日前，內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳與內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險按病種付費改革試行辦法》(以下簡稱《辦法》)?！掇k法》明確，今年全區(qū)各盟市全面推行按病種付費改革，開展按病種付費病種和日間手術病種總量不低于100種。并建立總額結算、超支自付、節(jié)余留用的激勵約束機制。
解讀：什么是按病種付費？
按病種付費是指參加職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員，在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院或特殊疾病門診就醫(yī)治療中發(fā)生的醫(yī)療費用以病種為計價單位，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和參保人員分別按病種定額的一定比例支付給定點醫(yī)療機構的一種付費方式。
關鍵詞：117
內(nèi)蒙古根據(jù)病種臨床路徑、不同等級醫(yī)院近3年實際發(fā)生的費用情況，參考物價變動、政策調(diào)整等因素測算確定三級醫(yī)院按病種付費定額標準，首批公布按病種付費定額參照病種85個，日間手術定額參照病種32個，共117個病種。各盟市可參照測算本地區(qū)二級及以下醫(yī)療機構定額標準，并允許統(tǒng)籌地區(qū)與定點醫(yī)療機構談判確定最終費用標準。
關鍵詞：定額包干
具體付費辦法采取定額包干，醫(yī)院只能按照病種定額或低于定額收取費用。個人應負擔的費用依據(jù)醫(yī)療保險待遇政策按實際發(fā)生醫(yī)療費用計算，由個人支付給醫(yī)療機構，而實際發(fā)生費用超出病種定額的，超出部分由醫(yī)院自行承擔。而參保人員因患單病種住院，在住院診療過程中發(fā)現(xiàn)合并其他疾病，需要同時治療的，各定點醫(yī)療機構可申請退出單病種結算方式，改為按普通病種方式結算。
按疾病診斷名稱及主手術操作名稱確定按病種付費對應的病種，從確診到出院整個過程中發(fā)生的全部費用都計算在結算范圍，包括普通床位、護理、檢查、檢驗、治療、藥物、手術、麻醉、材料費等，原有疾病必要的檢查治療以及在同一次住院期間內(nèi)主手術操作同時附加實施其他手術操作的費用?；颊咴谕淮巫≡褐委熯^程中，需要實施試點病種中兩個及以上病種主手術操作的，由主管醫(yī)生提出申請，經(jīng)醫(yī)院相關部門審核后，可不納入按病種付費結算范圍。
自治區(qū)規(guī)定，按病種付費病例的一次住院過程的全部費用，醫(yī)療機構應與參保人員一次性結算;
不得向患者另行收取其他藥品、醫(yī)用耗材和診療費用，
不得將住院手術前按試點病種診療規(guī)范所要求的必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式分解收費;
不得通過門診或其他途徑另外收取醫(yī)療費用;
不得采用讓患者外購藥品、醫(yī)用耗材等方式分解收費。
需要注意的是
醫(yī)療機構將住院手術前必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式發(fā)生收費的，醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構結算時，該次門診費用不予支付。由于醫(yī)療機構降低服務標準，或?qū)⒉环铣鲈褐刚鞯幕颊哒T導、督促出院，引起病情復發(fā)，在出院后15天內(nèi)因同一疾病或相關并發(fā)癥再次住院治療或到其他定點醫(yī)療機構治療的，所發(fā)生的費用由首診醫(yī)療機構承擔，醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構結算時，再次住院費用醫(yī)保基金不予支付。
自治區(qū)同時要求，各醫(yī)療機構在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，按照臨床路徑和患者病情，合理檢查、合理用藥、合理治療，努力降低成本，各病種的變異率不得超過15%，醫(yī)療機構實行首診負責制，不得推諉危重患者、年老患者，或?qū)⒈踞t(yī)療機構有能力治療的患者動員其轉外地就醫(yī)等。
來源：內(nèi)蒙古晨報
