中醫(yī)書友會第1435期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導讀：常聽聞形容葉天士用方的詞語是“神龍之變”，看完朱步先先生的分析，更對葉大大跪了呀?。ň庉?張亞娟）
不落窠臼通變?nèi)肷瘛段纯瘫救~氏醫(yī)案》選析
作者/朱步先
未刻本葉氏醫(yī)案，是研究葉天士學術(shù)思想的重要文獻，已故名醫(yī)程門雪先生對該書推崇備至。觀其方案簡潔，義蘊宏深，立法用藥，不落前人窠臼，通變化裁，已臻出神入化之境地。茲擇醫(yī)案數(shù)則，略加分析，雖系以蠡測海，但亦聊示追慕葉氏之誠耳。
脈弦數(shù)，咳嗽頭脹
青蒿 南沙參 苦參 川貝 白花粉 橘紅
分析：此溫熱咳嗽案也。就“脈弦數(shù)”、“頭脹”之見癥而言，可知肺金之失肅，乃木火內(nèi)燔使然?！端貑枴り庩杽e論》指出：“一陽發(fā)病，……善咳?！苯沂玖四具到瘌Q之病機。觀《傷寒論》小柴胡湯證，就有“或咳”的記載，與經(jīng)旨相符。實踐證明，凡熱病寒熱往來而咳，或雜病木火燔灼肺金而咳，小柴胡湯均可因證酌用。劉完素治“熱嗽”，取法仲景而制“清鎮(zhèn)丸”（系小柴胡湯內(nèi)人參加倍，加青黛半兩，面糊丸，生姜湯下。見《素問病機氣宜保命集》），頗有巧思。而葉氏“清真靈活”（程門雪語。見《未刻本葉氏醫(yī)案校讀記》，用仲景之法，并不泥仲景之方。此案用藥，殆從小柴胡湯脫化而來；因溫熱病易于傷津耗液，不得不刻刻為之顧護：柴胡雖能利膽泄熱，但其性升散，莫若用青蒿之苦寒芳香，清透少陽郁熱為佳；火灼金傷，沙參既可養(yǎng)陰，又能清金化痰，故用以代人參；半夏性燥，代之以川貝之清潤；至于苦參，則為清溫解熱而設，孫思邈治“溫氣病欲死”即用此味，并謂有“除熱解毒”之功（《千金要方·卷十》）。
此方既用苦參之泄熱，可無須再用黃芩矣。用花粉，乃遵仲景口渴加花粉之成法。用橘紅取其理氣化痰。此方藥僅六味，但組合嚴密，足堪效法。
左脈弦澀，心營暗耗，心陽不寧，寤多寐少，心悸怵惕，靜養(yǎng)為主
淮小麥 柏子仁 丹參 酸棗仁 建蓮子
分析：此亦葉氏用仲景方神龍變化之例也。心營暗耗，水不濟火，故爾心神不寧。立法以甘潤柔養(yǎng)為主，切中病機。而用方則脫胎于甘麥大棗湯，其妙者，則取蓮子代甘草，棗仁代大棗。蓋蓮子甘平，能養(yǎng)心脾而除虛煩，稼穡作甘，滋脾陰可灌諸臟，棗仁味酸性平，能養(yǎng)心益肝，為虛煩不寐之要藥。甘麥大棗湯為益心氣、補脾營、緩肝急之良方，經(jīng)葉氏損益，則以柔養(yǎng)心營為主，治此證更為熨貼。
葉氏治仲景學，入乎圃中，超出象外，他從傷寒的對面悟及溫病的治療，又用仲景方化裁以治雜病，具見精思。張景岳力主用古法當通變，曾謂即仲景再生，而欲盡踵其成法，吾知其未必皆相合：即仲景復言，而欲盡吐其新方，吾知其未必無短長?！庇种^：“但使學者通會仲景之意，則亦今之仲景也，又何必以仲景之方為拘泥哉！”（《景岳全書·傷寒典》）得其神髄而不執(zhí)成方，葉氏之治學方法，值得借鑒。
濕熱內(nèi)蒸，癉熱渴飲
茆術(shù)炭 澤瀉 赤苓 寒水石 黃柏 木瓜
分析：癉，熱病也。此案殆指濕熱困脾之脾癉。口甘、渴飲、口中粘膩不爽，乃脾癉之特征。但其渴飲與消渴有間，消渴是飲多而水液盡從下趨，此則飲多而溺濇且黃，可資鑒別。乃脾癉之渴飲，絕非甘涼濡潤所可治，蓋因其渴飲由濕熱困脾而來，不祛濕熱則氣化不行，脾不散精則津液不布，若見渴治渴，焉能中病。于是用茆（通茅）術(shù)炭以燥濕強脾，黃柏以燥濕清熱，寒水石清濕中之熱，更用苓、澤以導之，木瓜以宣乏，則濕化熱清，脾之功能復常，水精四布，而渴飲自除。苓、澤滲利，本為渴家所忌，此證取其滲濕泄熱，流通津液，即所以止渴也。此案以苦泄芳化為主，參入淡滲之品，可為脾癉用藥之借鑒。
