利維坦按：畢竟，能夠像愛德華·H·吉布森那樣聲稱自己“除了頭痛，從未有過其他疼痛體驗(yàn)”的人（《論“無(wú)聊”的重要性（茲事體大）》）實(shí)在太少了。脹痛、酸痛、陣痛、灼痛、劇痛、絞痛、痛不欲生……我們?cè)噲D用盡一切詞語(yǔ)來(lái)形容和描述“疼痛”，可我們究竟該如何理解疼痛？當(dāng)一個(gè)人向你表達(dá)他（她）的疼痛（痛苦）時(shí)，你又是如何理解的？要知道，即便依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)方描述的疼痛和你想象的也很可能并不相同。疼痛的“設(shè)身處地”往往因人而異。
更為重要的是，醫(yī)生如何理解病患的疼痛？這不僅僅是簡(jiǎn)單的醫(yī)患倫理問題，更是有關(guān)基于理解疼痛的有效治療如何展開的問題。
各位理解和經(jīng)歷的疼痛是什么？也歡迎在評(píng)論區(qū)里留言。
文/John Walsh
譯/溪溪
校對(duì)/兔子的凌波微步
原文/mosaicscience.com/story/how-much-does-it-hurt-pain-agony-acute-chronic
五月的一個(gè)深夜，我妻子突然從床上坐起來(lái)說：“這可疼死我了?！彼o緊捂住下腹部，面容憔悴。“真是疼得要命啊。”迷迷糊糊中我看了一眼表，凌晨?jī)牲c(diǎn)。我問她是哪種疼法?！熬拖裼袀€(gè)東西一直在咬我，一刻不停啊?！彼f。
“堅(jiān)持一下，”我睡眼惺松地說，“馬上就好?！蔽疫f給她兩粒止痛藥和一杯水，她一口灌下去，然后緊緊攥著我的手，希望疼痛就此消解。
一個(gè)小時(shí)過去了，她再次坐起身來(lái)，這一次更加痛苦異常?！斑@會(huì)兒疼得更厲害了，更嚴(yán)重了，”她說，“快幫我叫醫(yī)生吧？”我們的家庭醫(yī)生在凌晨三點(diǎn)奇跡般地接聽了電話，聽她講了癥狀之后，醫(yī)生說，“可能是闌尾。你之前切除過闌尾嗎？”沒有?！澳菓?yīng)該是闌尾炎，”他猜測(cè)，“不過如果是急性的，肯定比你現(xiàn)在疼得厲害得多。明天一早再去醫(yī)院吧，現(xiàn)在先吃點(diǎn)撲熱息痛，盡量睡一會(huì)兒吧?！?br>
僅僅半個(gè)小時(shí)后她就撐不住了。她第三次被疼痛驚醒，這一次疼痛更加劇烈難忍，她像被倒吊在篝火之上受盡酷刑的女巫，凄慘地哀嚎。來(lái)不及在她耳邊講幾句安慰的話，更容不得半刻拖延，我打電話趕緊叫了附近的出租車，然后胡亂披上衣裳，給我妻子裹上睡袍。不到凌晨四點(diǎn)，我們一路殺到帕丁頓的圣瑪麗醫(yī)院。
這一陣子的手忙腳亂要是能幫她分散一些注意力，減緩一點(diǎn)疼痛就好了。我們?cè)卺t(yī)院坐了幾個(gè)小時(shí)，這期間醫(yī)生拿來(lái)表格，給她量血壓，還做一些測(cè)試。一位住院醫(yī)師將針頭刺進(jìn)妻子的手腕，問她，“這樣疼嗎？這樣呢？現(xiàn)在呢？”然后感嘆道：“不可思議。你的痛閾值（疼痛刺激引起應(yīng)激組織反應(yīng)的最低值）非常高?！?br>
劇痛來(lái)自膽結(jié)石引起的胰腺炎，妻子體內(nèi)的膽結(jié)石從膽囊中異常脫離，跑到別處去了，好比一群跑路的犯罪分子，在胰腺中尋得了棲身之所，于是引起了劇痛。我妻子服用了一個(gè)療程的抗生素，并在一個(gè)月后做了膽結(jié)石手術(shù)。
“這是微創(chuàng)手術(shù)，”外科醫(yī)生輕描淡寫地說，“所以你很快就會(huì)恢復(fù)的。有些人做完手術(shù)自己就能坐公交車回家，完全沒問題?！彼臉酚^主義選錯(cuò)了對(duì)象。我的愛人由于自身超高的痛閾值不得不在醫(yī)院又住了一夜，第二天才拎著一兜止痛藥回家了；不過當(dāng)藥效消失后，她又疼得滿地打滾。三天后，她給?？漆t(yī)生打了電話，卻被告知：“這不是手術(shù)本身所引起的不適——而是手術(shù)前為了將器官分隔開而向體內(nèi)灌進(jìn)的空氣引起的?！彼型饪漆t(yī)生都是這樣，一旦一個(gè)手術(shù)測(cè)試成功，就根本懶得理會(huì)可能帶來(lái)的副作用。
術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)，我總是看著她痛苦的模樣，時(shí)而咬緊牙關(guān)，時(shí)而任憑疼痛帶出的淚水劃過臉龐，止痛藥和可待因組合服用很久以后總算止住了疼痛，這時(shí)，我的腦海中浮現(xiàn)出好幾個(gè)疑問。第一個(gè)就是：醫(yī)療從業(yè)人員中有沒有人能夠權(quán)威地界定疼痛？從家庭醫(yī)生到外科醫(yī)生，每個(gè)人的診斷和建議看上去都是那么猶豫、籠統(tǒng)和無(wú)知，也充滿潛在的風(fēng)險(xiǎn)：在醫(yī)生對(duì)我妻子痛閾毫不了解的情況下就斷定她疼痛的程度聽起來(lái)不像闌尾炎，這樣做對(duì)嗎？他應(yīng)不應(yīng)該建議我妻子冒著闌尾炎惡化成腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)臥床休息呢？外科醫(yī)生怎么能將病人術(shù)后的劇痛隨意揣測(cè)為簡(jiǎn)單的“不適”呢——更何況由于對(duì)手術(shù)失敗的擔(dān)憂，我妻子的痛苦又不知更添了幾層呢？
