作者：謝勇 付曉玲 劉躍武
文章來(lái)源：國(guó)際外科學(xué)雜志,2016,43(6)
摘 要
目的
探討甲狀腺外科急診相關(guān)疾病的特征及預(yù)后，提高診斷和治療的水平。
方法
回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院2014年－2014年共收治甲狀腺外科相關(guān)急診的臨床資料24例，分析其處理方法和預(yù)后，采用Fisher的精確檢驗(yàn)術(shù)進(jìn)行分析。
結(jié)果
根據(jù)病情行保守治療1例，手術(shù)治療23例，介入治療2例。總體術(shù)前診斷率為45.8%。總體圍手術(shù)期死亡5例(20.8%)，總體死亡7例(29.2%)。8例術(shù)前診斷或高度懷疑甲狀腺淋巴瘤的患者采用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素治療，使圍手術(shù)期存活率由50%提升至100%。
結(jié)論
甲狀腺外科急診的病因不一，應(yīng)根據(jù)不同診斷合理的選取治療方式。對(duì)術(shù)前高度疑似或診斷后的甲狀腺淋巴瘤患者，立即給予糖皮質(zhì)激素可快速、有效減輕氣道梗阻并降低病死率，應(yīng)予以推廣。
由于甲狀腺疾病導(dǎo)致的外科急診相對(duì)較少，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也比較缺乏。由于甲狀腺解剖位置緊鄰氣管及喉返神經(jīng)，可能因?yàn)闅獾拦Ｗ杓奥晭楸詫?dǎo)致急性呼吸困難，是一種非常緊急的外科急癥。為更好的應(yīng)對(duì)此類情況，本文對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院2004－2014年甲狀腺外科急診病例進(jìn)行回顧性分析，探討診治方法。
一、資料與方法
1.一般資料
本研究入選對(duì)象為2004-2014年，因甲狀腺疾病于北京協(xié)和醫(yī)院外科急診就診，或住院期間發(fā)生甲狀腺相關(guān)急性疾病，需要外科緊急處理?；撔约谞钕傺椎脑\斷標(biāo)準(zhǔn)為：甲狀腺區(qū)紅腫熱痛；甲狀腺功能正?；蜉p微升高；白細(xì)胞升高；超聲或CT具有相應(yīng)影像學(xué)特征；根據(jù)穿刺或手術(shù)的病原學(xué)及病理活檢確診。甲狀腺淋巴瘤的分期根據(jù)國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)及Ann Arbor病理分期。呼吸道狹窄采用Cotton分期。
本組患者共24例，其中男7例，女17例。年齡17～80歲，平均52.5歲。其中甲狀腺淋巴瘤14例，急性化膿性甲狀腺炎4例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例，甲狀腺未分化癌2例。發(fā)病時(shí)間：急性化膿性甲狀腺炎均為急性起病，病史1～4周。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者病程長(zhǎng)，均合并10年以上的病史，但短時(shí)間內(nèi)(幾天內(nèi))突發(fā)囊內(nèi)出血并壓迫氣管，引起甲狀腺區(qū)域的炎性反應(yīng)和喉返神經(jīng)炎性粘連、水腫而出血聲音嘶啞。
甲狀腺乳頭狀癌病史為15年，既往甲狀腺及頸部淋巴結(jié)手術(shù)切除3次，術(shù)后復(fù)發(fā)。甲狀腺淋巴瘤患者病史2周～15年，其中12例(85.7%)合并慢性甲狀腺炎的病史，Ann Arbor病理分期分別為Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅳ期7例，IPI指數(shù)為1有6例，為2有2例，為3有1例，為4有5例。甲狀腺未分化癌病史為4～7個(gè)月，其中1例因?yàn)闅舛淘诩痹\就診時(shí)已獲得穿刺活檢病理診斷。臨床分期均為Ⅳ期。
2.術(shù)前診斷
24例中有11例患者于術(shù)前得到了正確的診斷，總體術(shù)前診斷率為45.8%。其中急性化膿性甲狀腺炎4例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例及甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例患者均在術(shù)前正確診斷(100%)。甲狀腺淋巴瘤14例中有4例行術(shù)前超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，病理報(bào)告分別為淋巴瘤不除外1例，少數(shù)壞死的瘤組織及淋巴組織1例，淋巴細(xì)胞1例，壞死的淋巴組織1例，術(shù)前穿刺活檢率為28%，診斷陽(yáng)性率為50%。
