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大熊

大熊，理工男，從事醫(yī)療大數(shù)據(jù)工作。有幸十幾年前結(jié)識并師從中醫(yī)老苗學(xué)習(xí)中醫(yī)，自己和家人都成為中醫(yī)的受益者。

今天我們來學(xué)習(xí)診脈的方法，中醫(yī)愛好者對診脈特別地感興趣，病人也覺得特別奇妙，但是從學(xué)習(xí)的角度來講，應(yīng)該說脈是比較難診的。有人這樣形容脈診：“若窺深淵而迎浮云”，什么意思呢？就是說好像深淵無底，又好像天空中的浮云沒有定準(zhǔn)?！睹}經(jīng)·序》王叔和說：“脈理精微，其體難辨，弦緊浮芤，展轉(zhuǎn)相類，在心易了，指下難明?！币馑际钦f學(xué)脈診這個東西，看一看，似乎都還蠻有道理，然后把這些脈診的內(nèi)容背下來也不是特別困難，但真的到臨床上去用，真的到病人身上去用的時候，就覺得特別的難以掌握。所以有一個傳說，說脈診必須得老師手把手的教，沒有老師手把手的教，是不可能學(xué)會脈診的。

事實上是這個情況嗎？我們講這個說法肯定是有所偏頗的。首先脈診和其他任何診法一樣，都是需要反復(fù)訓(xùn)練和學(xué)習(xí)的，那種寄希望于說我今天看了脈書，明天就能夠非常熟練地掌握脈診，那是絕對不現(xiàn)實的，需要你細心的去領(lǐng)會，反復(fù)的去琢磨，慢慢地你才能掌握這種診法的技巧。

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時間

”

早晨病人體內(nèi)外環(huán)境都比較寧靜，診脈選擇這個時間最好。

《素問·脈要精微論》里面講：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。”

什么叫平旦？太陽剛從地平線上升起的時候，這個時候氣血陰陽沒有受到干擾，人體內(nèi)外環(huán)境都比較寧靜，這個時間的脈象最準(zhǔn)確。西醫(yī)講究基礎(chǔ)代謝，基礎(chǔ)代謝什么時候去做？都是沒有吃飯之前，剛起床還沒有活動的時候，這個時候做的基礎(chǔ)代謝最準(zhǔn)確。

但并不是說其他時間就不能診脈?！睹}訣刊誤》以為：“若診病脈，則不以晝夜。”也就是因為現(xiàn)在就診條件的限制，診脈什么時候都可以，但是有一個要求，就是病人要保持心情平靜、氣血平靜。

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體位

”

診脈時，病人的位置不論坐臥，手臂宜向左右側(cè)引伸平放，這樣血脈的流行較順，不致影響脈象。

病人的手臂要伸展不能夠受到壓迫。這個臂應(yīng)該是平著的，其中還有一個叫做“平心”，就是手的位置和心臟的位置相對在一個位置上。它和心臟基本上在同一個水平上。把手舉起來摸脈，那脈肯定不準(zhǔn)確。所以嚴格操作，應(yīng)該是平臂平心。

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指法

”

首先診脈的時候選用哪個指頭呢？就是食指、中指、無名指，三個指頭。我們按脈的時候，應(yīng)該要讓三個指頭處在同樣一個水平上，齊平就只有稍微彎曲一點才能平，彎曲大約是45度。接觸脈應(yīng)該在什么地方呢？在指目，就是我們的指尖和指腹之間，這就是中醫(yī)所說的 “指目觸脈”。

“指目觸脈”的要求，是現(xiàn)行的《中醫(yī)診斷學(xué)》教科書上教脈診布指，對醫(yī)生的要求。“指目”在文獻上偶爾出現(xiàn)，一般不是醫(yī)學(xué)用詞，這個部位其實也沒有明確的解剖學(xué)定位?！爸改俊币辉~出于《脈說》，清代葉霖著作，提出“指端棱起如線者，名曰指目，以按脈之脊”，只此一句，也不知怎么就成了脈診金標(biāo)準(zhǔn)進了教科書。

