臨證辨誤醫(yī)案3則

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1 午后發(fā)熱
王某某, 女, 45 歲, 1998 年12 月16 日初診。午后發(fā)熱1 月余, 體溫波動在37.8℃～ 38.5℃之間。經(jīng)血、尿、便等常規(guī)檢查均無異常。西醫(yī)診為不明原因發(fā)熱,治療多日無效?？淘\: 午后發(fā)熱, 清晨即退, 伴心煩不安, 頭暈頭痛, 倦怠乏力, 口咽干燥, 時有胸滿, 舌質(zhì)紅、苔薄白, 脈沉弦細。辨證屬陰虛發(fā)熱。治以滋陰清熱。方用清骨散加味。藥用: 銀柴胡10g, 胡黃連10g, 地骨皮12g, 青蒿12g, 知母8g, 川芎6g, 甘草6g。每日1 劑, 水煎服。12 月22 日二診: 服5 劑后, 發(fā)熱仍如前。且自覺熱自骨髓中而來, 肌膚灼手?；颊邥r有兩脅肋痛, 善太息, 眠差夢多。細詢才知: 病發(fā)于與同事吵架之后。又察其面色白, 少氣懶言, 納少便溏等脾胃氣虛之象。舌脈仍如前。當屬脾虛火郁發(fā)熱。方用升陽散火湯加味。藥用: 葛根9g, 升麻9g, 柴胡9g, 羌活9g, 獨活9g,黨參30g, 白芍15g, 防風15g, 黃芪6g, 生甘草6g, 炙甘草6g, 川芎15g。每日1 劑, 水煎服。12 月28 日三診: 5 劑盡,心煩漸安, 胸滿頭暈減輕, 體溫降至37℃, 唯覺口干咽干。
效不更方, 原方加麥冬15g, 元參10g 繼服。3 劑后體溫降至36.5℃, 熱退神靜, 欣然離去。
按: 午后發(fā)熱, 最常見于陰虛, 而該例據(jù)心煩口干, 舌紅脈細等按陰虛治療未見效, 說明辨證有誤。二診細察, 患者有神疲納差, 少氣懶言, 面色 白, 便溏等癥, 乃一派脾虛氣弱表現(xiàn); 病起于情志不舒, 并有胸脅疼, 善太息等肝郁木失條達之征; 肌膚灼熱, 午后發(fā)熱, 乃火郁中焦, 升降失常之故; 頭昏頭痛, 乃脾陽不升, 胃陰不降, 火郁上攻致; 心煩夢多乃肝郁化火擾心; 口干舌紅乃郁熱灼津; 脈沉弦乃肝郁之癥。故辨為脾氣虛而火郁證, 用東垣升陽散火湯升脾胃之清陽, 散郁火之滯。其中生甘草瀉火而助清熱, 炙甘草補氣而助陽升; 防風散肝而無耗陽之弊, 且為理脾之引經(jīng)藥; 羌獨活, 辛溫芳香, 發(fā)散上行; 黨參、黃芪, 補氣健脾; 白芍養(yǎng)血柔肝; 升麻、葛根, 升提中陽。藥證相符, 故收良效。
2 小兒遺尿
郭某, 男, 6 歲, 1998 年5 月8 日初診?；純阂归g遺尿1 年余, 近日病情加重。查發(fā)育正常, 平時愛挑食, 大便時溏時結(jié), 玩耍不知疲倦, 夜間常夢囈、驚醒, 舌淡紅、苔薄白, 脈弦緩。診為脾腎虛虧, 下元虛冷。方用縮泉丸加味。藥用: 烏藥6g, 益智仁10g, 白術(shù)10g, 五味子10g, 山藥10g, 炒棗仁15g, 甘草6g。每日1 劑, 水煎服。連服5 劑, 納食稍好, 但遺尿未減。細思: 小兒肝常有余, 脾常不足。改為逍遙散加味。藥用: 柴胡5g, 當歸5g, 白芍10g,白術(shù)10g, 茯苓10g, 鉤藤10g, 太子參10g, 甘草3g。每日1劑, 水煎服, 并囑其母限其活動量, 睡前控制飲水。1 周后復(fù)診, 夜間夢囈、驚惕明顯減輕, 服藥期間僅遺尿1 次, 效不更方, 上方繼進8 劑, 遺尿已失, 隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按: 小兒臟腑嬌嫩, 形體未充, 且肝常有余, 脾常不足。該例患兒夜間常驚惕、夢囈, 知其肝有余熱; 挑食、大便時溏時結(jié), 知其脾常不足。故治予柴胡、白芍、當歸、鉤藤以疏肝健脾; 太子參、白術(shù)、茯苓, 健脾益氣; 筆者開始按常規(guī)從脾腎虧虛辨治, 而忽略了肝熱癥狀, 藥證不符而未獲顯效。改用逍遙散加減, 治療半月而諸癥皆失。故臨證在辨病的同時更要辨證施治, 方可收事半功效之效。
3 外感咳嗽
袁某某, 男, 58 歲, 2000 年3 月15 日初診?；颊吒忻昂罂人? 月余。血、尿、便各項檢查均正常。曾靜滴青霉素、先鋒ì 等, 咳仍不止?？淘\: 咳嗽頻作, 咯痰黃稠, 胸脅脹痛, 口苦咽癢, 腹脹納呆, 溲黃便結(jié), 舌紅、苔黃膩, 脈弦滑。診為: 木火刑金, 痰熱蘊肺, 肺失宣降。
藥用: 龍膽草15g, 柴胡10g, 黃芩10g, 車前子15g (包) , 木通8g, 杏仁15g, 萊菔子30g, 白芥子10g, 瓜蔞15g, 枳殼10g。每日1劑, 水煎服。連服5 劑, 咳嗽仍無明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)診苔由黃膩轉(zhuǎn)為淡黃。察其形體壯實, 細思久咳之癥, 痰多化熱, 熱移大腸, 腑氣不通, 濁氣反上, 肺失肅降。改為瀉下通腑, 清肺化痰。藥用: 生大黃8g, 芒硝6g, 桔梗12g, 甘草10g, 杏仁10g,瓜蔞30g, 膽南星10g, 牛蒡子9g, 枳實10g。每日1 劑, 水煎服。3 劑后, 患者自述腹脹諸癥大減, 咳嗽亦減。繼服3 劑后, 予養(yǎng)陰之品調(diào)理而愈。
按: 該例治療始從口苦、胸脅脹滿、苔黃膩等癥出發(fā), 辨為“木火刑金,“痰熱蘊脾”, 而忽略了“胃腸燥熱”之證: 大便干結(jié), 腹脹納呆, 舌紅苔黃膩等, 從而療效欠佳。改服調(diào)胃承氣湯加味通腑瀉熱后, 大腸實熱得瀉, 腑氣得通, 助肺宣肅恢復(fù), 收意外之效。 (李聚梅)