所有甲狀腺淋巴瘤患者術(shù)后石蠟病理均回報(bào)淋巴瘤，其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤7例，黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤6例，其他類型淋巴瘤1例。甲狀腺未分化癌2例，均行穿刺活檢，穿刺活檢病理分別為未分化癌1例，分化差的乳頭狀癌1例，后經(jīng)手術(shù)活檢病理證實(shí)為甲狀腺未分化癌，診斷陽(yáng)性率100%。
急性化膿性甲狀腺炎僅1例發(fā)生呼吸道梗阻，憋氣的程度較輕。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例為長(zhǎng)期梗阻伴短期加重，其特點(diǎn)為呼吸道狹窄重而患者憋氣癥狀不平行，其中1例因合并甲狀腺囊內(nèi)出血而表現(xiàn)出急性加重并聲音嘶啞。甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例表現(xiàn)為憋氣癥狀持續(xù)加重1個(gè)月。
甲狀腺淋巴瘤14例患者中有9例在發(fā)病2～3個(gè)月內(nèi)存在急性進(jìn)行性呼吸道梗阻及憋氣癥狀，其中有5例出現(xiàn)憋氣癥狀后病情進(jìn)展以天計(jì)，已有呼吸窘迫表現(xiàn)。甲狀腺未分化癌2例呼吸梗阻發(fā)展速度介于甲狀腺淋巴瘤及甲狀腺乳頭狀癌之間，也呈急性進(jìn)行性，發(fā)現(xiàn)腫瘤至產(chǎn)生癥狀分別為4個(gè)月及7個(gè)月。
3.治療方式
14例淋巴瘤中，8例術(shù)前高度擬診為淋巴瘤者術(shù)前均立即給予口服或靜脈的糖皮質(zhì)激素，取得非常好的效果。糖皮質(zhì)激素本身是淋巴瘤化療方案中的主要藥物之一，其能減輕淋巴瘤的炎性反應(yīng)及抑制腫瘤增長(zhǎng)，故對(duì)術(shù)前診斷或高度懷疑的患者應(yīng)立即采用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。
從治療效果上看（表1），使用糖皮質(zhì)激素后圍手術(shù)期存活率由50%提升至100%，可以推斷糖皮質(zhì)激素的使用可有效降低圍手術(shù)期病死率的傾向。而且，本組病例表明，術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素并未影響術(shù)中、術(shù)后對(duì)淋巴瘤的病理診斷。
保守治療1例，手術(shù)治療20例，介入治療2例。對(duì)于急性化膿性甲狀腺炎患者，1例采取抗炎保守治療，3例采取清創(chuàng)引流術(shù)，其中1例因術(shù)后ICU不能拔除氣管插管而行氣管造瘺術(shù)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，1例合并甲狀腺急性囊內(nèi)出血者采用超聲引導(dǎo)下穿刺減壓，穿出陳舊性血性液體左側(cè)85 ml，右側(cè)100 ml，穿刺后憋氣癥狀緩解(見(jiàn)封四，圖1)。2例急診行甲狀腺大部切除術(shù)(見(jiàn)封四，圖2)。
甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)1例，行姑息切除及氣管造瘺術(shù)。對(duì)于甲狀腺淋巴瘤的14例患者行甲狀腺活檢及峽部切除術(shù)減壓3例(其中1例術(shù)后7 d再行氣管造瘺術(shù))，甲狀腺部分切除2例，單側(cè)甲狀腺全切除術(shù)3例，雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)4例，右葉大部切除術(shù)及氣管造瘺術(shù)1例，雙側(cè)甲狀腺次全切及氣管造瘺術(shù)1例。