胃氣不蘇，濕熱內(nèi)蘊耳
竹茹 半夏 橘白 枳實 茯苓 金斛
分析：此證是濕熱蘊胃，與脾癉有別。指出“胃氣不蘇”，則不饑不食等見癥可以想見。而“胃氣不蘇“，則因濕熱傷陰，胃失通降之故。方藥取溫膽湯化裁，乍看之平淡無奇，細考之亦有深意，如以石斛代甘草，一加一減，即極見功夫。蓋濕熱傷陰，用藥最難措手，化濕則傷陰，養(yǎng)陰則礙濕。不以甘草之甘緩守中，取石斛之甘涼養(yǎng)胃，與流氣化濕之品同用，則養(yǎng)胃陰，祛濕熱，并行不悖。葉氏為養(yǎng)胃陰之大師，故信手拈來，頭頭是道。
氣不宣達，胸痹，大便不行
枇杷葉 紫菀 枳殼 土蔞皮 杏仁 桔梗
分析：葉氏治療胸痹氣滯、大腸傳導不利之便秘，喜用宣肺開痹之法，此案即是一例。何廉臣《重訂廣溫熱論》曾據(jù)葉案訂“葉氏菀杏湯”（紫菀、杏仁、蔞仁、郁金、小枳實、桔梗），用藥與此案近似。案中用枇杷葉、紫菀兩味最妙。枇杷葉一味《別錄》即載其治“卒啘不止”，有“下氣”之功：宋代《圣惠方》治“反胃嘔噦”用之，《局方》嘉禾散亦用之；李時珍認為其“氣薄味厚，陽中之陰，治肺胃之病，大都取其下氣之功耳”。葉氏喜用其治胃虛嘔逆，良有所本。此案取其宣肺下氣之功，至于紫菀治便秘，乃宋代名醫(yī)史栽之治蔡元長丞相之法，意在宣通肺氣，肺氣得開則腑氣自行，葉氏善集諸家之長，觀此案信然。
肝逆脘痛，右關(guān)獨弦
川楝子 茯苓 半夏 香附汁 良姜 青皮
分析：脘痛，而脈來“右關(guān)獨弦”，責之肝木肆虐，脾胃受戕。此證不僅胃陽不宣，抑且肝逆陽升，于是取半夏之辛，茯苓之淡，以宣通胃陽；良、附散寒止痛；川楝、青皮以制肝，庶幾肝胃同調(diào)，脘痛可瘥。此方之特色，在于在溫胃散寒藥中加用川楝，蓋肝屬厥陰而中寄相火，溫藥恐其激發(fā)肝陽，川楝苦寒，能疏肝泄降，導相火下行，張山雷備加推崇，稱其“最為柔馴肝木之良將”。為肝邪作祟，脘脅、少腹作痛之效藥。凡肝逆陽升，用藥宜泄宜降，川楝，青皮并用，與柴胡之性升疏者不同，此中分寸，最宜把握。
下焦不納，沖氣咳逆
茯苓桂枝五味甘草湯加胡桃肉
分析：咳逆，咳喘疾也。冠以“沖氣”二味，則系沖脈為患使然，蓋沖脈根于腎，起于胞中，挾臍上行，至胸中而散，此脈導氣而上，導血而下，為一身之要沖，是以沖脈動則諸脈皆動、沖氣逆則諸氣皆逆矣，然而沖脈何以逆？“下焦不納”，其故一也。此證乃沖氣上干，水寒射肺，以致咳喘，惟降逆安沖，方能平喘。于是取仲景茯苓桂枝五味甘草湯加味，用茯苓泄水邪，桂枝降沖逆，五味收逆氣，甘草安中州。沖脈隸屬陽明，安中即寓制沖之深意，加入胡桃肉最有巧思，蓋下虛沖逆咳喘，苓桂五味甘草湯力有未逮，必取溫潤陽藥納氣安沖始妥，胡桃肉擅補腎益髄，溫納腎氣，為虛寒喘嗽之要藥，加用之使苓桂五味甘草湯納氣平喘之效增宏。
久利，脈澀腰酸
虎角膏 川續(xù)斷 禹余糧 紫巴戟 赤石脂 椿根皮
分析：久利，脾病及腎矣。由于下焦不固，關(guān)門失束，于是倉廩不藏，精微下泄。其為病往往始則傷陰，繼則傷及陰中之陽。此證“脈澀”，示陰陽兩傷，脈管既不充盈，且運行不利耳，凡腰痛有虛有實，至于腰酸，則盡是虛證。案中點明“腰酸乃腎虛之明證，夫下焦為肝腎所轄之地，亦為奇經(jīng)八脈聚會之所，久病肝胬精血交損，必然累及奇經(jīng)，漸致奇陽不升，下焦不固。葉氏治腎泄，立溫潤升陽一法，手眼獨超，凡阻中之陽傷，忌用剛燥之品，此案用鹿角霜之血肉有情，通督脈而升奇陽，配合赤石脂、禹余糧之固澀下焦，最為合度，而巴戟、川斷之壯奇脈，可助鹿角霜之升補；椿根皮之澀腸，可助石脂、余糧之固澀。全方溫而不煉，固陽攝陰，洵為治療久利損及奇經(jīng)之良劑。當然，若利久成積，龐中夾實，此法即不相宜，不可不知。
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