在臨床實際中，搭脈其實用指腹來摸即可，一條脈的寬窄粗細、跳動情況涉及了周圍的筋肉皮脈，靠指目那一點地方很難摸全。

第二個問題是布指。根據(jù)中醫(yī)脈診的理論，左右手的寸關(guān)尺分屬不同的臟腑，左寸候心，右寸候肺，左關(guān)候肝，右關(guān)候脾，左尺候腎，右尺候命門等。大家自己把手伸出來，手掌側(cè)立，就可以看到所謂的掌后高骨。突起來的這塊骨頭，就是在手腕的橈側(cè)端，在大拇指后面，這里就叫做關(guān)的位置。

那么關(guān)前面——前指的是靠近手的方向，關(guān)前為陽，關(guān)后就為陰。陽這個位置，也就是關(guān)前面的這個位置就叫做寸，關(guān)后的這個位置，陰的這個位置就叫做尺，這就叫做“陽寸陰尺”。為什么叫做寸呢？因為從掌后高骨到腕橫紋這中間的距離，用我們中醫(yī)的同身寸來看，恰好是一寸的距離。那為什么叫尺呢？因為關(guān)上這個位置到肘橫紋恰好是一尺的位置。

布指取脈的第一步，首先要交叉取脈，也就是醫(yī)生的左手按病人的右手，醫(yī)生的右手按病人的左手。只有這樣的取脈才能夠保證食指是放在寸脈上，中指放（在）關(guān)（脈上），無名指才能夠取到尺脈?，F(xiàn)在很多的醫(yī)生不是這樣，這個手拿著鋼筆，這個手按一下左手，又按一下右手，你去按，怎么樣他都不可能是兩個手都是取在寸脈上，所以這個取法是不對的。

如果確實習(xí)慣只用一手摸脈，也保證始終用同一只手摸脈：人的兩手感覺是不同的，所以保證用同一手診脈，大腦對信息的處理是準(zhǔn)確有效的，切忌今日左手摸脈，明日右手摸脈。

第二步是中指定關(guān)。三個指頭首先用中指把關(guān)脈定下來，關(guān)脈就是最突出的地方，沿著這個高的地方往前一滑動，就定了關(guān)脈了。另外一點呢，就是根據(jù)個體的大小、長短，三個手指要疏密適當(dāng)。

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運指

”

運指是指醫(yī)生布指之后，運用指力的輕重，挪移及布指變化以體察脈象。常用的指法有舉、按、尋、總按和單診。

1.舉、按、尋

舉按尋是脈診的基本指法，它通過三指用力輕重的變化，以診察脈搏的浮沉與力度的情況。如滑壽說：“持脈之要有三，曰舉、按、尋。輕手循之曰舉，重手取之曰按，不輕不重委曲求之曰尋?！?/section>

舉，指醫(yī)生的手指較輕地按在寸口脈搏跳動部位以體察脈象。用舉的指法取脈又稱“浮取”。

按，指醫(yī)生手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象。用按的指法取脈又稱“沉取”。

尋，尋即尋找的意思，醫(yī)生往往是用手指從輕到重，從重到輕，左右推尋；或在寸、關(guān)、尺三部仔細尋找脈動最明顯的部位，或調(diào)節(jié)最適當(dāng)?shù)闹噶?，以尋找脈動最明顯的特征。用力不輕不重，按至肌肉而取脈，稱為“中取”。

診脈時應(yīng)細心體會舉、按、尋之間的脈象變化。

2.總按和單診

總按是三指同時用大小相等的指力脈診的方法，從總體上辨別寸關(guān)尺三部和左右兩手脈象的形態(tài)、脈位、脈力等。

單診是用一個手指診察一部脈象的方法。主要用于分別了解寸關(guān)尺各部脈象的位、次、形、勢等變化特征。

臨證真正開始診脈時，基本步驟是怎樣的呢？這里介紹一下我脈診練習(xí)的方法，供初學(xué)者提供些參考。

首先三指用力均勻，浮取散步寸關(guān)尺；繼續(xù)齊力中取。一些脈象，通過這樣的初步診察就可以發(fā)現(xiàn)了。比如外感風(fēng)寒時，脈象會在浮的一層普遍出現(xiàn)弦緊象。

接下來，將注意力凝聚在食指末端，至于寸部脈上，從淺到深，依次探尋體察。繼而專注與中指末端，在關(guān)部脈上逐層深入，繼而是尺部。如此逐部、逐層探察，初學(xué)一般單側(cè)不少于一分鐘，以探清脈象為度。

