案 例
張某，男，21歲。患者凌晨4時出現(xiàn)右下腹疼痛，于北京民航醫(yī)院查體：發(fā)熱不明顯，二便調。腹部平軟，麥氏點壓痛(+)。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞總數(shù)17.9×109/L。尿常規(guī)鏡下可見白細胞2個。腹部B超提示：右下腹闌尾可見一2.5cm×1.8cm欠均勻偏低回聲，外形欠規(guī)則，邊界欠清，可見點狀血流信號，闌尾炎可能性大。民航醫(yī)院建議住院手術治療?？滔掠蚁赂钩掷m(xù)疼痛，陣發(fā)性加劇，腹部平軟?？诟?，汗多，納可。脈細，舌淡紅，苔根薄黃膩。證屬瘀熱阻滯，張廣中治以大黃牡丹湯原方：大黃9克，丹皮9克，桃仁12克，冬瓜子30克，芒硝9克。3劑，水煎服。
2010年5月7日三診：患者訴服藥1煎后即疼痛減輕， 1劑藥物服完已基本無疼痛，服藥2劑后疼痛完全消失。
體 會
關于大黃牡丹湯
大黃牡丹湯出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發(fā)熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下之。大黃牡丹湯主之。”原方為“大黃四兩，牡丹一兩，桃仁五十個，瓜子半升，芒硝三合”。原煎服法為：“上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下;如無膿，當下血。”大黃、芒硝瀉熱軟堅、宣通壅滯，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子有甜瓜子、瓜蔞子、冬瓜子之爭，但功用總為排膿散壅消腫，甜瓜子擅于化痰，排膿，膿成者宜之;瓜蔞子擅于清肺、滑腸，肺熱便閉者宜之;冬瓜子擅于消癰，利水，膿未成者宜之。一般情況下三藥可通用，也可同用，本案中所用為冬瓜子。諸藥相合，共奏化瘀瀉熱消癰之功。因患者煎服不便，故此五味藥物同煎。
關于“有膿當下，如無膿，當下血”的爭議
患者身熱、汗自出，考慮有里熱，且患者痛有定處，為瘀血之征。病機為瘀血與熱毒阻滯，故予大黃牡丹湯很快治愈。原方后的“有膿當下，如無膿，當下血”歷來備受爭議。大多數(shù)醫(yī)家認為此方用于腸癰初起尚未成膿者。如《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：“此時若脈遲緊，邪熱正蝕血肉，為正在釀膿之兆，其膿未成，可以大黃牡丹湯下之，當下出瘀血。其脈洪數(shù)，熱邪腐膿已成，熱勢復張于脈中……完全成膿者，方不可服。”亦有一些醫(yī)家認為此方既可用于無膿者，亦可用于膿已成者。方后注明言“有膿當下，如無膿，當下血”，指膿已成者，服藥后下膿或瀉下;膿未成者，服藥后下瘀血。清代醫(yī)家尤怡與楊旭杰所著的《金匱要略心典》即曰：“大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之，故曰：有膿當下，無膿當下血。”
關于便秘一癥
大黃牡丹湯使用時多有便秘一癥，發(fā)熱臨床觀察可有可無。筆者曾治一30歲女性高某某，因面部色斑、痤瘡，與大劑量小青龍湯原方服用一月后，面部汗出以及色斑、痤瘡大減，卻出現(xiàn)大便干，白帶帶血，右下腹疼痛劇烈的急性癥狀，當?shù)蒯t(yī)生考慮“急性闌尾炎”，欲治以大劑量抗生素，詢于余，處以大黃牡丹湯原方(考慮膿未成用冬瓜子)，芒硝劑量較大，囑咐逐次沖入湯藥中，未瀉則加，得瀉則止，疼痛消失則余藥勿服。
復診時訴服藥一煎即得瀉，疼痛大減，服藥一劑半，疼痛消失，遂停藥。后繼續(xù)用辛溫藥物治療色斑、痤瘡，未再出現(xiàn)“大便干，白帶帶血，右下腹疼痛”情況。