我還想知道有沒有一些約定俗成的慣用詞匯，能夠幫助醫(yī)生準(zhǔn)確地理解病人的疼痛。我想到了我父親，他是一位全科醫(yī)生，那時(shí)候正是上世紀(jì)60年代，我父親在倫敦南部英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)任職。他那時(shí)常常驚嘆，人們對(duì)于疼痛感的描述竟然可以如此五花八門：“疼得我好像被訂書機(jī)訂住了”；“我的脊椎上像有一群兔子在上躥下跳”；“好像有人在我的生殖器上撐起了一把雞尾酒小傘……”父親告訴我，這些描述很少能跟醫(yī)學(xué)教科書里所講的對(duì)應(yīng)起來(lái)。那么他該怎樣診療呢？亂猜一通還是直接開阿司匹林？
人們對(duì)于疼痛的不同探討和理解似乎永遠(yuǎn)有一道鴻溝。我想知道醫(yī)護(hù)人員是如何理解疼痛，如何用語(yǔ)言解釋它——這種肉眼無(wú)法看到，只有通過患者的主觀描述來(lái)加以判斷，只有中世紀(jì)流傳至今的鴉片衍生品才能治療的癥狀。
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“麥吉爾疼痛問卷”
勘查疼痛程度通行的基本診療程序就是向病人發(fā)放“麥吉爾疼痛問卷”（McGill Pain Questionnaire）。這份問卷于上世紀(jì)70年代制定而成，作者是來(lái)自蒙特利爾麥吉爾大學(xué)的兩位科學(xué)家：羅納德·梅爾扎克博士（Ronald Melzack）和沃倫·托格森博士（Warren Torgerson）。這份問卷至今仍然是全世界臨床治療中測(cè)試疼痛等級(jí)的重要工具。
梅爾扎克和來(lái)自倫敦圣托馬斯醫(yī)院的同事帕特里克·瓦爾博士（Patrick Wall）早在1965年就在疼痛研究領(lǐng)域率先發(fā)聲，提出了重要的“閘門理論”（gate control theory），開創(chuàng)性地解釋了心理狀態(tài)如何影響人體對(duì)于疼痛的感受。1984年，兩位繼續(xù)寫就了《瓦爾與梅爾扎克的疼痛教科書》（Wall and Melzack’s Textbook of Pain），這部疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最具綜合性的參考書目。這本書前后歷經(jīng)五次再版，如今已有超過1000頁(yè)的篇幅。
70年代初，梅爾扎克開始著手記錄病人們形容疼痛的詞語(yǔ)，將它們分為三類：感覺型【包括發(fā)熱、壓力、“陣痛感（throbbing）”或者“重壓感（pounding）”）、情感型（情緒性痛感，比如“厭倦（tiring）”、“厭惡（gruelling）”、“可怕（frightful）”或者“恐怖”）】以及最后一種評(píng)估型【與某種體驗(yàn)產(chǎn)生共鳴——比如“討厭（annoying）”、“麻煩（troublesome）”還有“可怕（horrible）”、“無(wú)法忍受（unbearable）”和“折磨（excruciating）”】。
不用找語(yǔ)言天才，普通人也能一眼就看出這份詞語(yǔ)大雜燴中的不少缺陷。比如，一些情感型和評(píng)估型的詞語(yǔ)可以進(jìn)行互換——情感型中的“可怕（frightful）”和評(píng)估型里的“可怕（horrible）”根本沒有區(qū)別，“厭倦（tiring）”和“討厭（annoying）”也是。更遺憾的是，所有這些詞語(yǔ)聽上去更像是一位公爵夫人在抱怨一場(chǎng)令她大失所望的舞會(huì)。
不過，梅爾扎克這份記錄疼痛的表格為后來(lái)的麥吉爾疼痛問卷奠定了基礎(chǔ)。病人們聽著醫(yī)生念出一串“疼痛解說詞”，然后告訴醫(yī)生每個(gè)詞語(yǔ)是否能夠形容他們的疼痛——如果答案是肯定的，還要給這種感覺評(píng)定一個(gè)強(qiáng)度。接著臨床醫(yī)生們會(huì)查看這份問卷，在適當(dāng)?shù)牡胤疆媯€(gè)勾。這樣會(huì)得出一個(gè)數(shù)字，或者一個(gè)百分比，醫(yī)生們由此可以知道，后來(lái)的治療是否減輕（或者加重）了病人的痛感。
后來(lái)出現(xiàn)了與麥吉爾疼痛問卷類似的版本，就是國(guó)家疼痛控制計(jì)劃提出的“疼痛質(zhì)量評(píng)定量表”（PQAS）。病人需要按從1到10的等級(jí)確定自己幾周以來(lái)的疼痛有多“劇烈（intense）”——或者“急?。╯harp）”、“灼熱（hot）”、“遲鈍（dull）”、“寒冷（cold）”、“敏感（sensitive）”、“柔和（tender）”、“發(fā)癢（itchy）”等等。
