(yīng)在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下應(yīng)用。
3．腹腔鏡卵巢打孔術(shù)
卵巢打孔術(shù)主要是針對(duì)卵巢無排卵，同時(shí)又對(duì)用促排卵藥物效果不好（出現(xiàn)克羅米芬抵抗）的患者；或黃體生成激素（LH）持續(xù)處于高分泌狀態(tài)的患者；或無法在應(yīng)用促性腺激素時(shí)采用超聲監(jiān)測(cè)卵泡的患者，可推薦其采用手術(shù)方法治療。通常腹腔鏡卵巢打孔術(shù)采用單極電烙術(shù)或者激光術(shù)。卵巢楔切術(shù)因?qū)β殉矒p傷較大基本已摒棄不用。手術(shù)后可在一定程度上糾正內(nèi)分泌，恢復(fù)自發(fā)排卵或需要額外加用誘發(fā)排卵藥物聯(lián)合治療。
這一治療方法，也有一定的副作用。1.即是手術(shù)，就有導(dǎo)致盆腔粘連的可能，影響輸卵管功能。2.打孔需適當(dāng)，否則可能導(dǎo)致效果不好或卵巢功能受損。3.術(shù)后遠(yuǎn)期效果不好。
4．IVF技術(shù)（試管嬰兒）
原則上講，無排卵不能作為IVF的指征。PCOS患者首要的治療方法是誘發(fā)排卵，當(dāng)通過調(diào)整生活方式、促排卵失敗后，可以考慮腹腔鏡手術(shù)或進(jìn)行IVF治療。
總之，PCOS不孕癥患者首先應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)檢查，以確定夫妻雙方不孕的因素，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>
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