14例中，8例術(shù)前診斷或高度懷疑的患者術(shù)前立即采用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。激素應(yīng)用1 d后憋氣癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫物縮小。甲狀腺未分化癌患者，1例行甲狀腺部分切除伴峽部切除術(shù)。有1例患者行氣管內(nèi)置入鎳鈦記憶合金支架治療。
圖1 超聲提示甲狀腺腫物為囊實(shí)性，以囊性成分為主，可介入穿刺
圖2 胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫導(dǎo)致氣管壓迫
4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用Fisher的精確檢驗(yàn)方法。以P<>
二、結(jié)果
全組24例患者隨訪資料完整，隨訪時(shí)間0～120個(gè)月。急性化膿性甲狀腺炎4例均恢復(fù)良好。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例術(shù)后術(shù)后恢復(fù)良好，其中囊內(nèi)出血導(dǎo)致喉返神經(jīng)嚴(yán)重水腫粘連者術(shù)后半年神經(jīng)功能未能恢復(fù)，聲帶仍然處于旁正中位，聲音中度嘶啞。甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例圍手術(shù)期因肺栓塞死亡。
甲狀腺淋巴瘤14例中，術(shù)后膈頂腫瘤復(fù)發(fā)1例，圍手術(shù)期死亡2例，姑息術(shù)后放棄治療自動(dòng)離院1例(按死亡計(jì)算)，術(shù)后2年死亡1例。甲狀腺未分化癌2例，均于姑息術(shù)后1個(gè)月及4個(gè)月死亡。以術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡為圍手術(shù)期死亡，可得圍手術(shù)期死亡5例(20.8%)，總體死亡7例(29.2%)。
三、討論
甲狀腺的外科急診主要分為兩類，第一類為相關(guān)外科感染，主要包括急性化膿性甲狀腺炎及甲狀腺膿腫。另一類為各種甲狀腺疾病導(dǎo)致的氣道梗阻，病因包括淋巴瘤、結(jié)甲囊內(nèi)出血和晚期惡性腫瘤等，氣道梗阻的原因又分為氣道壓迫和喉返神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的聲門關(guān)閉。甲狀腺相關(guān)的外科急診報(bào)道較少，并且報(bào)道病例數(shù)也較少。
鑒別診斷及處理
1.急性化膿性甲狀腺炎
發(fā)病少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童，也可見(jiàn)于20～40歲成人，發(fā)病沒(méi)有性別差異，某些解剖變異如梨狀窩瘺是引起急性化膿性甲狀腺炎的重要原因，部分成人患者合并免疫缺陷。部分患者可在發(fā)病前存在上呼吸道感染癥狀。但有部分患者癥狀不典型，易與亞急性甲狀腺炎及甲狀腺腫瘤相互誤診。常見(jiàn)的致病菌分別為革蘭陽(yáng)性需氧菌(39%)、革蘭陰性需氧菌(25%)、厭氧菌(12%)及其他致病微生物。
本病診斷不難，治療方式其處理原則與一般淺表組織外科感染相似，主要為敏感抗生素及外科手術(shù)引流或甲狀腺部分或全部切除術(shù)。目前隨著介入治療的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下介入膿腫穿刺引流逐漸有代替外科手術(shù)引流的趨勢(shì)。
Ilyin等報(bào)道2例采用超聲引導(dǎo)下21號(hào)針頭穿刺治療甲狀腺膿腫的病例。隨診6個(gè)月和5年期間無(wú)復(fù)發(fā)。但如果介入穿刺治療效果不佳，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)引流或甲狀腺切除術(shù)。
2.氣道梗阻的疾病
甲狀腺未分化癌及復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌處理原則相近，均為取得病理及姑息性解除氣道梗阻。取得病理的方式包括穿刺活檢及手術(shù)活檢。由于為惡性疾病，預(yù)后相對(duì)較差，可以考慮采用介入置入鎳鈦記憶合金支架治療的方法解除氣道梗阻。