這種方法的不足在于1到10級(jí)的衡量并不精確，這里面，10級(jí)代表“想象中最劇烈的痛覺”。一個(gè)病人怎么能“想象”出世界上最疼痛的感覺，怎么能給自己的疼痛分級(jí)呢？更何況是這幫制定規(guī)則的人。在英國(guó)，那些從沒上過戰(zhàn)場(chǎng)的中產(chǎn)階級(jí)的男人可能很難想象除了牙痛和網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)拉傷以外還有更加劇烈的傷痛。當(dāng)了媽媽的女人可能會(huì)在生過孩子以后，將別的疼痛都界定為3級(jí)或4級(jí)微痛。
我問過一些朋友他們認(rèn)為最劇烈的身體疼痛是什么。不出所料，他們只能講述發(fā)生在自己身上最不幸的一些遭遇。一個(gè)朋友說是痛風(fēng)。他想起有一次自己躺在沙發(fā)上，把那只得了痛風(fēng)的腳搭在枕頭上放松，這時(shí)來(lái)他家做客的姑媽從他旁邊走過，姑媽戴的絲巾碰巧滑落，輕輕地碰到了他的腳。那是“難以忍受的劇痛”。我的一位姐夫說是后根管牙痛——他說，這種痛和肌肉痛、腰酸背痛不同，不是活動(dòng)活動(dòng)換個(gè)姿勢(shì)就能減輕的。這種痛“毫不留情”。一位男性朋友向我坦言，他做了痔瘡切除手術(shù)之后就新添了腸易激綜合征（持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和大便性狀改變?yōu)榕R床表現(xiàn)，但是缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)和生化異常的腸道功能紊亂性疾?。?，每天的痙攣?zhàn)屗X得“就好像有人拿著滅火用的手搖泵朝我屁股里塞，然后玩了命地往里面抽氣”。他說，這種痛感“無(wú)窮無(wú)盡，好像永遠(yuǎn)也停不下來(lái)了，我的肚子早晚就會(huì)炸了”。還有一位女性朋友想起有一次，丈夫褲子的褲腿邊勾住了她的大腳趾，指甲被扯得干干凈凈。她用音樂作類比，描述了當(dāng)時(shí)的情形：“我生過孩子，也摔斷過腿——不過現(xiàn)在回想起來(lái)它們不過是低沉的呻吟，就像大提琴的音色；而指甲裂開的痛卻像小提琴，厲聲高亢，振聾發(fā)聵，像得了失心瘋的尖叫，這種痛是我從來(lái)沒有聽說過，或者經(jīng)歷過的?！?br>
我還有一個(gè)朋友是一位小說家，他也是一戰(zhàn)史方面的專家，經(jīng)他推薦，我看了斯圖爾特·克魯齊（Stuart Cloete）的回憶錄《維多利亞之子》（A Victorian Son，1972），書中記錄了那一時(shí)期他在野戰(zhàn)醫(yī)院的見聞。據(jù)書中描述，士兵們受傷后表現(xiàn)出來(lái)的清心寡欲令作者感到震驚不已：“我聽到了躺在擔(dān)架上的小伙子們虛弱的哀吟，而那時(shí)他們想要的卻只有一杯水或者一根煙。只有一個(gè)例外，那個(gè)士兵被刺穿了手掌。當(dāng)他收縮手臂肌肉，感覺就像在拉肢刑架上被五馬分尸，我想這便是這里最痛苦的傷情了?！?br>
《伊森海姆祭壇畫》（1512-1516）局部
果真如此嗎？來(lái)看看馬蒂亞斯·格呂內(nèi)瓦爾德（Matthias Grünewald，譯者注：德國(guó)畫家，晚期哥特藝術(shù)大師）創(chuàng)作的《伊森海姆祭壇畫》（1512-1516），你會(huì)發(fā)現(xiàn)基督的十指全部痛苦地扭曲著，兩個(gè)手掌被巨大的釘頭釘在木樁上——噢，天吶沒錯(cuò)，這下你信了吧，絕對(duì)是真的。
說起來(lái)，這些生動(dòng)的描述被麥吉爾疼痛問卷簡(jiǎn)化為“陣痛”、“劇痛”這樣的詞語(yǔ)實(shí)在是一件憾事。不過，問卷的作用也只在于給痛感賦一個(gè)值——幸運(yùn)的話，隨著治療的深入，患者再次回答這份問卷時(shí)，疼痛指數(shù)還會(huì)下降。
史蒂芬·麥克馬洪教授（Stephen McMahon）并不看好這種方法，他就職于倫敦疼痛研究聯(lián)合會(huì)（London Pain Consortium），該組織成立于2002年，旨在推動(dòng)具有全球競(jìng)爭(zhēng)力的疼痛學(xué)研究?！皽y(cè)量疼痛的等級(jí)會(huì)帶來(lái)很多方面的問題，”他說，“我認(rèn)為設(shè)置疼痛指數(shù)是把問題過分簡(jiǎn)單化了。疼痛并不是一維的。并不是只能通過刻度衡量——疼痛或多或少都會(huì)帶來(lái)別的包袱，比如：疼痛來(lái)得有多緊迫，有多讓你心神不寧，疼痛對(duì)你集中精神有多少影響。那些執(zhí)意要將疼痛等級(jí)化的人一定是那些認(rèn)為只有藥效能夠解釋藥品的監(jiān)管者。而美國(guó)食品藥品管理局從來(lái)不喜歡對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估；他們只鐘愛于生硬的數(shù)據(jù)。所以，我們才被迫為疼痛評(píng)級(jí)。這有點(diǎn)兒像無(wú)用功，因?yàn)槲覀兯P(guān)注的只有疼痛的一個(gè)方面?！?br>
