引言
提到阿司匹林，想必大家再熟悉不過了。阿司匹林不僅能緩解頭痛，預防心臟病發(fā)作，還有研究顯示，它或許能預防癌癥。因此，阿司匹林被冠之以“神藥”之名，不僅能治病，還能防病。
近日，在德國慕尼黑召開的ESC 2018年大會上，有兩項針對阿司匹林一級預防的研究顯示，阿司匹林的一級預防作用獲益和風險并存，效果并無期待中那么好，神藥不再神奇。雖然一個研究無法改變臨床實踐，但是正如研究者所言：是時候，我們要認真考慮阿司匹林的必要性了。
每個藥物都有其適用范圍，每個個體的基礎情況和風險特征都不相同?；蛟S，我們更應該以個性化的方式來使用阿司匹林，給什么人用，怎么用，才是我們關注的問題。藥，還是那個藥，一直變化的是我們的觀念而已。
ARRIVE試驗：每日服用阿司匹林未能降低心血管風險
這是一項納入12,000多例無糖尿病成年人的隨機試驗，這些人合并多種心血管危險因素但無心血管病史，結(jié)果顯示每日服用100 mg的阿司匹林并不能降低心血管（CV）或腦血管事件的長期風險。卒中風險也沒有降低。
背景信息：ARRIVE是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心試驗，旨在評估在估算的中度心血管事件風險人群中阿司匹林的療效和安全性。研究中心包括德國、波蘭、英國、意大利、西班牙、愛爾蘭和美國。納入無心血管病史、無糖尿病且估算的心血管風險中等（即10年主要CHD風險在10%~20%，相應的10年CVD風險在20%~30%）的人群，其中男性≥55歲，有2個或以上CV風險因素；女性≥60歲，有3個或以上CV風險因素。
ESC 2018年大會上，馬薩諸塞州波士頓布里格姆婦女醫(yī)院（Brigham and Women's Hospital）J. Michael Gaziano博士代表ARRIVE研究組在大會上匯報了ARRIVE試驗的意向性治療分析（ITT）結(jié)果。
在該研究的ITT分析中，阿司匹林組和安慰劑組中5年內(nèi)平均主要終點事件（CV死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）發(fā)生率分別為4.29%和4.48%。校正風險比（HR）為0.96（95% CI：0.81~1.13；P=0.604）。阿司匹林也未顯示對主要終點的任何單個組分有明顯影響。
但每日服用阿司匹林與更多的消化道出血相關，盡管這類事件在研究中很少，在兩組中都不到1%。HR為2.11（95% CI：1.36~3.28；P=0.0007）。出血性卒中也很少見，阿司匹林組發(fā)生率為0.13%，對照組為0.18%。
ARRIVE研究的結(jié)果是對個性化使用阿司匹林建議的再次強化。Michael Gaziano博士認為：阿司匹林的使用依然需要患者和醫(yī)生共同商議后決定，這點和幾十年前并沒有什么變化。
也有學者表示，過去一直對阿司匹林的用法可能“過于寬松”。ARRIVE結(jié)果或許說明，現(xiàn)在是時候“以更個性化的方式來看待阿司匹林，如果做得對的話，也許對阿司匹林的一級預防會更積極一點?！?/strong>
盡管ARRIVE試驗的設計初衷是針對中等心血管風險的隊列，用風險計算器對納入這個研究的人的10年CV風險估計為17.3%。但是，研究者實際觀察到的10年事件發(fā)生率平均還不到9%。因此，本質(zhì)上這是一個針對低風險人群的研究，而ARRIVE研究只不過是重復了以前阿司匹林在低風險研究中的結(jié)果而已。
對于處于中等心血管風險的非糖尿病患者，阿司匹林到底有無一級預防作用的問題，還有待進一步研究。
ASSCEND試驗：糖尿病患者服用阿司匹林的出血風險和獲益相抵
在ASCEND試驗中，阿司匹林顯著降低了12%的嚴重血管事件風險，但也顯著增加了29%的大出血風險。 未見對胃腸道或任何其他癌癥的影響。
背景信息：ASCEND試驗（糖尿病心血管事件研究）的主要目的是研究阿司匹林是否能降低糖尿病患者的首次心血管事件風險。2005~2011年間，15480名有糖尿病但無心血管疾病史的患者被隨機分組，接受阿司匹林（每日100 mg）或匹配的安慰劑治療。然后記錄受試者在隨訪期間發(fā)生的嚴重事件，包括：首次嚴重血管事件（主要療效終點），包括非致命性心臟病發(fā)作，非致命性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（有時稱為“小型卒中”），或心血管原因?qū)е碌乃劳觯ǖ话ㄈ魏物B內(nèi)出血，即頭部或腦部出血）。
英國牛津大學納菲爾德人口健康系（Nuffield Department of Population Health）首席研究員Jane Armitage教授在ESC大會上報告了ASCEND研究的主要結(jié)果。
在平均7.4年的隨訪期間，阿司匹林組和安慰劑組中分別有685名（8.5%）和743名（9.6%）受試者發(fā)生了第一次嚴重血管事件，這意味著每1000名受試者中有11人在試驗期間因為服用阿司匹林而避免了嚴重血管事件。即嚴重血管事件的發(fā)生風險減少了12%（95% CI：3%~21%，P=0.01）。
然而，受試者分配了阿司匹林組和安慰劑組中分別有314例（4.1%）何245名（3.2%）受試者發(fā)生了大出血，這意味著每1000名受試者中有9名在試驗期間因為服用阿司匹林發(fā)生第一次大出血。這代表大出血的風險增加了29%（95% CI：9%~52%，P=0.003）。
因此，總體而言，避免發(fā)生嚴重血管事件的受試者人數(shù)與大出血的人數(shù)相互抵消。即使在血管風險最高（每年超過2%）的受試者中，避免嚴重血管事件的數(shù)量也與引起的出血人數(shù)相似。試驗無法確定哪一組患者的益處明顯大于風險。
Jane Armitage教授認為，由于以前缺乏明確的證據(jù)，目前臨床指南對阿司匹林進行一級預防的建議不盡相同。現(xiàn)在ASCEND的結(jié)果提供了一份明確的證據(jù)，即對于大多數(shù)正在接受合理治療的糖尿病患者而言，在同時管理好各種心血管風險的同時，例如服用他汀類藥物和降壓藥等，這些藥物本身就能保護他們免受心臟病和卒中的危害。對這些人來說，ASCEND研究已經(jīng)證明服用阿司匹林沒有額外的好處。
有人提出，小劑量阿司匹林可能對癌癥有保護作用。但是，在ASCEND研究中并未觀察到阿司匹林對癌癥的影響。此次研究報告的是7.5年的隨訪研究，對于更長時間的結(jié)果，研究者表示還會進一步觀察，看看是否會在后面顯示獲益。
綜上，這些研究是否會改變相應的指南建議，尚未可知。但是，考慮阿司匹林一級預防的使用范圍更有價值。有人建議，對于阿司匹林的一級預防，或許可以通過一個風險計算器，通過一定的算法估算出每個人的心血管風險、潛在癌癥風險和出血風險，這樣我們總能找到適合它的人。
不過，該不該用藥，該用什么藥，還是需要醫(yī)生和患者仔細討論后決定。所以，這些研究好像改變了什么，好像又什么都沒改變。
【參考文獻】
1.European Society of Cardiology (ESC) Congress 2018. Lancet. August 26, 2018.
2.European Society of Cardiology (ESC) 2018 Congress. Presented August 26, 2018. N Engl J Med. Published online August 26, 2018.