評曰:“一逆尚引日，再逆促命期”

一個優(yōu)秀的醫(yī)生也有犯錯之時-------丁甘人先生即為以典型事例。

一個優(yōu)秀的醫(yī)生在于迷途知返，改正錯誤。

某患者，患肺心病，3級心衰，喘息氣促，端坐不能平臥，心悸心慌，周身浮腫，并有大量胸腔、腹腔積液，經(jīng)西醫(yī)抗炎、強心、利尿、擴血管(曾連續(xù)靜滴硝普鈉月余不能緩解)。后經(jīng)病案討論用大劑參附湯加丹參、葶藶子、黃芪、車前子等味進退治療十余日諸癥皆平。時為炎暑，患者貪風取涼，遂又發(fā)病，證見惡風發(fā)熱,喘息，咳嗽咯痰、痰白質(zhì)粘，口干思飲，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。先予柴胡、葛根、防風、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛涼解表、化痰止咳。服方二劑，惡寒癥除，發(fā)熱益甚、口干口苦、思冷飲而飲之不多、咳痰黃稠、難以咯出，舌質(zhì)紅苔黃、脈滑數(shù)。此為表證已解、肺熱壅盛，欲用苦寒清解肺熱，慮其本陽虛，苦寒有傷陽之弊，故改用甘寒之竹葉石膏湯加減。方用石膏甘微寒清肺熱、麥冬甘寒養(yǎng)肺陰，半夏化痰有石膏、麥冬監(jiān)制其辛燥，雖痰熱亦可用之，竹葉甘淡質(zhì)地輕清透熱外出，粳米、甘草顧護中土。自認方藥對癥，豈料一服熱退，兩服而大便溏瀉不止，喘息氣短，氣息漸微，肢冷脈弱。后雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救終不能力挽狂瀾，陽氣衰亡而歿。

對此案之變化之急驟，余頗困惑。遂請教于師，師聞詳細治療之經(jīng)過后云：此患者心衰反復(fù)發(fā)作，屢用參附而起沉疴，心腎陽氣勢微十分明了，汝今用大寒之石膏清熱而傷陽，正犯“虛虛”



西觀曰:樓上的案例也說明了肺心病最常見的死亡誘因就是感染。