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疼痛有可能是急性的，也可能是慢性的，這兩個(gè)詞并不（像有些人認(rèn)為的那樣）代表“嚴(yán)重”和“非常嚴(yán)重”?！凹毙浴碧弁词钦f不適感是暫時(shí)的或者一次性的，通常通過藥物進(jìn)行抑制；“慢性”疼痛具有持續(xù)性，患者每天都要忍受這種陰魂不散的折磨。但是，時(shí)間久了病人的身體會(huì)產(chǎn)生抗藥性，所以必須研發(fā)新的治療方法。
倫敦市中心的蓋伊與圣托馬斯醫(yī)院設(shè)有疼痛管理與神經(jīng)調(diào)節(jié)中心，是歐洲最大的疼痛研究中心。中心負(fù)責(zé)人阿德南·埃爾凱西博士（Adnan Al-Kaisy）曾在伊拉克巴斯拉大學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，后來(lái)又在英國(guó)、美國(guó)和加拿大的研究中心專攻麻醉學(xué)。
據(jù)埃爾凱西估測(cè)，在過去的15到20年里，全英國(guó)下背痛的發(fā)病率已經(jīng)大幅上升
他收治了哪些病人，他們又經(jīng)歷了什么樣的病痛呢？“我有55%到60%的病人患有下背痛，”他說，“原因很簡(jiǎn)單，很多人對(duì)于坐、立、行等等生活習(xí)慣上的要求毫不在意。我們?cè)陔娔X前一坐就是幾個(gè)小時(shí)，身體很大的重量都?jí)涸诒巢啃⌒〉年P(guān)節(jié)上了?！睋?jù)埃爾凱西估測(cè)，在過去的15到20年里全英國(guó)下背痛的發(fā)病率已經(jīng)大幅上升，“誤工日的經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)約為60至70億英鎊”。
除此以外，診所還收治了許多患有嚴(yán)重慢性頭痛和在事故中造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人。
他們還在使用麥吉爾疼痛問卷嗎？“很遺憾，是的，”埃爾凱西說，“這是一種主觀性很強(qiáng)的測(cè)量方法。但是，疼痛感有時(shí)可能會(huì)因家里人幾句爭(zhēng)吵或者工作中的一些瑣事而被放大，所以我們嘗試去了解病人的生活——比如他們的睡眠習(xí)慣，站姿和走姿，胃口好不好。我們要看的不僅僅是病人的病情，還有他們的生活環(huán)境?！?br>
而困難就在于如何將這樣的信息轉(zhuǎn)化為科學(xué)的數(shù)據(jù)?！澳壳拔覀兣c倫敦南岸大學(xué)生物機(jī)械學(xué)院院長(zhǎng)雷蒙德·李教授（Raymond Lee）合作，看能不能用一種客觀的標(biāo)準(zhǔn)衡量由病痛造成的殘疾?！彼f，“他們正在嘗試改良一種和加速度測(cè)量?jī)x差不多的工具，能夠準(zhǔn)確地反映病人健全或殘疾的程度，也能夠告訴我們病人的坐立習(xí)慣對(duì)于他們的疼痛有怎樣的影響。我們真的希望我們能做的不僅僅是詢問病人你的痛到底有多痛。”
有些病人的病痛要比下背痛厲害得多，他們需要特別的治療。埃爾凱西講述了他的一位病人的例子，我們暫時(shí)叫他卡特吧。卡特患有嚴(yán)重的髂腹股溝神經(jīng)痛，他的腹股溝處有劇烈的灼痛感和刺痛感?！八牟G丸處曾動(dòng)過手術(shù)，腹股溝神經(jīng)也被切除了。他忍受著異常的痛苦：他剛找到我們的時(shí)候每天要吃四五種藥，止痛藥的用量非常高，此外還有抗驚厥藥物，類鴉片貼，撲熱息痛和鎮(zhèn)痛藥。他的生活完全陷入混亂，而且面臨失業(yè)。”病入膏肓的卡特后來(lái)成為埃爾凱西治療最成功的病患之一。
2010年，蓋伊與圣托馬斯醫(yī)院推出了一套寄宿方案，為那些在其他診所治療無(wú)效的慢性痛病患提供幫助。病人搬到這里居住4個(gè)星期，遠(yuǎn)離他們習(xí)以為常的環(huán)境，由眾多心理醫(yī)生、理療醫(yī)生、職業(yè)保健專家和護(hù)理醫(yī)生照看，他們共同策劃了這個(gè)方案，教給病人處理疼痛的方法。
很多方法可以歸為“神經(jīng)調(diào)節(jié)”的一部分，這個(gè)詞在疼痛治療行內(nèi)家喻戶曉。簡(jiǎn)單解釋一下，就是轉(zhuǎn)移大腦的注意力，讓它不再糾結(jié)于身體“神經(jīng)末梢區(qū)域”不斷傳來(lái)的疼痛信號(hào)。而轉(zhuǎn)移注意力有時(shí)要靠部署一次精妙的電擊。