甲狀腺囊內(nèi)出血是導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者出現(xiàn)急性呼吸困難最常見(jiàn)誘因。經(jīng)過(guò)超聲看見(jiàn)囊性腫物即可明確診斷，治療主要是通過(guò)穿刺或手術(shù)解除呼吸道壓迫即可。甲狀腺淋巴瘤是起病急，但是相對(duì)治療效果又很好的惡性疾病，但是如果誤診則會(huì)耽誤治療的時(shí)機(jī)并危及生命。
經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師常常會(huì)認(rèn)為該病是未分化癌從而放棄對(duì)患者的治療。診斷要點(diǎn)是甲狀腺淋巴瘤多發(fā)生于女性。其發(fā)病年齡為50～70歲，多數(shù)合并長(zhǎng)期的橋本氏甲狀腺炎病史。表現(xiàn)通常為2～3個(gè)月內(nèi)快速增大的頸部腫物。伴有如呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞等壓迫癥狀，并伴有一定的頸部疼痛、發(fā)熱及體重下降等全身癥狀。
其與未分化癌的主要區(qū)別是腫瘤均勻腫大，雙側(cè)多見(jiàn)，對(duì)氣管的壓迫是雙側(cè)腫大的甲狀腺向內(nèi)擠壓氣管，而未分化癌是單側(cè)多見(jiàn)，質(zhì)地堅(jiān)硬，引起氣道梗阻常常是從一側(cè)侵犯氣管引起的梗阻。從CT上看淋巴瘤雖然巨大但是對(duì)周圍血管并不侵犯而是擠壓，未分化癌對(duì)周圍血管則是侵犯包裹及破壞。
穿刺活檢可以對(duì)未分化癌進(jìn)行有效確診，但是，細(xì)針穿刺活檢本身診斷甲狀腺淋巴瘤的準(zhǔn)確率僅有60%。必要時(shí)應(yīng)用粗針活檢或手術(shù)活檢明確診斷。目前粗針活檢的缺點(diǎn)是也難以對(duì)整個(gè)腫瘤進(jìn)行取材，尤其對(duì)于合并MALT及彌漫大B細(xì)胞的腫瘤。所以手術(shù)取材活檢在短時(shí)間能仍然難以取代。
目前甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤在治療的選擇上主要一般采用單克隆抗體利妥昔單抗的結(jié)合如CHOP方案化療(環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋長(zhǎng)春新堿和強(qiáng)的松)，以及放射治療，效果良好，所以，一經(jīng)診斷，應(yīng)首選內(nèi)科治療。外科手術(shù)在甲狀腺淋巴瘤的治療中的作用仍存在爭(zhēng)議并且風(fēng)險(xiǎn)很大，目前主要用于活檢診斷及解除氣道梗阻。
值得一提的是，梅奧診所的一項(xiàng)對(duì)62例甲狀腺淋巴瘤患者的回顧性研究指出，甲狀腺切除手術(shù)增加了腫瘤復(fù)發(fā)率以及術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺遞減等相關(guān)并發(fā)癥，因此，應(yīng)慎行甲狀腺切除術(shù)。但是本組病例中2例患者在術(shù)前使用激素治療、腺體明顯縮小后采用雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。
綜上所述，對(duì)于甲狀腺淋巴瘤，我們建議對(duì)于臨床高度懷疑甲狀腺淋巴瘤的急診患者，首先行甲狀腺穿刺活檢，同時(shí)立即應(yīng)用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。待病理診斷明確后首選內(nèi)科治療，如果穿刺病理診斷仍不明確者可以采用局麻下活檢手術(shù)。
但對(duì)于腫瘤不是很巨大，或者在使用激素后瘤體明顯縮小、具備全切條件者也可以考慮行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)，甲狀腺切除后，患者的瘤負(fù)荷明顯減少，將十分有利于增加患者將來(lái)的化療效果。
甲狀腺外科急診的病因不一，但都可以導(dǎo)致突發(fā)性急性上呼吸道梗阻，加之診斷困難，病情較急，解剖困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期病死率高，所以必需認(rèn)真鑒別診斷，合理的選取治療方式。對(duì)術(shù)前高度疑似或診斷后的甲狀腺淋巴瘤患者，立即給予糖皮質(zhì)激素可快、有效的減輕氣道梗阻并降低病死率，應(yīng)予以推廣。
參考文獻(xiàn)【略】
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