診畢，再診另一只手，過程相同。

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平息

”

平息，就是講的醫(yī)生呼吸要調(diào)勻、醫(yī)生的呼吸要注意調(diào)勻。為什么要調(diào)勻？古代沒有鐘表，如果要看日頭轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)得太慢了，幾分鐘那日頭還沒有轉(zhuǎn)動一點，只有憑呼吸，憑呼吸來數(shù)病人的脈搏。平息的目的，一方面，醫(yī)生保持呼吸調(diào)勻，清心寧神，可以自己的呼吸計算患者的脈搏至數(shù)；另一方面，平息有利于醫(yī)生思想集中，可以仔細地辨別脈象。

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五十動

”

五十動，強調(diào)脈搏的跳動。什么叫做五十動呢？就是診脈的時候，一般診脈要數(shù)50次以上。當(dāng)然重點并不完全在于次數(shù)，如果一心去數(shù)，1、2、3、4，你數(shù)了50次，根本沒有體會這脈的浮中沉，有力無力這些問題沒有去體會！它的目的在強調(diào)持脈不能夠倉促。要有一定的時間，去體會脈搏。那么一般到底診多長時間？50動的話、100次的話，可能就是3分鐘之內(nèi)吧，2分鐘到3分鐘這么一個樣子。古人為什么講50動呢，那是根據(jù)衛(wèi)氣50周而復(fù)大會，它認為跳50下，這個衛(wèi)氣就在我們?nèi)松砩献吡艘蝗α?，五臟六腑哪一個臟腑有什么問題都可以反映出來了。

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脈象要素

”

診脈的時候到底要診些什么？脈象的辨識主要依靠手指的感覺。脈象的種類很多，中醫(yī)文獻常從位、數(shù)、形、勢四個方面加以分析歸納，其與脈搏的頻率、節(jié)律，顯現(xiàn)的部位、長度、寬度，脈管的充盈度、緊張度，血流的通暢流利度，心臟搏動的強弱等因素有關(guān)。近代通過對脈學(xué)文獻的深入理解及臨床研究的資料總結(jié)，可將構(gòu)成各種脈象的主要因素，大致歸納為脈位、至數(shù)、脈長、脈寬、脈力、脈律、流利度、緊張度八個方面。掌握這些基本要素，對于理解各種脈象的特征及形成機理，可起到執(zhí)簡馭繁的作用。

1.脈位指脈動顯現(xiàn)部位的淺深。脈位表淺為浮脈；脈位深沉為沉脈。脈位的深淺主要是通過指力的輕重來體會。

2.至數(shù) 指脈搏的頻率。正常成人一息脈來四五至為平脈，一息五至以上為數(shù)脈，一息不足四至為遲脈。

3.脈長指脈動應(yīng)指的軸向范圍長短，即脈動范圍超越寸、關(guān)、尺三部稱為長脈；應(yīng)指不及三部，但見關(guān)部或寸、關(guān)部者均稱為短脈。

4.脈寬指脈動應(yīng)指的徑向范圍大小，即指下感覺到脈道的粗細。脈道寬大者為大脈，脈道狹小者為細脈。

5.脈力指脈搏的強弱。脈搏應(yīng)指有力為實脈，應(yīng)指無力為虛脈。

6.脈律指脈動節(jié)律的均勻度。其包括兩個方面：一是脈動節(jié)律是否均勻，有無停歇；二是停歇的至數(shù)、時間是否規(guī)則。

7.流利度指脈搏來勢的流利通暢程度。脈來流利圓滑者為滑脈；來勢艱難，不流利者為澀脈。

8.緊張度指脈管的緊急或弛緩程度。脈的緊張度主要體現(xiàn)在脈長、張力和指下搏動變化情況。脈緊張度高如弦脈、緊脈；脈弛緩者可見于緩脈。

以上是構(gòu)成脈象的基本要素，也是體察脈象的基本要點。脈象的辨別，主要依據(jù)醫(yī)者指下感覺，因此，醫(yī)者察脈，必須細心體察，將各種脈象要素綜合起來進行分析，才能逐步掌握各種脈象的形態(tài)特征，對各種病脈正確地進行甄別和判斷。

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