“我們是全世界最先使用脊髓電刺激的研究中心，”埃爾凱西自豪地說?！疤弁窗l(fā)生時(shí)，高度活躍的神經(jīng)將刺激感從神經(jīng)末梢傳遞到脊髓，再?gòu)倪@里傳遞給大腦，就這樣疼痛感出現(xiàn)了。我們向硬腦膜外區(qū)域插入電線，嘗試給脊髓導(dǎo)入微量的電流。只有一兩伏的電壓，所以病人的痛處只會(huì)有種麻酥酥的感覺，而不再是劇烈的疼痛感。兩周后，我們給病人體內(nèi)換上配有遙控裝置的動(dòng)力電池，這樣一來(lái)，一旦感到疼痛病人自己就能啟動(dòng)裝置，病人也就可以繼續(xù)正常的生活。這種裝置實(shí)質(zhì)上相當(dāng)于一個(gè)起搏器，發(fā)起低于痛閾值的刺激來(lái)抑制神經(jīng)的過度興奮。除了疼痛感減弱，病人不會(huì)產(chǎn)生其他任何反應(yīng)。同時(shí)身體也沒有產(chǎn)生創(chuàng)口——我們通常當(dāng)天就能送病人回家了?！?br>
用于治療疼痛的植入裝置
當(dāng)卡特，這個(gè)備受腹股溝疼痛折磨的小伙子對(duì)其他治療均不奏效走投無(wú)路時(shí)，埃爾凱西使出了他的絕活兒?！拔覀兘o他用了背根神經(jīng)節(jié)刺激這種療法。這個(gè)裝置就像一臺(tái)小接線箱，我們把它放在病人的一塊脊柱骨下方。它讓脊椎產(chǎn)生極度的興奮，并向脊髓和大腦發(fā)出了刺激。我提出依靠一臺(tái)外部的動(dòng)力電池向神經(jīng)節(jié)插入導(dǎo)線的新方法。10天下來(lái)，劇烈的疼痛感就下降了70%——這是病人自己的估測(cè)。他給我寫了一封熱情洋溢的郵件，說我改變了他的生活，還說那時(shí)他的疼痛完全不在了，他的生活很快就能完全恢復(fù)了。他的工作保住了，婚姻也成功得以挽回，還有，他特別想像以前一樣做運(yùn)動(dòng)。我告訴他，‘慢慢來(lái)哈。目前你的情況還不能去攀登珠峰?！卑杽P西滿面笑容?！斑@樣的成就是令人矚目的。其他療法絕沒有這樣的效果?！?br>
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牛津大學(xué)紐菲爾德學(xué)院臨床神經(jīng)科學(xué)學(xué)院院長(zhǎng)艾琳·特雷西教授（Irene Tracey）認(rèn)為，疼痛評(píng)估領(lǐng)域近期最重大的突破在于人們理解了慢性疼痛是獨(dú)立存在的。她解釋說：“我們總是把慢性痛當(dāng)作是持續(xù)不斷的急性痛——而且如果慢性痛只是急性痛的加長(zhǎng)版，那么當(dāng)我們解決了急性痛的病因，慢性痛也應(yīng)該隨之消退。而事實(shí)證明這是大錯(cuò)特錯(cuò)的。如今，我們把慢性痛看做一種病癥以不同形式向其他癥狀轉(zhuǎn)變的中間階段，最終發(fā)生的事情涉及基因變異、化學(xué)釋放、神經(jīng)生理學(xué)和栓結(jié)術(shù)這些領(lǐng)域。我們?nèi)缃裾莆樟怂羞@些研究慢性痛的新角度。這是疼痛研究基礎(chǔ)理論范式的根本變化。”
被媒體譽(yù)為“疼痛女王”的特雷西
特雷西被一些媒體評(píng)論員冠以“疼痛女王”之稱。她從前一直是納菲爾德學(xué)院麻醉學(xué)教授，也是探索大腦疼痛反應(yīng)的神經(jīng)影像技術(shù)方面的專家。盡管被別人起了這樣的外號(hào)，特雷西本人卻一點(diǎn)也不咄咄逼人：她50多歲，明眸善睞，熱情洋溢，工作時(shí)繁忙而有序，她從個(gè)人的角度談起了疼痛。特雷西的個(gè)人經(jīng)歷完全可以解釋“終極疼痛”的定義，也就是麥吉爾疼痛問卷上的10級(jí)：“我曾經(jīng)三次生產(chǎn)，我的10級(jí)痛和前一次生孩子時(shí)的10級(jí)完全不同。我在那些標(biāo)準(zhǔn)之外開辟了新的刻度?！蹦敲矗侨绾蜗驔]有生過孩子的人形容她的終極痛的呢？“我會(huì)說，‘想象你的手被車門猛砸下去——這是10級(jí)痛。’”
她用個(gè)人的經(jīng)歷向我們解釋了知覺和環(huán)境如何改變了我們對(duì)疼痛的體驗(yàn)，還有“快樂反彈”現(xiàn)象——也就是將疼痛感從一種負(fù)面感覺轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N你并不在意的東西。“我參加了今年的倫敦馬拉松。這需要進(jìn)行大量的訓(xùn)練，跑步后你會(huì)感到肌肉痛，第二天渾身酸疼，不過這是一種美妙的痛苦。我不是受虐狂，不過，我把肌肉的酸痛感和一些積極的心理暗示聯(lián)系到一起，比如‘我這么做有益身體健康，’‘我在鍛煉’，‘一切順利’。”
