精索靜脈曲張( varicocele)是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴(kuò)張和迂曲。多見于青壯年,發(fā)病率約占男性人群的10%-15%。以左側(cè)發(fā)病為多。通常認(rèn)為精索靜脈曲張會(huì)影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量，是引起男性不育癥的病因之一,占21%~41%。
病因
精索內(nèi)靜脈管壁的解剖特點(diǎn)使之容易發(fā)生回流障礙。其原因:左精索內(nèi)靜脈注入左腎靜脈和右側(cè)匯入下腔靜脈的入口處有瓣膜防止逆流,如靜脈瓣發(fā)育不全,靜脈叢壁的平滑肌或彈力纖維薄弱.則導(dǎo)致精索內(nèi)靜脈曲張,通常稱為原發(fā)性精索靜脈曲張左側(cè)發(fā)病明顯高于右側(cè)。左精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，左腎靜脈通過主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間,以及左精索內(nèi)靜脈下段位于乙狀結(jié)腸后面,這些解剖結(jié)構(gòu)使左精索內(nèi)靜脈容易受壓,并增加靜脈回流阻力。若腹膜后腫瘤，腎腫瘤壓迫精索內(nèi)靜脈，癌栓栓塞腎靜脈，使靜脈回流受阻,可以引起繼發(fā)性精索靜脈曲張(圖54-1)。臨床上以原發(fā)性精索靜脈曲張多見。
臨床表現(xiàn)
原發(fā)性精索靜脈曲張如病變輕，一般多無癥狀，易被忽視,僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀嚴(yán)重時(shí)，主要表現(xiàn)為患側(cè)陰囊脹大,有墜脹感、隱痛,步行或站立過久則癥狀加重,平臥休息后癥狀可緩解或消失。如臥位時(shí)靜脈曲張不消失,則可能為繼發(fā)性，應(yīng)查明原因。精索靜脈曲張可影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量.因?yàn)殪o脈擴(kuò)張淤血,局部溫度升高,睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，血內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、前列腺索的濃度增加.影響睪丸的生精功能。雙側(cè)睪丸的靜脈系統(tǒng)間有豐富的吻合支,也會(huì)使健側(cè)的睪丸生精功能受到影響。男性不育的諸多因素中,精索靜脈曲張是不可忽視的因素。
診斷
立位檢查,可見患側(cè)較健側(cè)陰囊明顯松弛下垂,嚴(yán)重者視診和觸診時(shí)曲張的精索內(nèi)靜脈似蚯蚓團(tuán)狀。改平臥位后，曲張靜脈隨即縮小或消失。輕者局部體征不明顯，可作Valsalva試驗(yàn),即病人站立,囑其用力屏氣增加腹壓,血液回流受阻，顯現(xiàn)曲張靜脈。多普勒超聲檢查、放射性核素99mTc陰囊顯像等可以幫助明確診斷。如有不育者,應(yīng)作精液分析檢查。若平臥位后,曲張靜脈仍不消失,應(yīng)懷疑靜脈曲張屬繼發(fā)性病變,須仔細(xì)檢查同側(cè)腰腹部,并作超聲、靜脈尿路造影或CT、MRI檢查，明確本病是否為腹膜后腫瘤、腎腫瘤或其他病變壓迫所致。臨床上按精索靜脈曲張的程度可分為三級(jí):I級(jí)觸診不明顯，但Valsalva試驗(yàn)可顯現(xiàn)曲張靜脈;II級(jí)外觀無明顯異常,觸診可及曲張的靜脈;III級(jí)曲張靜脈如蚯蚓團(tuán)狀,視診和觸診均明顯。
治療
無癥狀或癥狀輕者,可僅用陰囊托帶或穿緊身內(nèi)褲。癥狀較重,伴有精子異常者，應(yīng)行手術(shù)治療,手術(shù)治療后部分病人可以改善精液質(zhì)量,恢復(fù)生育能力。目前認(rèn)為,為避免因精索靜脈曲張導(dǎo)致睪丸組織長期受損,對(duì)兒童期III級(jí)精索靜脈曲張患兒，應(yīng)及早手術(shù)治療。通常采用腹股溝切口,作高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈,并切除陰囊內(nèi)部分?jǐn)U張靜脈。20世紀(jì)90年代開始腹腔鏡下進(jìn)行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎,手術(shù)創(chuàng)傷很小,療效好，恢復(fù)快,而且可以在腹膜后內(nèi)環(huán)上方高位結(jié)扎和切斷精索內(nèi)靜脈，在雙側(cè)病變時(shí)同時(shí)結(jié)扎雙側(cè)靜脈。
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