以·案·釋·法
2014年9月7日晚，患者因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛在某人民醫(yī)院住院治療，診斷為急性化膿性闌尾炎伴闌尾周?chē)住⒕窒扌愿鼓ぱ?，醫(yī)院遂于次日進(jìn)行闌尾切除手術(shù)；術(shù)后治療8天出院以后，因感到切口處疼痛、午后發(fā)熱、頭暈、全身酸痛，再次到該醫(yī)院門(mén)診治療，診斷為急性上呼吸道感染，醫(yī)生給予抗炎輸液治療。沒(méi)幾日，因切口有大量膿液噴出，再次到該醫(yī)院就診，醫(yī)務(wù)人員給予擴(kuò)開(kāi)切口下段清創(chuàng)，放置引流換藥處理，并開(kāi)了5天的大換藥處方，每天給予清創(chuàng)換藥。9月27日晚12時(shí)許，家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，遂呼叫120救護(hù)車(chē)前來(lái)?yè)尵龋?月28日0時(shí)35分，120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)患者家中，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡。為查明患者的死亡與醫(yī)院的治療行為是否有關(guān)？醫(yī)院是否存在過(guò)錯(cuò)？家屬委托某司法醫(yī)學(xué)鑒定所鑒定，經(jīng)鑒定結(jié)論為：醫(yī)院對(duì)患者的診療存在過(guò)錯(cuò)，與患者的死亡存在因果關(guān)系，該過(guò)錯(cuò)是導(dǎo)致患者某死亡的主要原因，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果中的責(zé)任比例為75%。因雙方未能協(xié)商解決，遂引起訴訟。
【代理意見(jiàn)】
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：
一、患者在接受診療期間，某醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中是否存在過(guò)錯(cuò)；
二、原告丈夫死亡后損失額如何確定？
針對(duì)上述焦點(diǎn)問(wèn)題代理人意見(jiàn)為：
一、原告丈夫的死亡與被告的診療行為之間具有直接或難以排除的因果關(guān)系；被告的診療行為存在過(guò)錯(cuò)。
1、醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其雇員與患者及其親屬之間在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生以社會(huì)倫理道德為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合同關(guān)系，原告提交的患者某病例可以充分證明，原告丈夫與被告之間存在醫(yī)患關(guān)系。
2、被告的診療行為存在明顯過(guò)錯(cuò)
根據(jù)病案手術(shù)記錄反映，被告在手術(shù)時(shí)已經(jīng)對(duì)患者某病情進(jìn)行了確診，是急性化膿性闌尾炎，本應(yīng)采取科學(xué)合理的治療方法進(jìn)行治療，可被告明顯存在以下過(guò)錯(cuò)：（1）手術(shù)用時(shí)較短，僅僅40分鐘，未徹底清除腹腔膿液或沖洗腹腔，并沒(méi)有放置引流；（2）患者出院后出現(xiàn)感染癥狀，復(fù)診時(shí)被告未按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》病歷記錄和血常規(guī)、腹部彩超、心電圖等必要的檢查，即診斷為急性上呼吸道感染，屬誤診；（3）患者某在9月25日出現(xiàn)術(shù)后切口處紅腫有大量膿液流出出現(xiàn)，才診斷為闌尾術(shù)后切口遲發(fā)性感染，才放置引流條，而且沒(méi)有進(jìn)行全身感染篩查，而導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。結(jié)合原告提交的甘肅天平司法鑒定所鑒定報(bào)告可以充分證實(shí)以上事實(shí)，原告丈夫患者的術(shù)后感染死亡與被告醫(yī)生的過(guò)失行為存在因果關(guān)系。
二、由被告承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。
從原告提交的住院病歷等系列證據(jù)證明，被告醫(yī)院對(duì)原告丈夫在診療時(shí)存在的過(guò)錯(cuò)，其診療行為具有。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第 54 條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。第58條規(guī)定 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。
本案中，被告的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，由被告承擔(dān)對(duì)原告的侵權(quán)賠償責(zé)任。
三、被告應(yīng)對(duì)不存在醫(yī)療過(guò)失行為承擔(dān)舉證責(zé)任。
根據(jù)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》 第 2 條規(guī)定當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求，所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明，沒(méi)有證據(jù)或證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事承擔(dān)不利的后果。第四條第一款第（八）項(xiàng)規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在過(guò)失承擔(dān)舉證責(zé)任，也就是說(shuō)，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實(shí)行因果關(guān)系推定和過(guò)錯(cuò)推定原則。本案中，原告已經(jīng)舉證證明患者某死亡與被告的診療行為存在因果關(guān)系，且具有明顯過(guò)錯(cuò)，被告雖一再反駁，但一直沒(méi)有按照上述規(guī)定進(jìn)行舉證，也沒(méi)有提出重新鑒定，故如果被告主張沒(méi)有過(guò)失行為，請(qǐng)?zhí)峁┳C據(jù)加以證明，否則即要承擔(dān)賠償責(zé)任。