我問她為什么醫(yī)生和病人對(duì)于疼痛的理解似乎有著天壤之別?！斑@很難解釋，因?yàn)閭谔幍纳眢w系統(tǒng)受到損傷，連帶著神經(jīng)，神經(jīng)將信號(hào)送入脊髓，脊髓將信號(hào)傳到大腦，大腦再把信號(hào)送回去，所有環(huán)節(jié)都會(huì)帶來(lái)可怕又重大的變數(shù)。所以我的病人可能會(huì)說，‘我這里特別特別疼，’而我就會(huì)試著找出疼痛的根源在什么地方，同時(shí)，這里還存在一種誤解，因?yàn)槟慵瓤床坏饺魏蝹谟譀]有任何出血的跡象。所以我們會(huì)說，‘來(lái)吧沒事，你肯定是夸大其詞了，沒那么糟糕的。’這樣就錯(cuò)了——這是我們習(xí)以為常，置若罔聞的一種文化偏見。”
她說，最近關(guān)于大腦參與疼痛感知過程的研究呈現(xiàn)一種爆炸性增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。她解釋說，神經(jīng)影像能夠幫助我們?yōu)橹饔^的疼痛感受與對(duì)這種感受的客觀理解建立聯(lián)系?！八钛a(bǔ)了我們所見與病人所述之間的空白。我們可以跨越這一鴻溝，進(jìn)而可以解釋，為什么即使你從X光片或者別的什么上都看不出來(lái)，而病人還是連連喊痛。你可以幫助這些深陷痛苦卻不被相信的可憐人，還他們以真相和信任。”
不過，或灼痛或刺痛不是簡(jiǎn)單地顯示在你面前的這臺(tái)屏幕上?！按竽X成像技術(shù)已經(jīng)使我們掌握了大腦的體系，以及它們是如何工作的，”她說?！斑@不是疼痛測(cè)量設(shè)備。這臺(tái)設(shè)備會(huì)從解剖學(xué)、生理學(xué)和神經(jīng)化學(xué)角度帶給你關(guān)于你自己身體情況的獨(dú)到見解，還能告訴我們?yōu)槭裁茨銜?huì)患有這種疼痛，還有醫(yī)生應(yīng)該從何處著手治療?！?br>
她說，有一些治療的切入點(diǎn)需要非常直接的手工操作——就像埃爾凱西的脊髓刺激線一樣?！艾F(xiàn)如今有一些設(shè)備可以直接連在頭部，這樣我們可以直接操縱大腦的部分區(qū)域。人們可以像戴游泳帽一樣佩戴這些裝備。這種大腦刺激設(shè)備十分便攜，從倫理觀上講也沒什么問題。病人使用起來(lái)十分簡(jiǎn)便，臨床試驗(yàn)的成功很快可以證明這種設(shè)備對(duì)中風(fēng)的康復(fù)很有意義。在電子游戲產(chǎn)業(yè)也有類似的產(chǎn)品，孩子將設(shè)備佩戴在頭上，就能通過意識(shí)控制球的運(yùn)動(dòng)。游戲從業(yè)者為了娛樂效果，運(yùn)用了類似的原理，也就是當(dāng)我們用腦時(shí)會(huì)產(chǎn)生腦電活動(dòng)。隨后他們改進(jìn)工藝的步伐走得非常迅猛，那么同樣，我們也可以將其運(yùn)用在醫(yī)療領(lǐng)域中?！?br>
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國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)對(duì)疼痛的定義是“一種令人不快的感覺與情緒體驗(yàn)，隨之可能產(chǎn)生了實(shí)際或潛在的組織損傷，或依照這種損傷所進(jìn)行的描述”。這個(gè)定義很泛泛，也暗示了疼痛的總體屬性，以及疼痛程度可能影響我們對(duì)疼痛判斷的情況。如果說疼痛的起因并不完全是身體上直接出了問題，那么標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療就永遠(yuǎn)不能擊中要害。
加州斯坦福大學(xué)人類疼痛研究實(shí)驗(yàn)室的研究人員正在鉆研個(gè)人對(duì)疼痛的反應(yīng)，更好的理解了這一點(diǎn)，就更能對(duì)癥下“藥”。這個(gè)實(shí)驗(yàn)室由來(lái)自麻醉學(xué)部馬丁·昂斯特博士（Martin Angst）于1995年創(chuàng)立。成立后首項(xiàng)研究之一就是發(fā)明一種能將疼痛量化的更靠譜的方法。后來(lái)，昂斯特（在助手瑪莎·廷格爾博士的協(xié)助下）開始研究麻醉劑藥理學(xué)方面的問題，比如人體對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性的難易程度問題。
馬丁·昂斯特博士和疼痛研究的志愿者
在美國(guó)，疼痛研究已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)研究中的重要課題。原因很簡(jiǎn)單：受慢性痛病困擾的美國(guó)人口已經(jīng)超過1億人，每年由于誤工所造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到5000億美元，因此，這方面的醫(yī)學(xué)研究也吸引了大批財(cái)團(tuán)的捐款和政府撥款。
