講者： 孫興懷
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院
眼壓偏高、C/D大、視野邊緣暗點(diǎn)等因素常常造成青光眼的誤診。將非青光眼誤診為青光眼進(jìn)行不必要的抗青光眼治療，一方面帶來副作用及并發(fā)癥，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面也常常給患者及其家庭造成很大的精神壓力。
診斷青光眼需結(jié)合眼壓、視神經(jīng)、視野、房角情況綜合判斷，沒有充分依據(jù)，不能輕易診斷！如何通過眼底觀察來正確甄別青光眼與生理性大視杯，快來復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻醫(yī)院孫興懷教授的精彩授課中學(xué)習(xí)吧~
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生理性大視杯與早期青光眼
視盤病理性凹陷
生理性大視杯一般是先天發(fā)育異常形成的，視神經(jīng)乳頭原本的膠質(zhì)在發(fā)育過程中逐漸吸收、萎縮，形成視杯。如果出生時膠質(zhì)吸收過度就會形成生理性大視杯。青光眼的大視杯則是因為壓力引起神經(jīng)纖維萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致視杯擴(kuò)大。
生理性大視杯具有以下特征：
兩眼形態(tài)對稱
視盤盤沿均勻，符合ISNT規(guī)律視杯無切跡
沒有視盤出血、杯凹切跡和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損征（RNFLD）
此外，還要結(jié)合眼壓、視野、房角（外觀是否發(fā)育異常）等綜合分析來判斷。
正常杯盤比（左圖）及生理性大視杯眼底（右圖）
視盤（視乳頭）的評估
視盤評估需要關(guān)注以下內(nèi)容：
視盤大小、形態(tài)及顏色
正常人群中的視盤大小與形態(tài)變異較大，絕大多數(shù)呈豎橢圓狀。視盤大小與視杯、盤沿大小相關(guān)，視盤越大，視杯和盤沿就越大。大的視杯伴有大視盤可能是正常的，而小視杯伴有更小的視盤也有可能是病理性的。正常眼底的杯/盤比值（C/D）大多不超過0.4，兩眼的差值也多不超過0.2。
正常健康視盤顏色紅潤，視盤蒼白提示視神經(jīng)萎縮（沒有血管的屈膝變化）。需注意：高度近視眼的視盤色澤要偏淡些。
正常眼的視盤解剖結(jié)構(gòu)變異
視杯、盤沿、杯盤比
正常視盤的盤沿一般符合ISN’T規(guī)律，即下方（Inferior）最寬，上方（Superior）其次，鼻側(cè)（Nasal）再次，顳側(cè)（Temporal）最窄。
ISN’T規(guī)律
神經(jīng)纖維層
視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）缺損為青光眼神經(jīng)損害的早期眼底體征。
兩箭頭之間暗區(qū)為RNFL缺損區(qū)
與RNFL缺損相對應(yīng)的盤沿切跡（Notch）
視盤及其周圍有無出血
視盤旁的萎縮
視盤的血管走行
青光眼性的病理改變
青光眼影響視網(wǎng)膜視神經(jīng)主要體現(xiàn)在以下三方面：視盤視杯變化（視盤大小、杯盤比、盤沿選擇性丟失）、神經(jīng)纖維變薄、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失。
A下方盤沿明顯變窄形成切跡；B依據(jù)小血管屈膝判斷上下方盤沿近于消失C下方盤沿變窄伴顳下方的神經(jīng)纖維層缺損
D盤沿附近線片狀小出血與青光眼密切相關(guān)；E盤周萎縮區(qū)；F視盤萎縮，下方動脈變細(xì)，盤沿處動脈血栓
OCT中的黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（macular ganglion cell complex，mGCC）與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分析（ganglion cell analysis GCA ）兩種程序可定量分析青光眼黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞狀況，判斷細(xì)微的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，有助于識別早期病例。
Take home message ??
青光眼診斷評價，需要測量好眼壓、看好眼底鏡、分析好視野、查好房角鏡；如果暫時無法準(zhǔn)確判斷，需定期隨訪、跟蹤觀察。