四、原告要求的賠償數(shù)額是合法有據(jù)的。
根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第 54 條、57 條及《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償適用法律若干問(wèn)題的意見(jiàn)》，原告主張的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С帧?/p>
【判決結(jié)果】
一審法院認(rèn)為，患者因病到被告處接受治療，雙方存在醫(yī)療關(guān)系，患者在接受診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到與其醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，以維護(hù)患者的權(quán)益?；颊咭蚣毙曰撔躁@尾炎在被告處住院治療，行闌尾切除手術(shù)，出院后，因切口大量膿液噴出，到被告處門(mén)診治療，被告醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中存在對(duì)患者未進(jìn)行血常規(guī)、腹部彩超、心電圖等復(fù)查，就診斷為急性上呼吸道感染，也未對(duì)感染部位進(jìn)一步確診，未明確患者是否存在其他感染情況，住院期間病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，存在診療不規(guī)范的情形。據(jù)此，應(yīng)認(rèn)定被告醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者的診療過(guò)程中，存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)賠責(zé)任；一審法院判決被告賠償原告喪葬費(fèi)、死亡賠償金等各項(xiàng)損失費(fèi)用的50%。原告不服一審判決，認(rèn)為被告應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照司法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)鑒定的75%的比例承擔(dān)賠償責(zé)任，遂向上級(jí)法院提起上訴。
二審法院認(rèn)為，某司法醫(yī)學(xué)鑒定所鑒定書(shū)表明醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果中的責(zé)任比例為75%的鑒定意見(jiàn)，是對(duì)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題作出的專(zhuān)業(yè)鑒定，符合法律規(guī)定和本案的實(shí)際，應(yīng)予采信。遂改判被告某醫(yī)院賠償原告喪葬費(fèi)、死亡賠償金等各項(xiàng)費(fèi)用的75%。
二審法院判決，撤銷(xiāo)一審判決，支持了一審全部訴訟請(qǐng)求。
【結(jié)語(yǔ)和建議】
本案是一例典型的醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件，醫(yī)療服務(wù)合同是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者治療疾病為目的，其治療方案經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分說(shuō)明，由患者選擇其中一種治療方案，并接受治療的合同。
在我國(guó)實(shí)行深入改革開(kāi)放的今天，醫(yī)患關(guān)系日趨復(fù)雜，其范圍也必將日趨擴(kuò)大。如何正確理解醫(yī)患關(guān)系的概念及其法律屬性，以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，然而醫(yī)患糾紛爭(zhēng)議的焦點(diǎn)往往是專(zhuān)業(yè)性十分強(qiáng)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，代理此類(lèi)案件，首先要把握案件實(shí)質(zhì)，正確選擇鑒定方式，鑒定在醫(yī)患糾紛處理過(guò)程中地位相當(dāng)重要，鑒定結(jié)論是一個(gè)可以直接影響糾紛處理結(jié)果的至關(guān)重要的憑據(jù)。
醫(yī)患糾紛案件中的鑒定一般主要可以分為司法鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。根據(jù)最新的《最高人民法院關(guān)于〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉的適用解釋》，人民法院在民事審判中，需要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，交由《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；因醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療賠償糾紛需進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。因此，對(duì)于醫(yī)患糾紛中的鑒定，在司法審判實(shí)踐中并沒(méi)有排除司法鑒定，并更進(jìn)一步明確了司法鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的各自區(qū)別和作用，隨著近年來(lái)越來(lái)越多的當(dāng)事人（主要是患方）選擇了司法鑒定，也是保護(hù)當(dāng)事人最大化利益的方式之一。
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