目前，實(shí)驗(yàn)室有好幾個(gè)研究計(jì)劃正在進(jìn)行——研究領(lǐng)域涉及偏頭痛、纖維組織肌痛、面部疼痛和其他癥狀——不過最大的項(xiàng)目還是背部疼痛。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院撥款1000萬(wàn)美元專門用于研究針對(duì)下背痛的替代性非藥物療法。詳細(xì)的治療方法有：心智覺知訓(xùn)練、針刺治療、認(rèn)知行為療法和實(shí)時(shí)神經(jīng)反饋?？瓷先ミ@項(xiàng)計(jì)劃可能僅限于加州全州范圍以內(nèi)，實(shí)際上實(shí)驗(yàn)室對(duì)這方面非常重視，還征募了一大批病人，建立了大型的數(shù)據(jù)庫(kù)。
他們計(jì)劃用5年時(shí)間監(jiān)測(cè)400例耐痛閾，對(duì)象既包括無(wú)疼痛病情的志愿者，也包括慢性痛病的“資深病友”，他們可能從前也找過其他專家，但病痛卻沒有得到緩解。被測(cè)試者全都被召集起來(lái)，首先進(jìn)行篩選試驗(yàn)（排除那些有異常服藥史或者“自殺傾向”明顯的人），隨后進(jìn)入幾輪定量感覺檢測(cè)：被測(cè)試者們收到指示，光腳踩進(jìn)一桶冰水中，直到感到疼痛；接著把一只手臂放入“接觸導(dǎo)熱誘發(fā)電位模擬器”中，小口徑神經(jīng)纖維不斷加熱直到病人感到疼痛；然后他們將“壓力針頭”刺向皮膚表面，確保不會(huì)扎破的情況下一直向下，直到病人提出皮膚出現(xiàn)不適。
上面的三個(gè)測(cè)試，原理都是要找出人們對(duì)于疼痛的中檔忍耐點(diǎn)（病人感覺到痛時(shí)需要為其評(píng)級(jí)），從而確定一個(gè)通用的基線值。接著，病人會(huì)接受一系列無(wú)創(chuàng)治療——心智覺知訓(xùn)練、針刺治療等——然后再次被施以同樣的刺激，看這一次在讀取了基線后，病人對(duì)于疼痛的忍耐值會(huì)有什么變化。兩次實(shí)驗(yàn)過程都通過核磁共振成像，這樣，醫(yī)生就能通過觀測(cè)不同區(qū)域流向大腦血流量的變化舉一反三。
痛感志愿者準(zhǔn)備做微透析的大腿近照
評(píng)估過程還有一個(gè)顯著的特點(diǎn)，病人的心理狀態(tài)也被納入評(píng)分的范疇：這個(gè)測(cè)試可以為病人的沮喪、焦慮、憤怒、生理功能和疼痛行為評(píng)定等級(jí)，還可以表明疼痛對(duì)病人生活的影響程度。這樣一來(lái)，醫(yī)生就可以根據(jù)這些信息施以具體的治療。所有數(shù)據(jù)都保存在一個(gè)叫做CHOIR的“信息平臺(tái)”中，CHOIR也就是健康成效信息協(xié)同注冊(cè)表（Collaborative Health Outcomes Information Registry）。歸檔在冊(cè)的已經(jīng)包括15000名患者信息，54000次門診記錄以及40000次后期跟進(jìn)復(fù)查。
人類疼痛研究實(shí)驗(yàn)室的大當(dāng)家是斯坦福大學(xué)的肖恩·麥基·雷德里克博士（Sean Mackey Redlich），他是麻醉學(xué)、圍手術(shù)期處理與疼痛學(xué)、以及神經(jīng)科學(xué)與神經(jīng)病學(xué)教授，而他的學(xué)術(shù)背景是生物工程。在他的管理下，斯坦福疼痛治療中心曾兩度被美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)評(píng)為優(yōu)秀研究所。麥基博士身材高大，為人親善，平易，常常有律師事務(wù)所的人找上他，請(qǐng)他為當(dāng)事人是否患有慢性痛上庭作最后陳述（所以完全可以享受缺勤補(bǔ)貼啦）。他的回應(yīng)令人大吃一驚。
“2008年，我被一家律所請(qǐng)到亞利桑那州為一樁工傷案作證。有位可憐的老兄上工時(shí)把熱氣騰騰的瀝青潑在了手臂上，他申訴為神經(jīng)性燒傷。原告方請(qǐng)來(lái)一位認(rèn)知科學(xué)家，為他的大腦做了掃描后得出結(jié)論，說他患有慢性疼痛。辯方律師請(qǐng)我發(fā)表意見，于是我說，‘一派胡言，大腦掃描不是用來(lái)干這個(gè)的?！?br>
“沒過多久，我再次發(fā)言，向大家解釋了疼痛、神經(jīng)影像與律法，以及為什么不能這樣做——因?yàn)樘弁创嬖诰薮蟮膫€(gè)體差異，腦掃描技術(shù)并不能足夠明確地感知與呈現(xiàn)。不過我總結(jié)時(shí)說，‘如果你非要這么做，那么就要使用現(xiàn)代的機(jī)器學(xué)習(xí)處理，就像那些用于衛(wèi)星偵察的設(shè)備，可以幫助辨別衛(wèi)星檢測(cè)到的是一輛坦克還是一輛民用卡車。’但是他們?cè)O(shè)計(jì)了實(shí)驗(yàn)，并且發(fā)現(xiàn)使用大腦成像技術(shù)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人是否存在灼痛感的概率為80%?！?br>
最終麥基博士發(fā)表了一篇關(guān)于這次實(shí)驗(yàn)的論文。那么它的發(fā)現(xiàn)對(duì)于法庭判決有什么影響嗎？“沒有。很多辯護(hù)律師也問過我，我總是說，‘既然2016年的法庭上沒有它的一席之地，那么2020年也不會(huì)有的?！藗兿胍龑?dǎo)我說出這就是鑒定疼痛的客觀的生物指標(biāo)。但是這項(xiàng)研究是在經(jīng)過嚴(yán)格控制的實(shí)驗(yàn)條件下進(jìn)行的。我們不能把所有人籠統(tǒng)地歸為一談。我告訴律師，‘這之間存在很大的差距?！矣X得法庭上或者大多數(shù)臨床表現(xiàn)中適用的疼痛測(cè)量計(jì)其實(shí)并沒有很大的臨床實(shí)用性?！?br>
麥基講述了他最近對(duì)疼痛含義的新思考?！艾F(xiàn)在我們都知道疼痛是來(lái)自身體各部位上行的信號(hào)與大腦下行的抑制系統(tǒng)形成的平衡。我們把這些上行的信號(hào)叫作‘傷害性感受’（nociception）——這個(gè)詞來(lái)自希臘語(yǔ)的‘nocere’一詞，意思是傷害或者受傷——也就是感覺神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于體表受到的潛在損傷性刺激的反應(yīng)，信號(hào)傳送到脊髓，以疼痛的感覺對(duì)大腦進(jìn)行刺激。下行系統(tǒng)是抑制性或者說是過濾性神經(jīng)元，它的存在是要過濾掉無(wú)關(guān)緊要的信息，把上行的疼痛信號(hào)‘調(diào)小’。疼痛最主要的作用是作為一種很強(qiáng)的激勵(lì)因素，告訴你要更加注意，留心。馬丁做疼痛實(shí)驗(yàn)的時(shí)候，我們還不知如何處理這兩個(gè)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，現(xiàn)在我們知道了?！?br>
麥基對(duì)他的CHOIR大數(shù)據(jù)非常自豪，這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了人們的耐痛水平以及治療的作用。目前，麥基與全國(guó)的理論醫(yī)療中心合作，他的數(shù)據(jù)庫(kù)已經(jīng)作為“社區(qū)資源平臺(tái)”向其他疼痛診所免費(fèi)開放，“這樣的效果就是一石激起千層浪”。不過他還是相當(dāng)謙謹(jǐn)?shù)乇硎?，科學(xué)絕不可能告訴我們哪里才是病人最大的痛苦。
用來(lái)表述“自殺性頭痛”——叢集性頭痛的繪畫作品
“背部疼痛的發(fā)病率最高，達(dá)到28%，不過我知道，手部、面部、生殖器和腳部的神經(jīng)纖維密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他部位。還有一些情況下，病人不堪疼痛最終自我了結(jié)：比如帶狀皰疹后神經(jīng)痛，就是帶狀皰疹發(fā)作后引發(fā)的神經(jīng)灼痛，那種感覺驚天地泣鬼神；還有就是叢集性頭痛——有的患者曾經(jīng)為了緩解疼痛，想要拿電鉆狠鉆自己的腦袋?！?br>
和艾琳·特雷西一樣，麥基也對(duì)經(jīng)顱磁刺激情有獨(dú)鐘（“想象你的頭皮被一臺(tái)9瓦的電池鉤住”）不過，當(dāng)他被問及最成功的病例時(shí)，他卻講了一個(gè)很簡(jiǎn)單的故事?！叭胄幸婚_始，我總是特別關(guān)注表皮部分，也就是疼痛的表象。我設(shè)法進(jìn)行干預(yù)，有的病人出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，但是大部分人并沒有。于是我開始注意聆聽病人們講述他們的恐懼、焦慮以及和恐懼焦慮如何鏖戰(zhàn)，這樣我漸漸變得很關(guān)注病人大腦的狀態(tài)。我發(fā)現(xiàn)如果你膝蓋的神經(jīng)運(yùn)行不暢，那么你的整條腿有可能都有灼痛感，不過如果你只在膝蓋實(shí)施局部麻醉，整條腿的疼痛都會(huì)消失?！?br>
“這位年輕的女士找到我時(shí)，手部有著嚴(yán)重的灼痛感。她的手總是浮腫著，別人要是碰一下就疼得難以忍受，她說感覺就像電工的噴燈?！丙溁⒁獾搅怂饲暗耐蠊芫C合征手術(shù)留下的一道傷疤。于是他猜想這就是病人手痛的根源，于是他在刀疤處注射了肉毒桿菌，一種肌肉松弛劑?！耙恢芎?，她又來(lái)了，緊緊地抱住我說，‘兩年了，我第一次能抱我的孩子了。她從出生到現(xiàn)在，那是我第一次抱她?！∧[全部消失了。這件事告訴我疼痛并不完全在于身體，也并不完全在于大腦。而是要兩方面綜合起來(lái)考慮?！倍嗝催`反常理的發(fā)現(xiàn)呀，我們使用鴉片治療疼痛幾個(gè)世紀(jì)以后，心理意識(shí)竟然可以和嗎啡一決高下了。
